Рекомендации по лечению синдрома диабетической стопы

Recommendations for the treatment of diabetic foot syndrome

By Надежда Максимова|Апрель 4, 2016|Для врачей, Лечение, Новости, Новости науки, Полнотекстовые статьи, Сахарный диабет|0 comments

Информация об авторе: Клиника эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 119435, Россия, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1. maximova.nadezhda@gmail.com

Author: N.V. Maximova

Authors affiliation: Sechenov First MSMU, Endocrinology department. 1-1, Pogodinskaya str., 119435, Moscow, Russia. maximova.nadezhda@gmail.com

Abstract:

Timely and adequate conservative therapy of diabetic foot syndrome, severe complication of diabetes mellitus, allows to prevent extensive tissue damage, to heal wounds, reduce the risk of leg amputation and relapse after healing. Compliance with the recommendations of the high level of evidence allows to avoid mistakes in the diagnosis, treatment and prevention of diabetic foot syndrome, to ensure continuity in the various stages of medical care.

Аннотация:

Своевременная и адекватная консервативная терапия синдрома диабетической стопы, тяжелого осложнения сахарного диабета, позволяет предотвратить обширное повреждение тканей, заживить рану, снизить риск ампутации нижней конечности и рецидив после заживления. Соблюдение рекомендаций высокого уровня доказательности позволит врачам любых специальностей избежать ошибок в диагностике, лечении и в профилактике синдрома диабетической стопы, а также обеспечит преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи.

Рекомендации по лечению синдрома диабетической стопы

Самым частым проявлением синдрома диабетической стопы (СДС) являются язвенные дефекты, представляющие собой хронические раны, наличие которых определяет течение сахарного диабета (СД), качество жизни и ее продолжительность. Вероятность их возникновения у пациентов с СД достигает 25% и представляет непосредственную угрозу выполнения ампутации нижней конечности, которая кардинально меняет и укорачивает жизнь больного.

Лечение СДС в большинстве случаев длительное, трудоемкое и высокозатратное. По данным проспективного многоцентрового исследования  Eurodiale с участием 1000 человек c СДС, наблюдающихся в специализированных клиниках стран Европы, медиана сроков заживления язв в области передней части стопы составила 147 дней, в средней – 188 дней и в зоне пятки – 237 дней1,2. При возникновении язв на стопах у пациентов с СД отмечается существенный рост финансовых затрат, которые в первый год лечения примерно в 5,4 раза выше, чем расходы пациента без СДС, а во второй год в 2,8 раза. Исследование по оценке средней стоимости лечения СДС, проведенное США еще в 1999 году, показало, что амбулаторное лечение одной язвы в течение двухлетнегопериода составляет  28 000$. Средние расходы на стационарное лечение СДС без ампутаций в 1997 году составляли 16580$, с ампутациями в пределах стопы 25 241 $ и 31 436 $ в случае проведения высокой ампутации нижней конечности. В 2012 году в США наглядно показано финансовое бремя данного осложнения СД, поскольку ежегодные прямые затраты на лечение СДС сопоставимы с годовыми расходами на пять самых дорогих видов рака, таких как рак молочной железы, прямой кишки, легких, простаты и лейкемии, и составляют 17 млрд. $. При этом суммы указываются без косвенных затрат для пациентов, таких как влияние на физическое, психологическое и социальное благополучие. Известно, что наличие длительно незаживающей язвы негативно сказывается на эмоциональном состоянии пациентов, вызывая чувство страха, гнев, снижение самооценки ив итоге социальную изоляцию3-7.

К сожалению, перечисленные факторы, недостаточная компетентность врачей, а также проблемы в организации медицинской помощи, нередко определяют нескрываемое пессимистичное отношение врачей к прогнозу заболевания, формируют мифологическое представление о СДС и в итоге приводят к неправильной тактике ведения пациентов. В тоже время, известны случаи, когда в общей практике лечения пациентов серьезность СДС недооценивалась как врачом, так и пациентом.

Основные принципы консервативной тактики лечения пациентов с СДС

Первым шагом на пути к успеху является четкое понимание, что лечение, целью которого является достижение полного заживления язвы и сохранение нижней конечности, сопряжено с существенными трудностями, но сохранение опорной функции нижней конечности в большинстве случаев возможно! Своевременно начатая адекватная терапия СДС, позволяет избежать хирургического вмешательства у 98% больных с нейропатической инфицированной формой СДС, у 60% пациентов с нейроишемичечской формой удается избежать ампутаций на уровне голени и бедра, а у 25% пациентов с критической ишемией предотвратить высокие ампутации на уровне бедра.

Во-вторых, лечение должно осуществляться врачами, которые являются специалистами кабинетов «Диабетическая стопа», они в курсе передовых методов терапии, а индивидуальное обучение пациентов с введением в проблемы лечения СДС и способы их решения, оптимально мотивирует больного и настраивает на сотрудничество с врачом.

Основа лечения пациентов с СДС — это научно доказанный, многофакторный подход, включающий в себя лечебные меры, направленные на ускорение заживления язвы и сохранение нижней конечности:

  • нормализация углеводного обмена,
  • разгрузка пораженной конечности,
  • правильный регулярный уход за раной,
  • профилактика и борьба с инфекцией,
  • восстановление кровоснабжения конечности.

Секретом успешного лечения является организация комплексной терапии, когда одновременно выполняются все вышеперечисленные лечебные меры и таким образом достигаются необходимые условия для заживления язвы, несоблюдение этого правила приводит к изменению состояния раны, замедлению или прекращению эпителизации2. Осуществить такое лечение пациентов с СДС возможно в рамках работы многопрофильной команды специалистов, в которую входят эндокринолог, врач кабинета «Диабетическая стопа», специально обученная медсестра, хирург, ангиохирург, травматолог-ортопед, врач УЗ диагностики, микробиолог и рентгенолог.

  1. Выявление основной причины длительного заживления (> 12 недель) язвы стопы

Качественная и своевременная диагностики формы СДС позволяет определить основную причину возникновения и длительного заживления язв. Например, при выявлении у пациента нейроишемической и ишемической форм СДС решающее значение для излечения пациента имеет не консервативная терапия, а проведение реконструктивной сосудистой операции! При наличии у пациента нейропатической формы СДС краеугольным камнем лечения является активная разгрузка конечности. Конечно, иммобилизация важна при любой форме СДС, но в условиях тотальной потери болевой чувствительности вероятность регулярной травматизации язвы и появление новых ран наиболее высоки (табл.1).

Рутинным методом оценки состояния костных структур нижних конечностей до сегодняшнего дня остается рентгенография, которая позволяет выявить остеомиелит. К сожалению, рентгенография не всегда информативна, особенно при одновременном возникновении язвы и перелома стопы. В связи с этим используется МРТ, которая имеет уникальную способность визуализировать мягкую ткань, таким образом, позволяет диагностировать перелом уже на этапе образования отека костного мозга, внутрикостные кисты и микропереломы, а также проводить дифференциальную диагностику между остеомиелитом и диабетической остеартропатией. МСКТ в отличие от МРТ не показывает состояние костного мозга, но белее четко, чем рентгенография, выявляет переломы на этапе реакции надкостницы, а трехмерная реконструкция КТ-изображений позволяет наблюдать за процессом заживления и точно определить степень смещения костей друг относительно друга.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм СДС в ходе осмотра нижних конечностей

Бактериологическое исследование биоптата тканей язвы или визуализирующейся кости с анализом чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии (АБТ) имеет первостепенное значение при решении вопроса о необходимости и виде АБТ. При оценке микробной контаминации критическим уровнем, требующим начала АБТ, принято считать значение ≥105микробных тел на 1 грамм ткани.

Качественная диагностика формы СДС, проведенная в максимально короткие сроки, обеспечивает преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи, снижает риск гнойно-некротических осложнений в ходе ведения пациента и снижает риск ампутаций, в том числе необоснованных.

  1. Нормализация уровня гликемии и артериального давления

Отрицательное воздействие гипергликемии на заживление язв разноплановое и основано на воздействии конечных продуктов гликирования. В результате индуцируется повышенная продукция провоспалительных цитокинов и снижается секреция эндотелиального оксида азота, что способствует вазоконстрикции. Высокие концентрации глюкозы в крови приводят к нарушению синтеза коллагена фибробластами, к изменениям в клеточной морфологии, снижению пролиферации и неправильной дифференциации и замедленной миграции кератиноцитов. На фоне длительной декомпенсации СД отмечаются изменения в иммунной системе: снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, нарушение основных функций у нейтрофилов и макрофагов.

В связи с этим нормализация уровня гликемии является ключевым фактором  успешного лечения СДС и должна проводиться в комплексе лечебных мероприятий. В случае нормогликемии и небольшого по глубине и площади язвенного дефекта (I-II ст. по Wagner), перевод на инсулинотерапию не требуется.

Для пациентов с СД, также необходимо добиваться достижения целевых показателей липидного спектра крови, а также артериального давления (≤130/80 мм рт ст), так как эти параметры имеют большое значение у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, а также страдающих артериальной недостаточностью на нижних конечностях.

  1. Разгрузка пораженной конечности

Одним из главных условий заживления язвы, расположенной на стопе, является разгрузка, которая позволяет исключить травматизацию язвы и уменьшить вероятность возникновения инфицирования. На смену трудновыполнимому постельному режиму и  травмоопасным костылям приходят разные варианты разгрузочных приспособлений, и настоящее время доступны «полубашмак», съемное приспособление Cast Walker, индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast, которая может применяться в съемной и несъемной модификациях при наличии нейропатической формы СДС8-11. Способность различных методов обеспечить разгрузку варьирует и в разных исследованиях до 80% эффективнее, чем в контрольных группах. В результате обзора 14 рандомизированных контролируемых исследований с участием 709 пациентов, проведенных в период с 1989 по 2010 годы и посвященных эффективности различных методом разгрузки конечности при СДС, показано, что наиболее целесообразно использование несъемные модификации разгрузочных приспособлений. Противопоказаниями для использования несъемных устройств являются инфицирование раны, остеомиелит, нарушение кровообращения в конечности и серьезный отек голени или стопы.

С введением в практику стандартов лечения СДС уже не встает вопрос, необходима ли разгрузка конечности, теперь важно выбрать оптимальный вид разгрузки для конкретного пациента, оценив не только клиническую ситуацию, но и приверженность к лечению, социальный статус пациента (рис.1).

  1. Уход за раной

Основными компонентами местного лечения язв при СДС являются: санация прежде всего хирургическая, но возможно использование аутолитической, химической/энзиматической и биологической, а также наложение повязок или раневых покрытий. Частая хирургическая обработка (ХО) области язвы с помощью скальпеля, гидрохирургической системы или УЗ-кавитации считается оптимальной при нейропатической форме СДС и ускоряет заживление, так как с помощью нее быстро удаляется гиперкератоз, некротические ткании бактерии из ложа раны. Использование ХО позволяет преобразовывать хроническую язву в острую рану, у которой вероятность заживления значительно выше, так как удаляются с краев язвы кератиноцитыи фибробласты с измененным фенотипом, повышается митотическая активность клеток и продукция факторов роста, кроме того, ХО способствует удалению биопленки и сокращению избыточного количества металлопротеиназ12-15. Аутолитическая обработка язвы происходит естественным образом при поддержании в области раневого ложа умеренно влажной среды путем использования лечебного перевязочного материала. Необходимо помнить, что при наличии значимого нарушения кровоснабжения пораженной конечности  все виды активной санации раны противопоказаны, поскольку могут привести к расширению области поражения и влажной гангрене. В присутствии ишемии и/или сухой гангрены рекомендуется применение атравматичного перевязочного материала сводным раствором йода (табл.2).

Таблица 2. Виды современного лечебного перевязочного материала

Тип повязки Действие Показания Меры предосторожности/ противопоказания

Альгинат/

карбоксиметил целлюлоза

Абсорбирует экссудат, способствует аутолизу, поддерживает влажную среду, атравматичная

 

Умеренно и выражено экссудирующая рана, полостная рана, со свищевым ходом, требующая санации с использованием серебра Не использовать при наличии сухого некроза и  грануляций (способствует кровотечению), не накладывать повязку плотно в полостной ране
Губка Абсорбирует экссудат, поддерживает влажную среду, атравматичная Рана с умеренным и выраженным количеством экссудата, полостная рана, со свищевым ходом, требующая санации с использованием серебра Не использовать при наличии сухого некроза и небольшого количества экссудата
Мёд Увлажняет рану, способствует аутолизу,обладает антимикробным эффектом Признаки колонизации раны бактериями, струп на ране, небольшое или умеренное количества экссудата Могут возникать боли в связи с осмотическим эффектом и аллергические реакции
Гидроколлоид Абсорбирует экссудат, способствует аутолизу Чистая рана с небольшим или умеренным количеством экссудата Не использовать при наличии сухого некроза и выраженной экссудации. Может способствовать росту гипергрануляций и мацерации краев и дна раны
Гидрогель Увлажняет рану, поддерживает влажную среду, способствует аутолизу, охлаждает рану Сухая/с небольшим количеством экссудата рана, требующая санации с использованием серебра Не использовать при глубокой ране или при подозрении на наличие анаэробной инфекции. Может вызвать мацерацию
Йод Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции, с небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата Не использовать при наличии сухого некроза и аллергии на йод. Рекомендуется кратковременное применение в связи с риском абсорбции йода в кровь
Силикон Защищаетновый эпителий,атравматичный для периульцинарной кожи, повторяет контуры тела Используется в качестве поверхностного слоя на ранах с небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата При длительном ношении высыхает, вызывает аллергию
Полигексаметилен бигунид Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции, небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата, может потребоваться частая смена повязки Не использовать при наличии сухого некроза и известной чувствительности к препарату
Активированный уголь Поглощение запаха Ранас выраженным запахом (вследствие избыточного экссудата), требующая санации с использованием серебра Не для сухой раны
Модуляторы металлопротеиназ Активный или пассивный контроль за уровнем раневых протеаз Чистые раны, которые не заживают, несмотря на наличие комплексной коррекции основных причин (исключена инфекция и проводится оптимальный  уход за раной) Не для сухой раны или со струпом
Серебро Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата, может использоваться в комбинации с серебром, альгинатом или активированном углем Иногда вызывает изменение цвета раны, не использовать при известнойчувствительности к серебру,прекратить использованиев случае отсутствия эффекта через 2 недели
Полиуретановая пленка Поддерживает влажную среду, создает дышащий бактериальный барьер, позволяет визуализировать рану Служит первичной повязкойдля мало экссудирующих ран ивторичнойнад альгинатом или гидрогелем для регидратации раневого ложа Не использовать у пациентов с хрупкой/ поврежденной периульцинарной кожейи при наличии умеренной и выраженной экссудации

Классический вариант заживления острой раны представляет собой сложный, динамичный и великолепно спланированный процесс, состоящий из четырех основных последовательных и в то же время накладывающихся друг на друга, регулируемых несколькими факторами этапов: гемостаз, воспаление, пролиферация, ремоделирование. Острая рана, возникшая на стопе у пациента с СД принимает характер хронической и останавливается в большинстве случаев на фазе воспаления.

В случае, когда в ране имеются признаки нескольких стадий заживления, важно выявить основные факторы, влияющие на его скорость и определить план лечения (табл 3.).

До настоящего времени достаточных доказательств эффективности одной повязки по сравнению с другой нет, т.е. идеальной повязки, подходящей для всех типов ран, не существует и это показано в мноочисленных исследованиях16.

Таким образом, путем соблюдения правил ухода за раной в комплексе с разгрузкой конечности, компенсацией СД и системной антибактериальной терапией (АБТ) можно управлять ходом заживления раны вплоть до образования новых кожных покровов. Исходя из практики, эффективным можно назвать перевязочный материал, выбранный в соответствии со стадией раневого процесса, местоположения,  размеров и степени инфицирования раны и способный поддерживать влажную среду, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев, хорошо фиксироваться и быть безопасным, а также комфортным при самостоятельном использовании на фоне адекватной разгрузки конечности. Известно, что высокотехнологичные раневые покрытия являются дорогостоящими, однако, их клинико- экономическая эффективность выше, чем у материалов на основе марли17.

Таблица 3. Руководство по местному лечению язв с помощью современного перевязочного материала

  1. Профилактика и борьба с инфекцией

Инфекция является частым осложнением хронической длительно незаживающей раны при СДС, причиной около 20% всех связанных с СД госпитализаций и служит основным фактором риска ампутаций нижних конечностей. Поэтому в общие принципы лечения СДС включено проведение АБТ18. Однако по результатам 2-ух систематических обзоров исследований, ни в одном не сообщалось об оптимальном режиме АБТ в лечении поражения мягких тканей и остеомиелита при СДС2,19. При отсутствии классических системных и местных признаков (гной, боль, отек, гиперемия, гипертермия, запах) инфекции в ране применение системной АБТ  не требуется.

Рекомендации при назначении АБТ:

  • До получения результатов бактериологического исследования биоптата раны начните эмпирическую АБТ, направленную на элиминацию Staphylococcus aureusи Streptococcus pyogenes (комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты, левофлоксацин и др.),
  • Измените АБТ, если результаты бактериологического исследования биоптата раны показывают возбудителя и чувствительность к другим АБ препаратам,
  • Выполните повторное бактериологическое исследование биоптата раны, если рана не реагирует на АБТ,
  • Необходимо помнить, что своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение при наличии глубоких абсцессов, некротических тканей и при некоторых вариантах остеомиелита.
  1. Восстановление кровоснабжения конечности

«Золотым стандартом» лечения СДС нейроишемической и ишемической форм является хирургическая реваскуляризация нижней конечности (шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика, при необходимости установка внутрисосудистых стентов), улучшающая кровоснабжение, и, таким образом, способствующей заживлению язвенного дефекта20.

  1. Аутотрансплантация

Пересадка кожных лоскутов пациента традиционно используются в лечении обширных повреждений (ожогов, травм). В ряде исследований получены успешные результаты и при лечении таким методом больших ран у пациентов с СДС21,22.

Однако для успешного приживления трансплантата при СДС и сохранения опорной функции стопы в дальнейшем необходимо соблюдение целого ряда факторов, что может быть осуществлено в единичных специализированных учреждениях.

Заключение

Доказано, что своевременная и адекватная консервативная терапия СДС в большинстве случаев позволяет предотвратить обширное повреждение тканей, заживить рану, снизить риск ампутации нижней конечности и рецидив после заживления. И только соблюдение рекомендаций высокого уровня доказательности позволит врачам любых специальностей избежать ошибок как в диагностике и лечении, так и в профилактике СДС, а также обеспечит преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи.

Список литературы

References

  1. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia. 2008;51(10):1826-1834. doi:10.1007/s00125-008-1089-6.
  2. Bakker K, Acker K Van. IWGDF Guidance on the management and prevention of foot problems in diabetes. 2015. http://iwgdf.org/guidelines/.
  3. Pickwell KM, Siersma VD, Kars M, Holstein PE, Schaper NC. Diabetic foot disease: impact of ulcer location on ulcer healing. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(5):377-383. doi:10.1002/dmrr.2400.
  4. Driver VR, Fabbi M, Lavery L a., Gibbons G. The costs of diabetic foot: The economic case for the limb salvage team. J Vasc Surg. 2010;52(3 SUPPL.):17S — 22S. doi:10.1016/j.jvs.2010.06.003.
  5. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 1999;22(3):382-387.
  6. Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, et al. The system of care for the diabetic foot: Objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013;4:1-12. doi:10.3402/dfa.v4i0.21847.
  7. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol. 1994;31(1):49-53.
  8. Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF, Shereff MJ. A comparison study of plantar foot pressure in a standardized shoe, total contact cast, and prefabricated pneumatic walking brace. Foot ankle Int. 1997;18(1):26-33.
  9. Beuker BJ, Van Deursen RW, Price P, Manning E a., Van Baal JG, Harding KG. Plantar pressure in off-loading devices used in diabetic ulcer treatment. Wound Repair Regen. 2005;13(6):537-542. doi:10.1111/j.1524-475X.2005.00075.x.
  10. Marrigje H, Maya SP. Total Contact Casting of the Diabetic Foot in Daily Practice : A prospective follow-up study. 2005;28(2).
  11. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28:225-231. doi:10.1002/dmrr.2253.
  12. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of Debridements and Time to Heal. JAMA Dermatology. 2013;149(9):1050. doi:10.1001/jamadermatol.2013.4960.
  13. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: A systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(SUPPL. 1). doi:10.1046/j.1524-475X.11.s2.1.x.
  14. Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen. 2002;10(6):354-359. doi:10.1046/j.1524-475X.2002.10603.x.
  15. Game FL, Apelqvist J, Attinger C, et al. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:154-168. doi:10.1002/dmrr.2707.
  16. Dumville JC, Deshpande S, O’Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane database Syst Rev. 2012;2:CD009099. doi:10.1002/14651858.CD009099.pub2.
  17. Jeffcoate WJ, Price PE, Phillips CJ, et al. Randomised controlled trial of the use of three dressing preparations in the management of chronic ulceration of the foot in diabetes. Health Technol Assess. 2009;13(54):1-86, iii — iv. doi:10.3310/hta13540.
  18. Cornell R. No How Biofilm Affects Healing In Diabetic Foot Wounds. Pod today. 2010;23(4). http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:O7bF8l6zz4EJ:www.podiatrytoday.com/how-biofilm-affects-healing-in-diabetic-foot-wounds+&cd=1&hl=ru&ct=clnk&gl=ru.
  19. Senneville E, Lombart A, Beltand E, et al. Outcome of Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Nonsurgically. Diabetes Care. 2008;31(4):637-642. doi:10.2337/dc07-1744.
  20. Ерошкин ИА. РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ЕЕ РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. Международный эндокринологический журнал. 2011;36(4). http://oldvak.ed.gov.ru/common/img/uploaded/files/vak/announcements/medicin/2009/14-12/EroshkinIA.pdf.
  21. Zgonis T, Stapleton JJ, Roukis TS. Advanced plastic surgery techniques for soft tissue coverage of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg. 2007;24(3):547-568, x. doi:10.1016/j.cpm.2007.03.002.
  22. McCartan B, Dinh T. The Use of Split-Thickness Skin Grafts on Diabetic Foot Ulcerations: A Literature Review. Plast Surg Int. 2012;2012:1-6. doi:10.1155/2012/715273.
Поделиться

Leave a Comment