| Группа динамического наблюдения | Классификация TMN | Терапия радиоактивным йодом |
| Низкого риска | солитарная опухоль T1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения) | терапия радиоактивным йодом не показана |
| Промежуточного риска | пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0 | показания определяются индивидуально |
| Высокого риска | пациенты с любой опухолью Т3, Т4, N1 или M1, персистенцией рака щитовидной железы, пациенты после паллиативных операций | терапия радиоактивным йодом показана всем больным |
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов (Левотироксин из расчета 2,5-3 мкг/кг)
- показано подавление ТТГ ≤0,1 мЕд/л, св. Т4 — на верхней границе нормы
- поддержание ТТГ 0,5-1,0 мЕд/л показано пациентам:
- из групп низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии
- пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей кардиологической патологией (даже при наличии признаков персистенции заболевания)
- из группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3-5 лет супрессивной терапии
Динамическое наблюдение
Тиреоглобулин (ТГ) — специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы. Для определения необходимо использовать чувствительный иммунометрический анализ (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).
- Через 3 мес после операции — исследование ТТГ, св.Т4, ТГ для оценки адекватности супрессивной терапии и радикальности проведенной тиреоидэктомии.
- Через 6-12 мес — исследование ТТГ, ТГ, антител к ТГ.
- На фоне супрессивной терапии уровень ТГ (базальный) должен быть неопределяемым (ниже порога функциональной чувствительности <1,0 нг/мл).
- Если ТГ неопределяемо низкий необходимо исследовать уровень ТГ на фоне стимуляции ТТГ (отменяется Левотироксин на 14-18 дней, ожидается повышение ТТГ >30мМЕ/л)
- На фоне супрессивной терапии уровень ТГ (базальный) должен быть неопределяемым (ниже порога функциональной чувствительности <1,0 нг/мл).
|
Уровень стимулированного ТГ через 6-12 мес после радикального лечения (данные для пациентов после тиреоидэктомии и радиойодтерапии) |
Дальнейшее наблюдение |
| <1,0 нг/мл | при отсутствии антител к ТГ — дальнейшее динамическое наблюдение на фоне супрессивной терапии через 6-12 мес, ежегодный УЗИ-контроль, рентгенография органов грудной клетки |
| 1,0-2,0 нг/мл | повторное проведение стимуляционного теста через 6-12 мес |
| ≥2,0 нг/мл | сцинтиграфия всего тела с I-131, I-123 (на фоне стимуляции ТТГ), УЗИ шеи, рентгенография или МСКТ легких и средостения с решением вопроса об оперативном лечении или радиойодтерапии |
О стойкой ремиссии свидетельствуют неопределяемые уровни ТГ и антител к ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ у пациентов из групп низкого и промежуточного риска.
- Присутствие антител к ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования ТГ, при этом алгоритм определения ТГ остается неизменным (с большой вероятностью при ложноотрицательном значении базального ТГ, стимулированный будет выше)
- Антитела к ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2-3 лет после тиреоидэктомии.
- При сохраняющихся в крови антителах к ТГ необходимо проводить диагностическое сканирование всего тела с I-131, I-123.
- Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и антител к ТГ в течение 3-5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.
- При стойкой ремисиии можно переходить на обычную заместительную терапию с поддержанием низконормального ТТГ (0,5-1,0 мЕД/л).