Дифференциальная диагностика и лечение при инсиденталоме надпочечника

Adrenal incidentaloma differential diagnostics and treatment

By Юрий Потешкин|Сентябрь 11, 2014|Диагностика, Для врачей, Лечение, Надпочечники, Надпочечники, Надпочечники, Справочные материалы|

DOI: 10.18508/79

Надпочечники имеют небольшой размер и для лучшего восприятия МСКТ изображения надпочечника приводу это изображение:
Слайд1
На МСКТ стрелками указан надпочечник:
Слайд2
Слайд3

Параметры опухоли

  • Размер
  • Структура
  • Накопление контраста
  • Плотность (HU):
    • Нативная
    • При накоплении
    • При вымывании

Изображение с контрастированием и расчетом плотности
Слайд5
Теперь приведу 2 примера/клинических случая, для того, чтобы спросить, что делать в каждом?

Опухоль 1

  • 5 см
  • Однородная
  • Накапливает контраст
  • Нативно- 5 HU
  • При накоплении- 20 HU
  • При вымывании- 6 HU

Опухоль 2

  • 2 см
  • Гетерогенная
  • Накапливает контраст
  • Нативно- 45 HU
  • При накоплении- 90 HU
  • При вымывании- 70 HU

В первую очередь стоит исключить/подтвердить гормональную активность. начните с того, что соответствует клинической картине (если она есть). Если нет, все же необходимо исключить типичную гормональную активность для обеспечения наилучшего прогноза.

 

Синдром гиперкортицизма

Клиническая картина

  • Абдоминальное распределение жировой клетчатки
  • Румянец на щеках

Слайд10

Acantosis nigricans

Слайд11

Климактерический горбик
Слайд12

Остальные признаки

  • Стрии
  • Микоз
  • Гирсутизм
  • Гипертензия
  • Психоз

Слайд14

Анализ слюны на кортизол

Подготовка

  • Воздержаться от:
    • Физических нагрузок, в том числе занятий спортом
    • Курения
    • Гормональных контрацептивов
    • Глюкокортикостероидов
    • Опиатов

Суточная моча на св. Кортизол

  • Взять чистую мерную колбу
  • Первую утреннюю порцию мочи- в унитаз
  • Последующую мочу в мерную колбу
  • Первую утреннюю мочу следующего дня тоже в колбу
  • Записать объем
  • Перемешать
  • Перелить в пробирку

Проба с подавлением 1 мг Дексаметазона

  • 23:00- 0:00
  • 1 мг Дексаметазона
  • 8:00- забор крови на Кортизол

Интерпретация

  • Кортизол более 140 нмоль/л (5 мкг/дл)
    • Эндогенный гиперкортицизм
  • Кортизол менее 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл)
    • Эндогенного гиперкортицизма нет
  • Кортизол 50-140 нмоль/л (1,8-5 мкг/дл)
    • Скорее есть, чем нет

 

Большая дексаметазоновая проба

  • День 1
  • 8:00- забор крови на Кортизол
  • 23:00-0:00
  • 8 мг Дексаметазона
  • День 2
  • 8:00- забор крови на Кортизол

Интерпретация

  • Кортизол (День 2) в сравнении с Кортизол (день 1)
  • Подавился более 50%
    • Болезнь Иценко- Кушинга
  • Не подавился более 50%
    • Синдром Иценко- Кушинга

Если таблица отображается некорректно, нажмите на этот текст

 

Препараты, ускоряющие метаболизм дексаметазона за счет индукции фермента CYP3A4 Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифапин, рифампицин, этосукцимид, пиоглитазон
Препараты, замедляющие метаболизм дексаметазона за счет снижения активности CYP3A4 Итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин
Препараты, повышающие уровень кортизол- связывающего глобулина Эстрогены, митотан
Препараты, прием которых приводит к ложноположительным результатам определения св. кортизола в суточной моче Карбамазепин, фенофибрат, синтетические ГКС, препараты ингибирующие 11бетаHSD2 (препараты лакрицы, солодки, карбеноксолон)

 

Феохромоцитома

Клиническая картина

  • Характерны кризы с резким повышением АД
  • Симпатико-адреналовый криз:
    • Чувство страха
    • Тревога
    • Дрожь
    • Озноб
    • Бледность кожных покровов
    • Головная боль
    • Боль за грудиной
    • Ощущение биения сердца или перебоев в области сердца
    • Тошнота
    • Рвота
    • Повышение температуры тела
  • После приступа отмечается мочеиспускание светлой

Варианты течения

  • Похудение
  • Стабильно высокое АД
  • Стабильно нормальное АД
  • Стабильно низкое АД
  • При приступе АД может снижаться

Так, как КТ уже сделано, стоит:

Убедиться, что плотность образования надпочечника более 20 едH.

Для подтверждения или сиключения диагноза необходимо провести:

Анализ суточной мочи на метанефрин/норметанефрин

  • Взять чистую мерную колбу
  • Вылить в нее 5 мл серной или соляной кислоты (разведенных)
  • Первую порцию мочи- в унитаз
  • Всю последующую мочу в колбу
  • Первую утреннюю мочу на следующее утро- в колбу
  • Записать объем
  • Перемешать
  • Вылить в пробирку
  • На этикетке написать фамилию, имя, отчество пациента и общее количество мочи, собранной за сутки. Без этих данных анализ не проводится!

Информативность метода

  • Анализ суточной мочи (чувствительность- 93%, специфичность- 75%)
  • Анализ мочи после приступа
  • Анализ крови после приступа (чувствительность и специфичность 95-100%)

Подготовка

  • Исключить
    • Раувольфию
    • Теофиллин
    • Нитроглицерин
    • Кофеин
    • Этанол
    • Хлорпромазин
    • Контрастные красители
    • Гидроксиметоксифенилгликоль
    • Имипрамин
    • Фенацетин
    • Пропранолол
    • Продукты, содержащие серотонин (шоколад, сыры и др. молочные продукты, бананы)
  • Избегать:
    • Физической нагрузки
    • Стрессов
    • Курения
    • Болевых воздействий

Интерпретация

  • Повышение метанефрина или норметанефрина более чем в 2 раза
    • Феохромоцитома

Историческая справка (тесты имеют очень низкие чувствительность и специфичность)

  • Определение
    • Адреналина
    • Норадреналина
    • Ванилилминдальной кислоты в моче

Проба с клофелином

  • Пациент в лежачем положении в отдельной комнате
  • В вену вводят катетер
    • через 30 мин взятие крови на метанефрин/норметанефрин
  • Внутрь 0,3 мг клофелина
  • Через 3 ч
    • взятие крови на метанефрин/норметанефрин

Интерпретация

  • Феохромоцитома
    • Уровень метанефрина/норметанефрина не снижается в сравнении с базальным уровнем

Проба с глюкагоном

  • Проводится натощак
  • Должен быть установлен кубитальный катетер
  • Фентоламин на случай криза
  • Нормальное АД
    • 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно
  • Артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин.
  • По окончанию взятие крови на метанефрин/норметанефрин

Интерпретация

  • Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. против исходных после введения глюкагона или повышение метанефрина/норметанефрина крови указывает на наличие феохромоцитомы

Первичный гиперальдостеронизм

Клиническая картина

  • Выраженная гипертензия более >160–179/100–109 мм рт.ст.
  • Гипокалиемия

Подтверждение диагноза- анализ крови

  • Ренин
  • Альдостерон

Подготовка к забору крови

  • За 4 недели отменить:
    • Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид
    • Диуретики
    • Продукты корня солодки
  • За 2 недели до забора крови необходимо отменить гипотензивные препараты (только для пациентов с умеренной гипертонией)
  • В случае тяжелой гипертензии допустимо назначение препаратов минимально влияющих на АРС
    • Верапамил
    • Гидралазин (апрессин)
    • Празозина гидрохлорид
    • Доксазозина мезилат
    • Тетразозина гидрохлорид
    • Допустимо применение иАПФ и тиазидных диуретиков
  • Если на фоне препаратов достигается контроль АД и результаты неинформативны рекомендуется за 2 недели отменить часть гипотензивных препаратов начиная с иАПФ и тиазидных диуретиков
  • Не ограничивать потребление натрия за 2-3 дня до исследования
  • Утро (день анализа крови):
    • При пребывании в вертикальном положении не более 2-х часов
    • Перед забором крови необходимо посидеть 5-10 минут
    • Удостовериться, что уровень калия в пределах референсных значений

Взятие крови

  • Лучше всего шприцом
  • Не сжимать кулак
  • Набирать кровь не ранее чем через 5 секунд после снятия жгута
  • Пробирку держать при комнатной температуре
  • Сепарация плазмы не позднее 30 минут после забора крови
  • Плазму подвергнуть быстрой заморозке
  • Стаз- повторный забор
  •  Гемолиз- повторный забор

Если таблица отображается некорректно, нажмите на этот текст

АРП

нг/мл/час

ПКР

мЕД/л

ПКР

нг/л

Альдостерон

(>15 нг/дл*)

>25 >3,7 >5,7

*Для альдостерона  может потребоваться перевод в нг/дл (1 нг/дл= 27,7 пмоль/л или 10 пг/мл)

Проба с физиологическим раствором

  • Наиболее информативный тест
  • В течение часа перед пробой- лежачее положение
  • Перед введением физиологического раствора контроль- ренин, альдостерон, кортизол, калий
  • С 8:00 до 9:30 начать инфузию 2 л 0,9% р-ра NaCl
  • Проводить инфузию 4 часа, по окончанию введения контроль- ренин, альдостерон, кортизол, калий

Противопоказания

  • Тяжелая неконтролируемая препаратами АГ
  • ХПН
  • Декомпенсированная сердечная недостаточность
  • Аритмия
  • Тяжелая гипокалиемия

Интерпретация

  • ПГА маловероятен, если альдостерон менее 5 нг/дл
  • ПГА высокодостоверен, если альдостерон более 10 нг/дл
  • «Серая зона» 5-10 нг/дл

Хирургическое лечение целесообразно в любом из случаев:

  • Кортикостерома
  • Феохромоцитома
  • Альдостерома

Гормонально- неактивная опухоль?

  • Размер?
    • Размер 1-4 см
      • Наблюдение
    • Размер более 4 см
      • Удаление

Предлагаю ответить на 2 клинические задачи из начала

Опухоль 1

  • 5 см
  •  Однородная
  • Накапливает контраст
  • Нативно- 5 HU
  • При накоплении- 20 HU
  • При вымывании- 6 HU

Опухоль 2

  • 2 см
  • Гетерогенная
  • Накапливает контраст
  • Нативно- 45 HU
  • При накоплении- 90 HU
  • При вымывании- 70 HU

 

Поделиться
Юрий Потешкин

About Юрий Потешкин

к.м.н., эндокринолог, организатор здравоохранения, член Европейского общества эндокринологии, член Кохрановского сообщества, соавтор "Национального руководства по эндокринологии", главный редактор издательства "Актуальная медицина", заместитель главного врача по медицинской части и эндокринолог клиники "Атлас", доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова