Рефрактерная и резистентная гипертензия: антигипертензивная терапия против резистентности к лечению

Введение

Определение

Резистентная гипертензия

Резистентная гипертензия — это повышение артериального давления (АД), требующее терапии более чем 3 препаратами (один из них диуретик).

• В официальном отчете Американской Кардиологической Ассоциации, опубликованном в 1988 году, определение расширили, включив пациентов, у которых АД, в конечном счёте, контролировалось, но требовалось 4 или более препарата, чтобы сделать это, т.н. «контролируемая резистентная гипертензия».

Рефрактерная гипертензия

• Термин «рефрактерная гипертензия» использовался с упоминанием о подгруппе пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией в четырёх отдельных научных публикациях.
• В течение короткого отрезка времени между этими публикациями, определение рефрактерной гипертензии всё более раскрывалось.
• Термин использовался для определения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов, с неэфффективной максимальной антигипертинзивной терапией.
  • При первом использовании термина, рефрактерная гипертензия была определена, как неконтролируемая гипертензия при использовании 5 и более антигипертензивных препаратов из различных классов.
  • Большинство недавних использований в литературе термина «рефрактерная гипертензия» подчеркивало неэффективность оптимального контроля давления крови 5 или более антигипертензивными препаратами, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонистов минералкортикоидных рецепторов (МРА).

Эпидемиология

Резистентная гипертензия

• Сведения, полученные из поперечных исследований, сходятся в том, что резистентная гипертензия определяется исключительно по числу препаратов, необходимых  для 10-20 % пациентов с АГ для ее коррекции.
• Например, в анализе исследований большой этнически-разнороднойкогорты в Соединенных Штатах, Sim с соавт. оценивали лиц, зарегистрированных в системе здравоохранения Южной Калифорнии.
  • Более 470 тыс. человек были исследованы, из них по определению Американской Кардиологической Ассоциации 15,3 % имели резистентную гипертензию.
• Исследование de la Sierra с соавт. основывалось на изучении базы данных пациентов с гипертензией в испанском Реестре амбулаторного мониторинга АД.
  • Из 68045 пациентов, включенных в анализ, приблизительно 15% имели резистентную гипертензию (по определению Американской Кардиологической Ассоциации),
    • т.е. АД > 140/90 мм рт. ст. при использовании 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретики,
    • или АД <140/90 мм рт. ст. при использовании 4 и более антигипертензивных препаратов.

Длительные исследования показывают, что распространенность резистентной гипертензии резко увеличилась в несколько последних десятилетий.

• Используя сведения непрерывных Исследований Национального Здоровья и Питания Населения, Roberie и Elliot предположили, что распространенность явной резистентной гипертензии в Соединенных Штатах повысилась с 8,8% в 1988-1994 гг. до 14,5% в 1999-2004 гг., и до 20,7% в 2005-2008 гг.
• Быстрое увеличение предполагаемого уровня распространённости заставляет задуматься о том, что резистентная гипертензия может представлять собой один из быстро растущих видов гипертензии.
• Причина увеличения уровня резистентной гипертензии не совсем понятна, но нет сомнений в связи общих факторов риска развития АГ, таких как
  • пожилой возраст,
  • ожирение,
  • хроническая болезнь почек (ХБП).

Рефрактерная гипертензия

• Среди четырёх ныне опубликованных исследований по рефрактерной гипертензии предположительный уровень распространенности этого состояния варьировал приблизительно от 5 до 30 %.
• В начальных изучения рефрактерной гипертензии ретроспективный анализ более чем 300 пациентов, проведенный Алабамским Университетом в Бирмингеме в клинике по изучению резистентной гипертензии показал, что приблизительно 10 % пациентов с достаточной терапией никогда не могли достичь контроля над давлением крови, несмотря на использование 5 или более антигипертензивных препаратов.
• Позднее, когда та же самая группа исследователей опубликовала проспективный анализ более чем 700 пациентов с резистентной гипертензией, в результате которого выяснилось, что только у 29 или приблизительно у 4 % была установлена рефрактерная гипертензия.
• Существуют важные различия между определениями рефрактерной гипертензии, которые давали разные исследования.
  • Ранее, в ретроспективном анализе определение рефрактерной гипертензии было основано только на потребности в 5 и более антигипертензивных препаратов, без разделения используемых препаратов на классы. Позже, в проспективном анализе определение рефрактерной гипертензии стало более строгим и заключалось в нерегулярном приеме лекарств, объединяющих 5 и более препаратов, включающих хлорталидон и спиронолактон.
  • В исследовании Modolo с соавт. рефрактерная гипертензия определялась только количеством препаратов, т.е. 5 и более. В поперечном анализе 116 человек с резистентной гипертензией, 31 % имел такое повышенное давление, которое не контролировалось 5 и более препаратами. Все рефрактерные пациенты получали диуретики и большинство получало спиронолактон (76%).
  • Еще одно исследование рефрактерной гипертензии, представляло собой поперечную оценку участников исследования «Причины географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), крупного (n=30239) когортного исследования. В этом анализе, рефрактерная гипертензия была определена как неконтролируемая гипертензия, несмотря на приём 5 или более различных классов препаратов. Использование диуретиков, включая конкретно хлорталидон и спиронолактон, было не обязательной частью определения. Частота рефрактерной гипертензии составляла 3,6 % от пациентов с резистентной гипертензией (не контролируется 3 или более препаратами или контролируется 4 и более препаратами) и 0,5% от всех пациентов с гипертензией. Все участники «Причин географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), отнесенные к группе рефрактерной гипертензии, получали диуретики (любой из двух – гидрохлортиазид (ГХТЗ) или фуросемид), никто не получал хлорталидон и спиронолактон.

В настоящее время опубликованы исследования по рефрактерной гипертензии, определяющие её  различную распространенность от низкой 5% до высокой 30% среди пациентов с истинной резистентной гипертензией.

Широкое расхождение, несомненно, связано ссущественными различиями в анализируемых когортах и определением рефрактерной гипертензии. По определению, прежде чем диагностировать рефрактерную гипертензию, необходимо использовать хлорталидон и спиронолактон.

Видимость против истины

Резистентная гипертензия

• Оценка уровня распространенности резистентной гипертензии основывается на вышесказанном и базируется исключительно на уровне клинического измерения АД и количестве прописанных антигипертензивных медикаментов.
• Не берутся в расчет общие причины так называемой псевдотерапевтической резистентности, включающей
  • эффект «белого халата»,
  • низкую приверженность к терапии,
  • неполное соблюдение терапевтического режима.
• Следовательно, оценка уровня частоты резистентной гипертензии основывается исключительно на количестве прописанных медикаментов и описывает обобщенную частоту «видимой» резистентной гипертензии без коррекции причин псевдорезистентности.
  • Коррекция этих факторов приведёт к уменьшению оцениваемого уровня гипертензии и к лучшей приблизительной оценке частоты «правдивой» резистентной гипертензии.
• Ряд последних исследований пытается определить количественную роль различных причин псевдорезистентности, создающую ложноположительный уровень диагностируемой резистентной гипертензии в сравнении с истинной. Исследования, как правило, рассматривают возможные факторы риска отдельно, а не вместе.
  • Например, в исследовании de la Serra с соавт. обсуждалось, что в анализе испанского Реестра амбулаторного мониторинга АД учитывались отдельные факторы риска.
    • Примечательно, что  почти 38% пациентов с диагностированной резистентной гипертензией имели гипертензию «белого халата» (т.е. АД повышалось в клинике, но контролировалось вне клиники).
    • Значение истинной частоты резистентной гипертензии составляло всего лишь 62, 5% от резистентной гипертензии, диагностированной исключительно на уровне клинического измерения АД.
  • Исследования, оценивающие медицинскую приверженность, предполагают, что невысокая приверженность выписанным антигипертензивным препаратам – распространенная причина диагностируемой резистентной гипертензии, в сравнении с истинной.
    • Например, Jung с соавт. недавно сообщили, что из 76 пациентов, направленных в специальную клинику резистентной гипертензии, 53 % не регулярно принимали своих антигипертензивные препараты (данные были получены на основании анализов мочи и крови с определением соответствующих метаболитов препаратов). Как выяснилось, из этих пациентов, с низкой приверженностью к лечению, 30% не принимали ни одного препарата.
  • Неполное соблюдение терапии – также распространенная причина диагностируемой, но не истинной резистентной гипертензии.
    • В оценке более 200 клинических общественных организаций на юго-востоке Соединенных Штатов, Egan с соавт. выявили 44684 пациента, у которых АД оставалось неконтролируемым, несмотря на то, что им было прописано 3 и более антигипертензивных препарата.
    • Из них только 15% придерживалось оптимального прописанного режима использования диуретиков и других выписанных препаратов, используемых, по крайней мере, на 50% от максимально рекомендуемой дозы для лечения гипертензии.
• В отличие от исследований, которые пытаются определить количество причин псевдотерапевтической резистентности по-отдельности, Grigoryan с соавт. изучили все три фактора вместе, определяя количество частоты резистентной гипертензии «белого халата», низкой приверженности препаратам и недостаточной терапии в когорте пациентов с диагностированной резистентной гипертензией.
  • Авторы сделали ретроспективную оценку пациентов, которые были выбраны полностью рандомно, в многопрофильном исследовании, направленном на оценку клинической неэффективности терапии либо контроля кровяного давления.
  • 69 пациентов с резистентной гипертензией, диагностированной при  измерении уровня офисного АД, были направлены на 24-часовое амбулаторное мониторирование артериального давления, а приверженность к выписанным антигипертензивным препаратам отслеживалась с помощью электронной таблетницей. Из этих субъектов:
    • 22% имели контролируемый уровень амбулаторного кровяного давления и поэтому у них была  резистентная гипертензия «белого халата»,
    • 29% не принимало ни одного из прописанных препаратов,
    • оставшиеся 49% пациентов подтвердили истинный уровень резистентной гипертензии, основанный на увеличении уровня АД при достаточной приверженности к своим препаратам.
  • Был сделан вывод о том, что большинство пациентов с кажущейся истинной резистентной гипертензией не следовали эффективному антигипертензивному режиму.
    • 91% пациентов получал диуретики (либо ГХТЗ, либо фуросемид), никто не получал хлорталидон и антагонистов минералкортикоидных рецепторов.
    • Кроме того, использование максимальных доз блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензиновых рецепторов, которые имеют довольно маленький диапазон доз, имело место только в 15% и 40% соответственно.

В целом, данные Grigoryan и других недавних исследований показывают, что частота истинной резистентной гипертензии, вероятно, меньше чем 50% от частоты диагностируемой резистентной гипертензии.

Рефрактерная гипертензия

• Определение диагностируемой, в сравнении с истинной рефрактерной гипертензией, пока ещё систематически не проработано.
• Строгие определения приверженности терапии базируются на измерении уровней лекарственных препаратов в сыворотке крови и моче.
• Возможно, распространенность не приверженцев терапии среди пациентов с рефрактерной гипертензией будет выше, чем  при резистентной гипертензии.
• Два из опубликованных исследования по рефрактерной гипертензии сообщают об эффекте «белого халата», установленном при 24-часовом амбулаторном мониторировании АД.
  • Modolo с соавт. говорят, что пациенты с рефрактерной гипертензией имели, возможно, более заметный «белый эффект» (≥20/10 мм рт. ст. при сравнении уровней амбулаторного и офисного кровяных давлений), чем пациенты с контролируемой или неконтролируемой резистентной гипертензией, но не имеется точно определенного числа или процентного соотношения пациентов с рефрактерной гипертензией.
  • Dudenbostel с соавт. в своём исследовании сообщают, что за 24-часа амбулаторного мониторирования уровни АД были значительно выше у пациентов с рефрактерной гипертензией, в сравнении с контролируемой резистентной, но без сообщения о степени эффекта «белого халата» или его распространенности.

Таким образом, пока множество исследований показывают, что причины псевдорезистентности общие у пациентов с резистентной и рефрактерной гипертензией, однако степень, с которой эти самые факторы обнаруживаются у пациентов с рефрактерной гипертензией, всё ещё не определена.

Характеристики пациента и сопутствующие заболевания

Резистентная гипертензия

Крупный анализ, подходящий для оценки, — это исследование Sim с соавт. более чем 470 тыс. пациентов с гипертензией, зарегистрированных в системе здравоохранения Южной Калифорнии между 1 января 2006 года и 31 декабря 2007 года.

• В целом, 60327 пациентов с гипертензией подходило под критерии резистентной гипертензии.
  • Это составляет 12,8% всех пациентов с гипертензией и 15,3% из получающих препараты.
• В сравнении с пациентами с нерезистентной гипертензией, которая поддается контролю 1 или 2 препаратами, пациенты с резистентной гипертензией:
  • более старшего возраста,
  • выявлено больше пациентов с ожирением,
  • больше афроамериканцев.
• В дополнение, люди с резистентной гипертензией имеют большую частоту коморбидных состояний:
  • сахарный диабет,
  • ишемическую болезнь сердца,
  • цереброваскулярные болезни,
  • хроническую болезнь почек.
• Эти находки соответствуют данным множества других исследований, демонстрирующих, что афроамериканская раса, пожилой возраст, лишний вес или ожирение – это общие факторы риска для резистентной гипертензии.
• Эти же исследования также показывают, что у пациентов с резистентной гипертензией более вероятно диагностировать диабет, хроническую болезнь почек, левожелудочковую недостаточность и инсульт, в сравнении с пациентами с более легко контролируемой гипертензией.

Рефрактерная гипертензия

• В поперечном анализе  когорты исследования «Причины географических и этнических отличий в течение инсульта» (REGARDS), обсуждаемом выше, сильнейшим предиктором рефрактерной гипертензии была афроамериканская раса с коэффициентом распространенности 4,88 (95% доверительный интервал – 2.79-8.72).
  • Принадлежность к африканской расе была также сильным независимым фактором риска развития рефрактерной гипертензии в исследовании Modolo с соавт.
  • В исследованиях Университета Алабамы рефрактерная гипертензия была более широко распространена у афроамериканцев, чем у белых.
• В анализе REGARDS выяснилось, что избыточный вес и ожирение также значительно повышают риск развития рефрактерной гипертензии, в сравнении со всеми больными гипертензией.
• В дальнейшем анализе REGARDS  было установлено, что пациенты с рефрактерной гипертензией более вероятно имеют в анамнезе сахарный диабет, коронарную болезнь сердца и инсульт, в сравнении со всеми больными гипертензией.
• Modolo с соавт. сообщают о более высокой частоте левожелудочковой гипертрофии, определяемой с помощью ЭКГ, в сравнении с пациентами с резистентной гипертензией.
• Acelajado с соавт. в своем ретроспективном исследовании и Dudenbostel с соавт. в своем проспективном анализе обнаружили, что пациенты с рефрактерной гипертензинй были больше раз госпитализированы с застойной сердечной недостаточностью, чем пациенты с контролируемой резистентной гипертензией.

В целом, эти исследования показывают, что как и при резистентной гипертензии, сильными независимыми факторами риска для развития рефрактерной гипертензии  являются ожирение и африканское происхождение. Также подобно резистентной гипертензии, коморбидность, ассоциированная обычно с рефрактерной гипертензией, включает диабет, хроническую болезнь почек, болезни сердца, инсульты.

Прогноз

Резистентная гипертензия

Увеличивающееся количество продольных и проспективных исследований явно демонстрируют, что пациенты с резистентной гипертензией имеют повышенный риск кардиоваскулярных и почечных осложнений и общей смертности, в сравнении с пациентами с более легко контролируемой гипертензией.

• Например, исследователи, оценивали риск возникновения инсульта и коронарной болезни сердца, а также общую  смертность среди 2043 участников REGARDS с резистентной гипертензией относительно 12279 участников REGARDS с контролируемой гипертензией, лечимой <4 классами антигипертензивных препаратов либо с неконтролируемой гипертензией, лечимой 1 или 2 классами антигипертензивных препаратов.
• Резистентная гипертензия была разделена на 2 подгруппы, включающие участников с контролируемой гипертензией с помощью ≥4 классов антигипертензивных препаратов (т.е. контролируемая резистентная гипертензия) и неконтролируемой гипертензией с помощью ≥3 классов антигипертензивных препаратов (т.е. неконтролируемая резистентная гипертензия).
• В течение среднего периода наблюдений, равного 5,9 лет и после многовариабельных корректировок, выяснилось, что риск возникновения инсульта увеличивается на 25% (коэффициент риска 1,25; 95% доверительный интервал 0,94-1,65) в сравнении с участниками без резистентной гипертензии.
• В течение среднего периода наблюдений 4,4 года выяснилось, что риск развития коронарной болезни сердца увеличивается на 69% (1,69; 1,27-2,24) и общая смертность на 29% (1,29; 1.14-1,46) в течение среднего периода наблюдений, равного 6 годам.
• В сравнении с контролируемой резистентной гипертензией, неконтролируемая резистентная гипертензия была ассоциирована с увеличенным риском развития коронарной болезни сердца (2.33; 1,21-4,48), но не инсульта или смерти.
• Имея контролируемую резистентную гипертензию, не повышается риск инсульта, коронарной болезни сердца или смерти относительно участников без резистентной гипертензии.

При анализе гипотензивного и гиполипидемического лечения для попытки предупредить инфаркт миокарда исследователи определили, что риск инсульта, коронарной болезни сердца, болезни периферических артерий, терминальной стадии болезни почек и общей смертности у участников с контролируемой резистентной гипертензией (n=1870) относительно участников без резистентной гипертензии (n=12814) определялся контролем АД с помощью ≤3 антигипертензивных препаратов. Средний срок наблюдения составил 4,9 лет.

• Частота всех исходов так же, как и общая смертность, возрастает у пациентов с резистентной гипертензией.
• Значительно увеличивается риск развития терминальной стадии болезни почек (95%), застойной сердечной недостаточности (88%) и инсульта (57%).
• Риск развития хронической болезни сердца и болезней периферических артерий возрастает на 44% и 23% соответственно.
• Общая смертность увеличивается на 30% в сравнении с участниками исследования без резистентной гипертензии.
• Интересно, что примерные скорости развития хронической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, болезней периферических артерий и конечной стадии болезни почек были в каждом случае выше среди пациентов с контролируемой резистентной гипертензией относительно участников без резистентной гипертензии, оставляя остаточный риск развития кардиоваскулярных и почечных болезней даже после установления контроля над давлением крови, при использовании 4 и более препаратов.
• Эти два исследования так же, как и проспективные исследования, ясно показывают, что гипертензия, которая требует назначения 4 и более препаратов, в основном, увеличивает риск кардиоваскулярных и почечных осложнений и так же риск смерти, в сравнении с гипертензией, которая контролируется использованием 3 или менее препаратов.

Рефрактерная гипертензия

Последствия, включая общую смертность, пока что ещё не оценены для пациентов с рефрактерной гипертензией.

• Учитывая историю длительной, неконтролируемой и часто тяжёлой гипертензии, можно предположить, что увеличивается риск внезапных кардиоваскулярных осложнений, таких как инсульт и застойная сердечная недостаточность.
• Кажется интуитивно понятным, что у пациентов с рефрактерной гипертензией, больший риск кардиоваскулярных осложнений и смерти относительно пациентов с контролируемой гипертензией, однако доказательство такого высокого риска с настоящее время отсутствует.

Механизмы резистентной гипертензии в сравнении с рефрактерной

• Большинство литературных данных сходятся на том, что постоянное внутрисосудистое удерживание жидкости – это общая причина, лежащая в основе резистентной гипертензии.
  • Например, Taler с соавт. продемонстрировали, что пациенты с истинной резистентной гипертензией характеризуются увеличением растяжения стенки сосудов, оцениваемого по жидкости в грудной клетке.
  • В свою очередь, многочисленные исследования указывают, что в стойком удержании жидкости играет роль повышение уровня альдостерона.
  • Дополнительные факторы также способствуют несоответствующему скоплению жидкости. Это известные факторы риска развития резистентной гипертензии: повышенная чувствительность к соли, афроамериканская раса, пожилой возраст, хроническая болезнь почек и диабет.
    • Высокая концентрация соли, характерная для большинства стран во всем мире, доказано содействует непосредственному удержанию жидкости и развитию резистентной гипертензии, хотя избыточное удержание жидкости не всегда ассоциируется с большим потреблением соли в моделях на животных с гипертензией и обобщенных когортах с гипертензией.
• Преимущественная роль того, что несоответствующее удержание жидкости – причина резистентной гипертензии, в дальнейшем подтверждается важностью эффективного использования диуретиков в преодолении  резистентности к лечению, особенно при использовании антогонистов минералкортикоидных рецепторов.
• Важность эффективной диуретической терапии в лечении резистентной гипертензии подчеркивается тем фактом, что диагноз резистентной гипертензии обычно требует использования  многокомпонентного режима, включающего диуретики, и, как было недавно предложено, следует обновить определение, добавив в него неэффективность клмбинации длительно действующих тиазидных диуретиков, таких  как хлорталидон, и антагониста минералкортикоидных рецепторов, как спиронолактон.

• Этиология рефрактерной гипертензии может быть совсем иной, не зависеть от объёма внутрисосудистой жидкости.
• Ретроспективный анализ Acelajado с соавт. показал, что стойкое внутрисосудистое удержание жидкости вряд ли объясняет неэффективность антигипертензивной терапии, которая имела место у всех пациентов с рефрактерной гипертензией, которых лечили в том числе комбинацией хлорталидона и спиронолактона вместе со многими другими классами препаратов.
• Кроме того, несмотря на значительно высокие базальные уровни АД, антигипертензивный ответ в отношении спиронолактона был намного меньше у пациентов с рефрактерной гипертензией относительно лиц, у которых АД могло контролироваться (<140/90 мм рт. ст.).
  • Такой незначительный эффект был замечен ещё при использовании высоких доз спиронолактона при  сравнении с контрольной группой.
  • Неэффективность такой интенсивной диуретической терапии, включающей высокие дозы спиронолактона, предполагает что механизм неэффективной терапии не связан с несоответствующим удержанием жидкости.
  • Если это правда, то такая особенность имеет важное клиническое значение, дополнительное усиление диуретической терапии вряд ли обеспечит хоть какое-то улучшение контроля АД, пока будет возрастать риск развития связанных с диуретиками неблагоприятных событий.
• Acelajado с соавт. предоставили предварительные данные, подтверждающие, что неэффективность антигипертензивной терапии может быть связана с нейрогенетической этиологией гипертензии, т.е. с повышенным симпатическим тонусом, который зависит от сопротивления, возникающего на перегрузку объемом.
  • Эти данные основаны на наблюдении за предварительно измеренным, высоким в покое уровнем частоты сердечных сокращений у лиц с рефрактерной гипертензией по сравнению с лицами с контролируемой резистентной гипертензией.
  • Большая частота сердечных сокращений остается даже после увеличения дозы бета-блокаторов в качестве средств первой линии.
  • Ретроспективный анализ Modolo с соавт. также предоставил находки, согласующиеся с повышенным симпатическим тонусом, как лежащим в основе неэффективности антигипертензивной терапии.
  • Хотя 24-часовые амбулаторные уровни частоты сердечных сокращений не имели особенностей, у пациентов с рефрактерной гипертензией, очевидно, наблюдался значительно больший эффект «белого халата» — феномена, который интерпретируется авторами, как потенциально отражающий повышенную активность симпатической нервной системы.
• Исследование Dudenbostel с соавт. представляет собой первую проспективную характеристику рефрактерной гипертензии как уникального фенотипа.
  • В этом исследовании снова наблюдали за высокой офисной частотой сердечных сокращений у пациентов с рефрактерной гипертензией, как в сообщении Acelajado. Высокие уровни частоты сердечных сокращений были подтверждены амбулаторным мониторированием с большим различием ночью (72,7±9 уд./мин. при рефрактерной гипертензии против 65,6±9уд./мин. при контролируемой резистентной гипертензии).
  • Данные о повышенном симпатическом тонусе были дополнительно подтверждены при 24-сборе мочи и измерении уровня значительно повышенной экскреции норадреналина у пациентов с рефрактерной гипертензией. Также сообщалось, что у таких пациентов высокая скорость пульсовой волны.
• Проспективная оценка также подтверждает важность отрицательных открытий, с точки зрения этиологических механизмов рефрактерной гипертензии. Пациенты с рефрактерной гипертензией не старше, не больше страдают ожирением, не имеют более высокий уровень альдостерона и не едят больше соли, чем пациенты с контролируемой резистентной гипертензией.
• Вдобавок, жидкость в грудной клетке, измеренная при грудной пункции, не отличалась у двух групп, подтверждая, что нет различий во внутрисосудистом удержании жидкости. В общем, эти отрицательные находки агрументируют против того факта, что чрезмерное удержание жидкости — причина неэффективности антигипертензивной терапии, в сравнении с пациентами с резистентностью, но поддающейся контролю.

Заключение

• Рефрактерную гипертензию предложено рассматривать, как новый фенотип гипертензии при неэффективности антигипертензивной терапии.
• Рефрактерная гипертензия — это невозможность контролировать АД при использованием 5 или более классов антигипертензивных препаратов, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
• Проведенные исследования подтверждают, что факторами риска для данного фенотипа являются
  • ожирение,
  • хроническая болезнь почек,
  • африканское происхождение,
  • возможно, женский пол.
• Пациенты с рефрактерной гипертензией, как подгруппа пациентов с резистентной гипертензией, относительно пациентов, чьё АД поддается контролю, более подвержены прогрессирующему поражению органов-мишеней и развитию таких осложнений, как
  • хроническая болезнь почек,
  • левожелудочковая гипертрофия,
  • застойная сердечная недостаточность,
  • ОНМК.
• Учитывая неконтролируемое и тяжелое течение, рефрактерная гипертензия, скорее всего, имеет плохой прогноз, но исследования конкретных исходов болезни для данного фенотипа в настоящее время отсутствуют.
• Предварительные данные подтверждают, что рефрактерная и резистентная гипертензии могут иметь важные различия в своей этиологии.
  • Резистентная гипертензия, в значительной степени, определяется постоянным внутрисосудистым удержанием жидкости, что делает обязательным использованием интенсивной диуретической терапии для достижения эффекта.
  • В противоположность этому, рефрактерная гипертензия определяется неэффективностью как интенсивной диуретической терапии, так и других классов препаратов, подтверждая другой механизм гипертензии, не схожий с чрезмерным удержанием жидкости.
    • Высокие значения офисной и амбулаторной частоты сердечных сокращений и значительный уровень экскреции норадреналина предоставляют предварительные данные о высоком тонусе симпатической нервной системы, как потенциальной причине неэффективности антигипертензивной терапии.
• Необходимы дополнительные исследования для определения эффективных терапевтических стратегий такой исключительной, сопряженной с высоким риском подгруппы пациентов.

Источник:

1. Calhoun DA. Refractory and Resistant Hypertension: Antihypertensive Treatment Failure versus Treatment Resistance. Korean Circulation Journal. 2016;46(5):593-600. doi:10.4070/kcj.2016.46.5.593.