Введение
- Нормализация концентрации гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) является главной целью лечения акромегалии в силу того, что коррелирует со сниженными рисками осложнений и смерти
- В то же время существуют факторы, затрудняющие оценку этих показателей:
- широкие «нормальные» границы для ГР и ИФР-1
- различная точность методов исследований
- целевые значения ГР и ИФР-1 остаются темой для обсуждения
- Доступность высокоочищенных новейших растворов для калибрования оборудования, соответствующих GH Internationsl Standard (IS) в сочетании с улучшенным IGF-1 IS, вместе с определением ГР после ОГТТ у здоровых лиц позволило выявить более строгие отрезные критерии
- Таким образом, в настоящее время критерием ремиссии акромегалии считается нормальное для пола и возраста значение ИФР-1 и ГР при ОГТТ менее 0,4 мкг/л (должно использоваться только при соответствии со 2-м Междунарондым Стандартом ВОЗ (IS) 98/574 и антителами, распознающими изоформы 22 кДа, с результатами, выражающимися в единицах массы (мкг/л))
- В предыдущем исследовании, основанном на предыдущих стандартах определения ГР (IS 80/505) с критерием ремиссии ГР менее 1 мкг/л после ОГТТ в сочетании с нормальным для пола и возраста уровнем ИФР-1 не было показано различий в отношении биохимических, клинических, нейрорадиологических рецидивов между пациетами с ГР после ОГТТ ниже и выше расчетного отрезного значения 0,26 мкг/л, которое являлось средним +2SD значением при ОГТТ у здоровых лиц, это позволило предположить отсутствие различий отдаленных последствий (увеличение частоты ремиссий) при снижении отрезного критерия.
- Цель данного исследования определить значимость новых критериев ремиссии для частоты отдаленных ремиссий (период отслеживания 3-35 лет)
Материалы и методы
Пациенты
- С нормальным для пола и возраста значением ИФР-1 и ГР после ОГТТ менее 1 мкг/л (по стандарту IS 80/505), ремиссия была достигнута хирургическим лечением или лучевой терапией
- Пациент должен быть минимум 3 года в ремиссии
- Должен быть полностью обследован в соответствии с рекомендациями по наблюдению пациентов в ремиссии (клинические данные, анализ крови и МРТ)
- Критериям включения соответствовали 40 пациентов (25 женщин и 15 мужчин)
- Возраст 40,4 ±12,3 лет
- ИМТ 27 ±4,3 кг/м2
- ГР 19,9 ±20,4 нг/мл
- Минимальный ГР после ОГТТ 16,0 ±21,9 нг/мл
- ИФР-1 101,0 ±39,5 нмоль/л
- Определение ГР и ИФР-1 в соответствии с новыми критериями было проведено через 17,2 ±8,4 лет (диапазон: 3–35 лет)
Клиническая характеристика пациентов
- Микроаденома у 15 пациентов
- Макроаденома у 25 пациентов
- С экстраселлярным распространением у 20 пациентов
- Большинству пациентов (75%) была проведена только хирургическая аденомэктомия с последующим излечением
- У 10 пациентов после хирургического лечения была проведена лучевая терапия
- У 16 пациентов отмечается гипопитуитаризм, по поводу чего они все получают заместительную терапию
- 10- Гипокортицизм
- 8- Гипогонадизм
- 2- Гипотиреоз
- Беременные женщины не включались
Временные отрезки
- Пациенты были обследованы в трех различных точках:
- Фаза 1: в момент достижения ремиссии
- Фаза 2: в момент последнего анализа крови на ГР по стандарту IS80/505 (6,9 ±5,4 лет наблюдения)
- Фаза 3: в момент обследования по новому стандарту IS 98/574 (17,2 ±8,4 лет наблюдения)
Объективные данные
- Все пациенты были обследованы после ночного голодания
- Взятие крови производилось после 1 часа отдыха на кровати при медленном введении физиологического раствора на ГР (среднее между 3 образцами ГР за время введения физраствора) и ИФР-1.
- После приема 75 г глюкозы взятие крови на ГР производилось в точках 30, 60, 90 и 120 минут
- У всех пациентов подробно изучалась медицинская документация для выявления метаболических и сердечно- сосудистых осложнений акромегалии
- Концентрация глюкозы и инсулина в точках 0 и 120 мин. при ОГТТ
- С расчетом индексов:
- HOMA-IR = глюкоза натощак (ГН) (ммоль/л) ? инсулин натощак (ИН)/22,5]
- QUICKI = 1/[log ГН (мг/дл) + log ИН (мЕд/л)]
- Гликированный гемоглобин (HbA1c)
- Систолическое и диастолическое АД, измеренное в соответствии с алгоритмами ВОЗ
- Липидный спектр:
- Общий холестерин
- ЛПВП
- ЛПНП (рассчитаны по формуле ЛПНП= Тг- ЛПВП- ТГ/5)
- Триглицериды (ТГ)
- Критерием диагностики артериальной гипертензии (АГ) было повышение систолического АД ?140 мм рт. ст. или повышение диастолического АД ?90 мм рт. ст.
- Антропометрические параметры:
- ИМТ
- Окружность талии
- Оценивалось наличие клинических признаков и осложнений акромегалии
- артралгия
- гипергидроз
- отек мягких тканей
- парастезии
- головная боль
- астения
- диаметр четвертого пальца на левой руке (при помощи специальных измерительных колец)
- Проводился тест с соматолиберином (ГРРГ) и аргининомдля выявления пика секреции ГР остаточной ткани (ГРРГ 1–29; GEREF, Serono: 1 мкг на кг в/в в 0 мин.; аргинина гидрохлорид, 0,5 г на кг в/в за 30 мин (от 0 до 30 мин.) максимально 30 г).
- Стоит отметить, что этот тест не был запланирован изначально, поэтому проводился случайным образом из обеих групп 22-м из 40 пациентов (55%)
- Взятие крови на ГР проводилось в точках 0, 15, 30 , 45, 60, 90 и 120 мин.
- В соответствии с критериями диагностики дефицита ГР диагноз выставлялся при пике ГР менее 11,5 мкг/л при ИМТ менее 25 кг/м2
- Оценивалось наличие сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ)
- кардиомиопатия
- патология клапанного аппарата сердца
- стенокардия
- острый инфаркт миокарда
- инсульт
- Оценивалось наличие злокачественных опухолей
- Оценивалось наличие колоректальных заболеваний:
- дивертикул толстой кишки
- долихоколон
- полипы толстой кишки
- Учитывался статус курения
Хранение и доставка
- Все образцы сыворотки были заморожены при температуре -20°C до анализа
- Все анализы проводились на одном и том же оборудовании в одной и той же лаборатории
- МРТ области турецкого седла проводилось до и после введения Гадолиниевого контраста у всех пациентов, снимки оценивал один и тот же нейрорадиолог
- Цель исследования- выявить остаточную ткань или рецидивирующий рост (при сравнении с ранним послеоперационным МРТ)
Гормональный анализ
Гормон роста
- До 1992 года концентрация ГР определялась радиоиммунологическим анализом (РИА) с набором поликлональной чГР лизофазы (Lisophase HGH kit (Sclavo, Milan, Italy))
- Чувствительность метода составляла 0,3 мг/л и интра- и интераналитические коэффициенты вариации были менее 10%
- Использовались первые стандарты калибровки ВОЗ код 66/217 (World Health Organization International Reference Preparation HGH-MCR (code 66/217))
- Затем и до октября 2007 года использовался двойной моноклональный иммунофлюорометрический метод определения (AutoDelfia kit, Wallac, Inc. OY, Turku, Finland)
- Чувствительность метода была 0,01 мг/л и интра- и интераналитические коэффициенты вариации были 2% и 1,7% соответственно
- После октября 2007 года ГР определялся хемилюминесцентным методом (Immulite 2000, Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA) с пределом точности в 0,01 мг/л
- Все оборудование было откалибровано в соответствии со стандартами ВОЗ 80/505 (World Health Organization International Reference Preparation (code 80/505))
- После второго семестра 2010 года стандарты были откалиброваны в соответствии с ВОЗ IS 98/574
Инсулиноподобный фактор роста 1
- Концентрация ИФР-1 определялась наборами РИА с 1985 года и до 1996 (Incstar, Stillwater, MN) года анализ подразумевал устранение связывающих белков путем ацидификации и последующей фильтрации в картриджах ODS C18
- Интра- и интераналитические коэффициенты вариации были 15 и 16% соответственно
- После 1996 и до 2008 года концентрация ИФР-1 определялись радиоиммунометрическим набором для анализа Mediagnost (T?bingen, Germany)
- Отделение ИФР-1 от связывающих белков было достигнуто ацидификацией в присутствии избытка ИФР-II, перекрестная реакция которого была менее 0,05%
- Интра- и интераналитический коэффициенты вариации были 3,2 и 8,9% соответственно
- После 2008 года анализ концентрации ИФР-1 проводился хемилюминесцентным методом (Immulite 2000 IGF-I; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA)
- Интра- и интераналитический коэффициенты вариации были 2,9 и 7,4% соответственно
- Все остальные биохимические и гормональные параметры были измерены при помощи стандартных процедур
Результаты
Гормональные и метаболические данные пациентов при обследовании
- Средняя концентрация ГР при исследовании в настоящее время (фаза 3) составила 0,9 ±1,2 мкг/л, что в среднем не отличалось от значений в фазе 1 и 2
- Средняя концентрация минимального ГР при ОГТТ была менее 0,22 ±0,20 мкг/л (диапазон 0,01-0,99), что было значительно меньше, чем в фазе 1 (0,39 ±0,38 мкг/л, p< 0,05)
- У женщин и пациентов с макроаденомами отмечались более низкие значения минимального ГР в ОГТТ
- Не было выявлено значительных корреляций между минимальным ГР в ОГТТ и ИФР-1, полом, возрастом, ИМТ, радиотерапией, размерами опухоли, наличием дефицита ГР или гипопитуитаризмом
- В целом значимых различий в каком- либо из исследованных метаболических параметров между фазами выявлено не было (глюкоза натощак и 120 мин., инсулин натощак и 120 мин., общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, индекс HOMA-IR, QUICKI, ИМТ, окружность талии и артериальным давлением)
Сравнение данных гормональных анализов и осложнений акромегалии у пациентов с минимальным ГР при ОГТТ более 0,4 мкг/л (Группа А) и менее 0,4 мкг/л (Группа Б) при обследовании в настоящее время
- У 11 пациентов вошли в группу А
- Остальные 29 пациентов вошли в группу Б
- Значимого различия по концентрации ИФР-1 между группами выявлено не было
- Никаких существенных различий по полу, возрасту, срокам наблюдения, размерам опухоли и лучевой терапии не были найдены между двумя группами
- Кроме того, никаких рецидивов или продолженного роста не было обнаружено во время последнего МРТ
- Логистический и линейный обратные последовательные регрессионные анализы проводились для оценки воздействия следующих предикторов: пол, возраст, размер аденомы, индекс массы тела, лучевая терапия, предоперационный ИФР-1, предоперационный средний уровень ГР. Ни один из этих факторов не привел к значительным независимым показателем более высокой минимальной концентрации ГР при ОГТТ.
- Различий по метаболическим осложнениям и сопутствующим заболеваниям между группами А и Б также не было выявлено
Обсуждение
- Главным принципом обновленного консенсуса от 2010 года была профилактика осложнений акромегалии
- Предполагалось, что снижение целевого значения минимального ГР при ОГТТ позволит снизить риски развития осложнений
- Основным результатом этого исследования было то, что при наблюдении в среднем в течение 17,2 лет с ремиссии заболевания, никакой разницы не было обнаружено ни в одном из проанализированных параметров между пациентов с уровнями минимального ГР при ОГТТ выше или ниже 0,4 мкг/л, с использованием сверхчувствительных анализов
- Клиническая интерпретация анализа крови на ГР затруднена из-за проблем изменчивости анализа. Эта проблемав не может быть решена только введением единого стандарта калибровки оборудования и единых отрезных критериев для ГР. Разработка этого подхода должна производиться совместными усилиями
- Так, при использовании Immulite 2000 концентрация ГР в среднем выше в 2-6 раз в сравнении с другими анализаторами, даже когда применяется унифицированный метод калиброки и отрезные критерии для минимального ГР принимаются за 1 мкг/л, это позволяет идентифицировать 78-80% пациентов в ремиссии и 95% пациентов с активной акромегалией. Недавние публикации также подтвердили, что анализ ГР на Immulite 2000 после того как Siemens заявили, что перекалибровали все анализаторы в соответствии с IS 98/574 все еще склонны получать результаты значительно выше других анализаторов
- Наши данные позволяют подтвердить результаты предшествующих исследований в отношении большей информативности ИФР-1 в сравнении с ГР при ОГТТ в неоднозначных случаях даже при наличии трудностей с анализом ИФР-1, таких как наличие связывающих белков и отсутствие стандартизированных международных референсных значений
- Стоит все же помнить, что отсутствие подавления ГР при ОГТТ даже при нормальном ИФР-1 может свидетельствовать о наличии остаточной ткани аденомы
- В этом исследовании было обследовано сравнительно немного пациентов, что является недостатком работы, в то же время они все были обследованы с использованием стандартизированных методов на одном оборудовании и одними специалистами, что является преимуществом исследования.
- Однозначно можно утверждать, что, исходя из клинической необходимости, ГР и ИФР-1 должны регулярно анализироваться у пациентов с акромегалией для своевременной диагностики рецидива акромегалии или недостаточности ГР