+74991102554
info@actendocrinology.ru

Клинический случай. ТТГ/ГР-секретирующая инвазивная макроаденома гипофиза: тиреотоксикоз при отсутствии клинических проявлений акромегалии

  • Тиреотропин (ТТГ)-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко, на их долю приходится 1% или менее от всех аденом гипофиза. Примерно одна треть ТТГ-секретирующих аденом гипофиза одновременно вырабатывает и другие гормоны, наиболее распространенными из них являются гормон роста (ГР) (16%), пролактин (11%) и гонадотропины (1%).
  • Среди ГР-продуцирующих аденом гипофиза, только 13% иммунопозитивны по ТТГ.
  • Плюригормональные (продуцирующие 2 гормона и более) опухоли гипофиза могут быть морфологически мономорфны (состоят из одного вида клеток, продуцирующих разные гормоны) или плюриморфны (состоят нескольких видов клеток, продуцирующих разные гормоны).
  • Плюригормональные опухоли гипофиза сопряжены с большим риском рецидива, по сравнению с теми опухолями, которые секретируют только один гормон.

 

Особенностью данного клинического случая является крайне редкое сочетание – наличие у пациента ТТГ/ГР-секретирующей аденомы гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии

___________________________________________________________________________________

 

Пациентка 54 лет, во время планового осмотра офтальмолог диагностировал битемпоральную гемианопсию.

 

Жалобы

  • дискомфорт при чтении (при этом пациентка не отмечает периферической потери зрения)
  • избыточное оволосение
  • ощущение приливов жара
  • сердцебиение
  • обильное потоотделение
  • выбухания в надключичной области

Сопутствующие заболевания

  • мерцательная аритмия
  • гипертоническая болезнь
  • кардиомиопатия
  • синдром обструктивного апноэ во сне

При осмотре

  • ожирение третьей степени (ИМТ=44кг/м2)
  • гирсутизм
  • «лунообразное лицо»

Важно отметить: у пациентки не было зоба или офтальмопатии, а также классических симптомов акромегалии, таких как грубые черты лица или широкие пальцы.

Объективно

  • Битемпоральная гемианопсия
  • При проведении МРТ в области турецкого седла обнаружена
    • макроаденома гипофиза больших размеров (2,3 см)
    • с прорастанием левого кавернозного синуса
    • с супраселлярным сдавлением перекреста зрительных нервов, преимущественно слева от средней линии
  • По результатам гормонального анализа выявлены
    • лабораторные признаки вторичного гипертиреоза
    • повышение уровней ГР и ИФР-1 (табл.1)

Таблица 1. Результаты гормональных исследований, проведенных для диагностики гормональной активности опухоли гипофиза при поступлении

ПоказательЗначениеРеференсные величины
Т4 общ.11,45.0-11.0 мг/дл
Т4 св.2,10.7-1,8 нг/дл
ТТГ2,80.4-5.5 мЕд /мл
Т318594-170 нг/дл
Пролактин1,52,1-17,4 нг/мл
ГР базальный1,580.01-0.97 нг/мл
ИФР-174787-267 нг / мл
Кортизол6,6; 24,1; 15,8>18 мг/дл
АКТГ168-42 пг/мл
Кортизол (суточная экскреция c мочой)16,3<45 мг/день

Сокращения: Т4общ. — тироксин общий, T4св.-тироксин свободный, ТТГ – тиреотропин, Т3 — трийодтиронин, ИФР-1- инсулиноподобный фактор роста-1, АКТГ –адренокортикотропный гормон.

Лечение

  • Жалобы пациентки, а также результаты объективного обследования указывали на наличие ТТГ/ ГР-секретирующей аденомы гипофиза
  • В данном контексте пациентке была проведена предоперационная подготовка с применением метимазола и октреотида
  • Спустя 2 недели от начала консервативной терапии, после значительного регресса симптоматики гипертиреоза (сердцебиения, обильного потоотделения, приливов жара), была произведена транссфеноидальная тотальная резекция макроаденомы гипофиза
  • В ходе операции
    • удалена опухоль, расположенная супраселлярно, а также на дне турецкого седла
    • выделена интактная диафрагма турецкого седла
    • произведена ревизия сосудов
    • нормальный гипофиз, который оказался смещенным кверху и направо, был тонким и атрофичный
  • Произвели иммуногистохимическое окрашивание ткани аденомы с антителами к адренокортикотропному гормону (АКТГ), ГР, фолликулостимулирующему и лютеинизирующему гормонам, пролактину и ТТГ (рис.1)
    • Иммунореактивность с антителами против ГР была выраженной и диффузной.
    • Иммунореактивность с антителами против ТТГ был исключительно редкой и рассеянной.
    • Ткань аденомы не окрашивалась иммунологическими красителями с какими-либо другими антителами
1

Рисунок 1. Результаты иммуногистохимического окрашивания ткани аденомыА – диффузное окрашивание реактивом с антителами против ГР. B    – редкое и более слабое по интенсивности окрашивание реактивом с антителами против ТТГ (положительные клетки окрашены в коричневый цвет)

  • Терапия метимазолом и октреотидом была прекращена в день операции
  • После хирургического вмешательства симптомы гипертиреоза быстро разрешились

Дальнейшее наблюдение и отдаленные результаты

  • Три недели спустя, пациентка вновь обратилась за медицинской помощью, отметила возобновление симптомов гипертиреоза (потоотделение и сердцебиение).
    • Результаты биохимического исследования подтвердили наличие лабораторных признаков гипертиреоза и повышение уровня ГР
    • Была вновь рекомендована терапия метимазолом и октреотидом
    • Спустя 2 недели от момента возобновления консервативной терапии лабораторные показатели функции щитовидной железы нормализовались: Т4 — 10,2 (N: 5.0-11.0 мг/дл), ТТГ — 4,9 (N: 0.4-5.5 мЕд / мл)
  • По результатам МРТ турецкого седла (рис.2)
    • обнаружена остаточная аденоматозная ткань в области турецкого седла
    • опухоль располагалась выше диафрагмы турецкого седла, распространялась из супраселлярного пространства в расширенное турецкое седло, разрушая воронку гипоталамуса и сдавливая нормальную ткань гипофиза
  • Была произведена повторная расширенная транссфеноидальная операция
  • Терапию метимазолом и октреотидом вновь прекратили в день операции
  • Результаты повторного иммуногистохимического исследования удаленной ткани были
  • идентичны полученным ранее
  • После хирургического вмешательства в короткие сроки нормализовалась функция щитовидной железы, уровень ГР. Полученные результаты сохраняются по настоящее время
  • МРТ, выполненная через 6 недель после операции, подтвердила тотальное удаление внутричерепного компонента опухоли; воронка осталась деформированной вправо. (рис. 2)
2

Рисунок 1. Результаты магнитно-резонансной томографии. А и В – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (А) и фронтальная (В) плоскость, через 6 недель после первой операции: макроаденома гипофиза в области турецкого седла. С и D – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (С) и фронтальная (D) плоскость, через 6 недель после второй операции: полная резекция супраселлярного внутричерепного компонента опухоли, отклонение воронки вправо, нормальный гипофиз заполняет область турецкого седла

В ходе дальнейшего наблюдения, 3 года спустя после первоначального вмешательства, пациентка имеет остаточные проявления синдрома обструктивного апноэ сна, других нарушений, в том числе, неврологических и эндокринологических выявлено не было.

Обсуждение клинического случая

  • Пациенты с ТТГ/ГР –секретирующими аденомами, как правило, обращаются за медицинской поздно:
    • опухоль достигает больших размеров
    • характеризуется инвазивным ростом
    • в меньшей степени поддается хирургическому лечению
  • Полного излечения после операции удается достичь только у трети пациентов
  • Предоперационная подготовка с использованием аналога соматостатина
    • может уменьшить размер опухоли, секрецию ГР и ТТГ
  • Дополнительными методами лечения после хирургического вмешательства являются радиотерапия и/или аналоги соматостатина
  • Применение аналогов соматостатина приводит к эутиреозу в в большинстве случаев тиротропином, примерно в 50% случаев удается достичь уменьшения массы гипофиза
    • Также могут быть использованы агонисты допамина, однако с меньшим терапевтическим эффектом
  • Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
  • В данном случае, преобладающими были симптомы гипертиреоза
    • артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром обструктивного апноэ во сне могут быть проявлениями акромегалии или морбидного ожирения
  • В данном клиническом случае ммуногистохимический анализ с антителами против ТТГ показал присутствие в опухоли лишь единичных рассеянных ТТГ-секретирующих клеток. Напротив, уровень ИФР-1 превышал норму примерно в три раза, ГР- секретирующие клетки располагалась диффузно и составляли основную массу опухоли, в то же время у пациентки отсутствовала клиническая картина акромегалии
  • Возможные объяснения:
    • классические симптомы акромегалии проявляются позднее, чем повышение уровня ИФР-1 и ГР
    • макроаденома гипофиза существовала уже некоторое время (можно предположить исходя из ее размеров), но интенсивная продукция соматотропина могла развиться гораздо позднее, незадолго до манифестации заболевания
    • cекреция ГР с низкой биологической активностью из «молчащей» ГР-продуцирующей опухоли
    • de novo трансформация тиротропиномы в тиро-соматотропиному происходит чрезвычайно редко. В литературе описан единственный клинический случай

Выводы

  • Описано крайне редкое сочетание — ТТГ/ГР-секретирующая аденома гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии
  • Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
  • В случае плюригормональной опухоли возможны различные сочетания клинических проявлений и иммуногистохимической картины

 

Источник: 

Johnston P.C. Thyrotoxicosis with absence of clinical features of acromegaly in a TSH- and GH-secreting, invasive pituitary macroadenoma. / P. C. Johnston, A. H. Hamrahian, R. A. Prayson, L. Kennedy, R. J. Weil // Endocrinol. diabetes Metab. case reports – 2015. – Т. 2015 – 140070с. 

Tags: , , , ,

Добавить комментарий