- Распространенность узловых образований щитовидной железы варьируется в зависимости от метода, используемого для оценки ее морфологической структуры. «Эпидемия» узлового зоба и рака щитовидной железы объясняется повсеместным распространением аппаратов для УЗИ.
- После обнаружения узлового образования наиболее важной клинической проблемой является исключение злокачественности образования (5-15%).
- Сочетание клинических факторов (возраста, пола, облучения в анамнезе, семейного анамнеза) и УЗ-признаков определяют дальнейшую тактику ведения.
- Только обнаружение губчатых и кистозных узлов ЩЖ с достаточно высокой вероятностью исключают рак.
- Поэтому, для того, чтобы отличить злокачественные от доброкачественных узловых образований щитовидной железы, используется цитологическое исследование с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) для всех узлов, более 10 мм в диаметре или с подозрительными УЗ-признаками.
- По данным ТАБ достоверные цитологические результаты получают в 80% случаев, однако в 1-2% случаев возможны ложно-отрицательные результаты, неинформативные в 3-16% и неопределенные (фолликулярная неоплазия в 6-20%). При кор-биопсии снижается частота неинформативных биопсий, однако при неопределенной цитологии, ценность ее не доказана.
Введение новых диагностических инструментов позволит повысить информативность оценки риска злокачественности новообразований щитовидной железы.
- определение соматических мутация в образцах ТАБ (повышает чувствительность ТАБ с 67% до 75%)
- УЗ-эластография – «электронная пальпация». Метод, позволяющий оценить жесткость образований щитовидной железы. Позволяет косвенно провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных обрахований (высок риск ложноотрицательных результатов)
- контрасто-усиленное УЗИ – динамическое исследование, характеризующее закономерности кровотока, косвенно позволяющее судить о злокачественности образований щитовидной железы
Цель исследования
Ретроспективная оценка предоперационной роли УЗ-эластографии, контрастно-усиленного УЗИ вместе с данными УЗИ у группы пациентов с неопределенной цитологией и известной гистологией.
Материалы и методы:
- 78 пациентов (60 женщин, 18 мужчин)
- От 20 до 82 лет (средний возраст 54±14,7 лет)
- 43% — многоузловой зоб,
- 57% — единичные узлы неопределенная цитология (Thy 3 по классификации BTA)
- 8 пациентов был диагностирован тиреоидит Хашимото, у 1 ДТЗ
- 20% пациентов принимали Левотироксин (трое по поводу гипотиреоза, 13 – в качестве супрессивной терапии).
- 3 пациента принимали Метимазол (терапия тиреотоксикоза)
- У всех пациентов исследован уровень ТТГ (0.3-4.2 мМЕ / л), св. Т4 (12.0-22.0 пмоль / л), АТ к ТПО ( <100 мМЕ / л считалось отрицательным результатом), сывороточный кальцитонин (<10 нг / л), выполнялось УЗИ
- По данным УЗИ оценивались:
- эхогенность узла по сравнению с неизмененной тканью щитовидной железы
- наличие анэхогенного ободка
- наличие или отсутствие микрокальцинатов
- характер кровотока в узле.
- Индекс эластичности (показатель относительной жесткости ELX 2/1) оценивался между двумя «зонами интереса» — участком неизмененной ткани щитовидной железы и узлом по показателям гистограммы эластичности выделенных зон
- При проведении УЗИ с контрастным усилением рассчитывались пик контрастирования (P) и время от начала введения контрастного вещества до пика контрастирования (TTP) в виде отношения этих показателей для ткани неизмененной щитовидной железы и ткани узла
Результаты
- Во время проведения ТАБ у всех пациентов был нормальный уровень ТТГ (2,0 ± 0,2 мМЕ / л), св. Т4 (15,1 ± 0,3 пмоль / л).
- Сывороточный кальцитонин был повышен у двух пациентов (20 и 27 нг/л).
- Хирургическое лечение было проведено 63 из 78 пациентам (81%)
- В 19 % случаев операция не была выполнена
- результаты повторной ТАБ соответствовали Thy 2 у 6 пациентов
- 2 пациента были отправлены на дообследование
- 2 отказались от оперативного вмешательства
- 1 – не было проведено лечение из-за тяжелой сопутствующей патологии
- с 4 пациентами была утрачена связь)
- В 50 случаях после операции образование щитовидной железы было определено как доброкачественное
- 25 — гиперпластические узелки;
- 18 – фолликулярные аденомы;
- 6 – аденомы из клеток Гюртля,
- 1 – паратиреоидная аденома в толще щитовидной железы
- У 9 из этих 50 случаев (18%) в экстранодулярной ткани щитовидной железы была выявлена картина лимфоцитарного тиреоидита.
- У 6 (12%) была обнаружена микро-папиллярная карцинома перешейка (N = 1) или контралатеральной доли (N = 5).
- У 1 пациента — C-клеточная гиперплазия.
- Диагноз злокачественной опухоли был поставлен в 13 случаях (21%)
- 5 — папиллярные карциномы щитовидной железы;
- 5 — фолликулярные варианты папиллярного рака;
- 2 – фолликулярные карциномы;
- 1 – медуллярный рак щитовидной железы)
- В 19 % случаев операция не была выполнена
- По диаметру узлы с доброкачественной (22,8 ± 1,6 мм) и злокачественной (18,9 ± 2,9 мм) гистологией достоверно не отличались.
- Эластография была выполнена в 61 случаях до операции.
- Еще в 2 случаях показатель ELX 2/1 не был определен из-за кальцификации 44 мм злокачественного узла в одном случае и потери данных эластографии 23 мм доброкачественного узла.
- При оценке узлов с индексом ELX 2/1 >0,95 как злокачественных, чувствительность составила 83,6% и специфичность 80,3%.
- УЗИ с контрастным усилением было выполнено 53 пациентам.
- При оценке узлов с индексом P<0,99, как злокачественных чувствительность составляла 37,7%, специфичность 75,5%
- При оценке узлов с индексом ТТП>0,98, как злокачественных чувствительность составила 56,6%, специфичность 75,5%.
- 51 пациенту было выполнено ТАБ, эластография, УЗИ с контрастным усилением. У 9 из 12 (75%) злокачественных узлов все показатели были положительными для злокачественных новообразований, также все они были положительными в 5 случаях из 39 (13%) доброкачественных узлов
УЗИ
- оценка размера непальпируемых узлов, оценка состояния лимфатических узлов
- определение показаний для ТАБ
НИ один УЗ-признак не явяется абсолютным критерием злокачественности!
УЗ-эластография
- Эффективность эластографии в диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы по-разному оценивается в различных исследованиях (от достаточно низких показателей чувствительности и специфичности (6%) в исследовании Lippolis до 99% чувствительности и 98% специфичности в исследовании Cakir)
- Эластография – перспективный метод, который в сочетании с традиционным УЗИ позволит выбирать менее агрессивную стратегию лечения
Контрастно-усиленное УЗИ
- Позволяет сравнивать васкуляризацию неизмененной ткани щитовидной железы и узлового образования
- Выявлена значимая корреляция между гистологией и пиком контрастирования (отрицательная корреляция) и временем от начала введения контрастного вещества до пика контрастирования (положительная корреляция). Узлы с неопределенной цитологией можно считать злокачественными, когда пик контрастирования
- P ниже 0,99 (чувствительность 37,7%; специфичность 75,5%)
- TTP больше, чем 0,98 (чувствительность 56,6%; специфичность 75,5%)
ТАБ под контролем УЗИ – золотой стандарт диагностики узловых образований щитовидной железы, однако использование эластографии, контрастно-усиленного УЗИ (при показателе относительной жесткости ELX 2/1 <0,95, пика котрастирования Р > 0,99 и время от начала введения контраста до пика ТТР<0,98, что означает доброкачественность узлового образования) позволяет отложить операцию даже при неопределенной цитологической картине