Введение
- Тиреоидит Хашимото является одним из самых распространенных аутоиммунных эндокринных заболеваний.
- У пациентов с тиреоидитом Хашимото (ТХ) функциональная активность щитовидной железы может быть различной: начиная от транзиторного гипертиреоза и заканчивая гипотиреозом.
- Следовательно, особенности клинического течения ТХ могут быть различными.
Большинство системных проявлений у пациентов с ТХ возникает из-за снижения функции щитовидной железы и развития первичного гипотиреоза.
- Различные клинические проявления, связанные с гипофункцией органа (например, сердца, печени, кожи, почек) развиваются при длительном или тяжелом гипотиреозе.
- По этой причине пациенты до визита к эндокринологу могут быть направлены на консультацию к кардиологам, ревматологам, дерматологам.
- Экссудативный перикардит является частым проявлением гипотиреоза со стороны сердечно-сосудистой системы.
- Ревматические и костно-мышечные симптомы могут быть начальным проявлениями гипотиреоза.
- Однако, эти клинические проявления редко встречаются у детей и подростков.
Клинические случаи
Случай 1
- Девочка 10 лет поступила с жалобами на:
- боли в мышцах,
- недомогание,
- холод в руках и ногах,
- изменения цвета кожи пальцев в ответ на холод.
- При сборе анамнеза не выявлено никаких травм, повышенной физической активности, инфекций или применения лекарственных препаратов за последнее время.
- Рост 124 см (-2.7 стандартное отклонение (SD)), вес 27 кг (-1.2SD). Выявлена низкорослость.
- Костный возраст соответствовал 8 годам.
- Частота сердечных сокращений (84/мин), частота дыхания (30/мин) и артериальное давление (95/50 мм.рт. ст.) — норма.
- Обращала на себя внимание диффузная сухость кожных покровов.
- Руки и ноги были холодными, присутствовала пастозность (без возникновения ямки при надавливании) на ногах и периорбитальный отек.
- Неврологический осмотр выявлял слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей.
- Не выявлено припухлости суставов, объем движений всех суставов сохранен полностью.
Детским ревматологом были проведены исследования, в результате которых выявлено:
- повышение креатинкиназы (КК) (2039 Ед/л),
- нормальная электромиограмма.
Ревматолог предположил наличие системной склеродермии (СС) и назначил напроксен и блокаторы кальциевых каналов. Улучшений не было.
К детскому эндокринологу пациентка была направлена в связи с обнаруженным увеличением щитовидной железы.
При оценке функции щитовидной железы было получено:
- повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) >100 мкЕд/мл (0.35–5),
- снижение св. Т4 <0.25 нг/дл (0.8–2),
- антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) присутствовали в высоких титрах (201 МЕ/мл).
- УЗИ картина соответствовала тиреоидиту.
На основании этих данных установлен диагноз аутоиммунного тиреоидита (ТХ). После начала лечения L-тироксином, мышечная сила пациентки постепенно нормализовалась, другая клиническая симптоматика регрессировала в течение нескольких недель.
Случай 2
- 17-летняя пациентка была госпитализирована из-за возникшего кашля, боли в груди, одышки и вздутия живота.
- При физикальном обследовании: рост 140 см (-3.5 SD) и вес был 43 кг (-2 SD). Выявлена низкорослость.
- Пациентка бледная и заторможенная. По шкале Глазго 11 баллов.
- Обращала на себя внимание выраженная одышка и синюшность кожных покровов.
- Насыщение крови кислородом составляло 65%, частота дыхания 24/мин, и пульс 120/мин.
- Выявлена гипотония (80/60 мм.рт.ст.) и субфебрильная температура (37.4°С).
- Сухость слизистых оболочек, кожных покровов, редкие волосы и увеличение щитовидной железы.
- При аускультации: глухость сердечных тонов.
- На рентгенограмме органов грудной клетке — расширение границ сердца.
- На эхокардиографии — массивный выпот в перикарде.
Пациентке выполнена срочная пункция перикарда, удалено 1000 мл жидкости.
- Исследования крови, в том числе общий анализ крови, СОЭ и серологические маркеры вирусных возбудителей и аутоиммунных заболеваний — в пределах нормы.
- После пункции перикарда гипотония не прошла.
Функция щитовидной железы:
- увеличение ТТГ >100 мкЕд/мл (0.35–5),
- снижение св.Т3 до 0,9 пг/мл (2.3–5) и снижение св.Т4 <0.25 нг/дл (0.8–2),
- антитела к тиреоглобулину (87 МЕ/мл) и анти-ТПО (860 МЕ/мл) были положительными.
- УЗИ картина соответствовала тиреоидиту.
Начата заместительная терапия Левотироксином, которая привела к уменьшению выраженности гипотонии и других жалоб.
Случай 3
- 17-летняя пациентка с синдромом Дауна обратилась в детскую поликлинику в отделение кардиологии с отеком вокруг глаз и диспноэ во время сна.
- Рост 143 см, вес 50 кг.
- Костный возраст 16 лет.
- Частота сердечных сокращений (76 уд/мин), частоты дыхания (20 в мин), артериальное давление (100/65 мм.рт.ст.) и температуры тела (36.8°с).
- Эхокардиография выявила, экссудативный перикардит превышает 1 см.
- По результатам лабораторных исследований, ТТГ был повышен >100 мкЕд/мл (0.35–5), св.Т4 снижен <0.25 нг/дл (0.8–2).
- Антитела к щитовидной железе боли положительными.
- После начала терапии Левотироксином отек лица и экссудативный перикардит регрессировали в течение 15 дней.
Обсуждение
- У всех описанных пациентов диагностирован тяжелый гипотиреоз.
- Обращает на себя внимание большое разнообразие клинических проявлений (экссудативный перикардит, ревматические симптомы, симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата).
- Двое пациентов предъявляли кардиальные жалобы, один — жалобы, связанные с опорно-двигательным аппаратом.
- У всех пациентов исходно не подозревали наличие гипотиреоза.
Пациенты с гипотиреозом могут иметь жалобы, связанные с мышечной дисфункцией, такие как слабость, утомляемость, мышечная боль, ригидность или судороги.
- Эти симптомы считаются связанными с длительным гипотиреозом.
- Но такие пациенты могут быть ошибочно отнесены к страдающим заболеваниями соединительной ткани, как в случае 1.
- Однако, у них отсутствуют серологические доказательства наличия ревматического заболевания и ответ на проводимую терапию.
При тяжелом гипотиреозе может повышаться уровень КК (<5000 Ед/л) за счет вовлечения мышц. На заместительной терапии тироксином отмечается существенное снижение КК в течение нескольких недель в нашем случае 1.
Экссудативный перикардит — это редкое осложнение у детей с тяжелой формой гипотиреоза.
- В 3 случае были минимальные признаки экссудативного перикардита.
- Заболеваемость гипотиреозом у пациентов с синдромом Дауна высокая.
- Минимальные признаки экссудативного перикардита часто встречается в случаях сочетания синдрома Дауна с гипотиреозом. У этих больных для лечения экссудативного перикардита в большинстве случаев достаточно назначения адекватной дозы левотироксина.
При гипотиреозе накопление жидкости в перикардиальном пространстве происходит, как правило, очень медленно. Поэтому массивный экссудативный перикардит встречается редко.
- Во случае 2 пациентка поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и измененным сознанием. На эхокардиографии, была диагностирована массивный выпот в области перикарда.
- При поступлении функция щитовидной железы не оценивалась, поводом для ее исследования послужила длительная гипотония.
Наиболее распространенное и известное проявление гипотиреоза у детей это низкорослость.
- Правильно собранный анамнеза и тщательное физикальное обследование облегчает постановку диагноза.
- Замедление роста является важным признаком для диагностики гипотиреоза.
- При наличии сложных проявлений, особенно связанных с недостаточностью роста, в первую очередь должны проводиться функциональные тесты, направленные на оценку работы щитовидной железы.
Источник:
- Ersoy B, Seniha KY, Kızılay D, Yılmaz M, Coşkun Ş. Diagnostic difficulties by the unusual presentations in children and adolescents with Hashimoto thyroiditis. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(3):164-168. doi:10.6065/apem.2016.21.3.164.