Лечение синдрома поликистозных яичников

В работе использована система оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE (Grading o f Recommendations, Assessment, development, Evaluation), которая применяется в руководствах Endocrine Society.

В соответствии с данной системой оценки характеристики качества доказательности данных обозначают:

• +000 очень низкое качество (соответствует D);
• ++00 низкое качество (соответствует С);
• +++о умеренное качество (соответствует В);
• ++++ высокое качество имеющихся доказательств (соответствует А)

Цели лечения синдрома поликистозных яичников

• устранение проявлений андрогензависимой дермопатии,
• нормализация массы тела,
• коррекция метаболических нарушений,
• восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности,
• предупреждение поздних осложнений СПКЯ.

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом

• основных жалоб,
• репродуктивных установок,
• наличия метаболических нарушений,
• наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

Андрогензависимые дермопатии и нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла

• Первая линия терапии — комбинированные гормональные контрацептивы (КГК): окомбинированные оральные контрацептивы, пластыри или кольца.
• Вторая линия терапии — метформин, применяется при непереносимости или наличии противопоказаний к КГК (уровень доказательности рекомендаций В).

Гирсутизм

• Низкодозированные КГК, содержащие либо нейтральный гестаген, либо гестаген с антиандрогенным действием;
  • в случае умеренного гирсутизма рекомендуются монотерапия КГК,
  • при неэффективности монотерапии или в случае умеренного и выраженного гирсутизма рекомендуется применять КГК в комбинации с антиандрогенами (уровень доказательности рекомендаций В).
• Монотерапия антиандрогенами применяется только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК;
  • при назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.
    • Применяется спиронолактон (50-100) мг в день, ципротерона ацетат (10-100 мг в день) в циклическом или непрерывном режиме.
• Оценка эффективности лечения проводится не ранее, чем через 6 месяцев.
• В качестве дополнения к лекарственной терапии при гирсутизме рекомендуется применение косметических методов удаления волос. Оптимальным методом удаления волос при гирсутизме признана фотоэпиляция (уровень доказательности рекомендаций А).
• Метформин не рекомендован для лечения гирсутизма (уровень доказательности рекомендаций А).

Акне

• Наряду с КГК, эффективны системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов (уровень доказательности рекомендаций А) и изотретиноин (уровень доказательности рекомендаций А).
  • Системная антибактериальная терапия и изотретиноин назначаются дерматологом.
  • Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому при его применении необходима надежная контрацепция.

Метаболические нарушения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Ожирение

При лечении ожирения у пациенток с СПКЯ используются традиционные подходы к терапии.

• Терапевтическая модификация образа жизни (соблюдение принципов рационального питания, расширение физической активности) рекомендуется у пациенток с СПКЯ для лечения ожирения и избыточной массы тела (уровень доказательности рекомендаций С) и считается эффективной для:
  • снижения веса,
  • профилактики сердечно-сосудистых заболеваний,
  • профилактики сахарного диабета 2 типа.
• Снижение веса на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно — углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер (уровень доказательности рекомендаций С).
  • Снижение веса на фоне модификации образа жизни при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм (уровень доказательности рекомендаций А).
• Не рекомендуется применение метформина с целью лечения ожирения (уровень доказательности рекомендаций С).
• При наличии СД2 или отсутствии эффекта от модификации образа жизни при НТГ у пациенток с СПКЯ применение метформина рекомендуется (уровень доказательности рекомендаций В).

Фармакотерапия необходима пациентам

• с ИМТ > 30 кг/м2,
• ИМТ > 27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений:
  • артериальная гипертензия,
  • дислипидемия,
  • СД2,
  • синдром обструктивного апное сна.

При ИМТ более 40 кг/м2 или 35 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением, рекомендуется применение бариатрической хирургии (уровень доказательности рекомендаций С).

Бесплодие

• Цель лечения — восстановление овуляторных менструальных циклов.
• При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре — трубно-перитонеальный и мужской факторы (уровень доказательности рекомендаций С).

Терапевтическая модификация образа жизни, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции

• Рекомендуется использование кломифена цитрата (КЦ) в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций А).
• Кломифен цитрат назначается в среднем по 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза — 150 мг.
• Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия — 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов.
  • Повышенный индекс свободного тестостерона, ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ.
• Синдром гиперстимуляции яичников при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10 %.

При использовании КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности (уровень доказательности рекомендаций В)

• Наряду с КЦ в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ рекомендуется применение индукции овуляции с помощью летрозола.
• Убедительных данных, свидетельствующих об эффективности метформина и его комбинации с кломифенцитратом в отношении живорождения по сравнению с монотерапией кломифенцитратом нет, поэтому рутинное использование метформина для индукции овуляции не рекомендуется (уровень доказательности рекомендаций В).
• Использование метформина у пациенток с СПКЯ и бесплодием рекомендуется только при нарушениях углеводного обмена (уровень доказательности рекомендаций В) или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании ВРТ (уровень доказательности рекомендаций С).
• В качестве второй линии терапии, при неэффективности КЦ или отсутствии условий для его применения проводится стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия (уровень доказательности рекомендаций В).
  • При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5-50 ME в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликуллов дозировка ФСГ остается прежней.
  • Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.
  • Комбинированное применение агонистов ГнРГ и гонадотропинов для индукции овуляции у пациенток с СПКЯ не рекомендовано (уровень доказательности рекомендаций В).

Показания к лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием:

• основные:
  • резистентность к кломифенцитрату,
  • высокий уровень ЛГ,
• прочие показания к лапароскопической операции:
  • эндометриоз,
  • трубно-перитонеальный фактор бесплодия,
  • невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов.

У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.

• Использование КЦ рекомендуется, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует.
• После 6 месяцев применения кломифенцитрата возможно использование гонадотропинов.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВТР) у женщин с СПКЯ и бесплодием

Показания применению ВРТ у женщин с СПКЯ и бесплодием:

• неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии;
• сопутствующая патология (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор),
• необходимость преимплантационной диагностики.

У пациенток с СПКЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников, поэтому в настоящее время чаще всего применяется длинный протокол с антагонистами РГ-ГТ и рекомбинантным ФСГ.

• Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ.
• У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.
• В качестве адъювантной терапии для предотвращения СГЯ у женщин с CГЯ, проходящих лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий можно рекомендовать метформии (В).
• При применении In vitro maturation (IVM) не характерно развитие СГЯ, что позволяет рассматривать данный метод, как альтернативный.

Акушерские аспекты СПКЯ

• Женщины с СПКЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности.
• Предконцепционная подготовка женщин с СПКЯ должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты.
• При естественном наступлении беременности у женщин с СПКЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения.
• Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия (уровень доказательности рекомендаций А).
• Женщины с СПКЯ должны внимательно наблюдаться пр беременности, поскольку у них повышен риск развития
  • гестационного диабета,
  • гипертонии беременных,
  • преэклампсии и связанных с этим осложнений,
  • увеличен риск заболеваемости новорожденных (уровень доказательности рекомендаций В).
• Использование метформина на этапе предгравидарной подготовки или при беременности не улучшает течение и исходы беременности (уровень доказательности рекомендаций А).

Источник:  Адамян Л.В., Андреева Е.Н и др. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ (СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2015