Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы

Источник:

Kalashnikova M.F. Analysis of epidemiological indices of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Moscow / M. F. Kalashnikova, Y. I. Suntsov, D. Y. Belousov, M. A. Kantemirova // Diabetes Mellit. – 2014. – № 3 – 5–16с.

Калашникова М.Ф.¹, Сунцов Ю.И.², Белоусов Д.Ю.³, Кантемирова М.А.¹

¹ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

²ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва (директор — академик РАН И.И. Дедов)

³ООО «Центр фармакоэкономических исследований», Москва

Сахарный диабет (СД) — заболевание, которое представляет глобальную медицинскую проблему. При планировании и орга­низации оказания специализированной медицинской помощи больным СД 2 типа (СД2) необходимо проведение углубленного анализа эпидемиологической ситуации.

Цель. Оценка основных эпидемиологических показателей СД2 в условиях «реальной клинической практики» на основании информационной базы данных Государственного регистра больных сахарным диабетом.

Материалы и методы. Эпидемиологический анализ проведен по двум административным округам города Москвы, в кото­рых к 2011 г. по обращаемости за 12 лет было зарегистрировано 48 978 взрослых больных в возрасте от 18 лет и старше (сплошная выборка) с диагнозом СД2. Использованы методы клинической, аналитической и статистической эпидемиоло­гии с элементами описательного эпидемиологического исследования.

Результаты. Распространенность СД2 составила 1590 на 100 тыс. населения, наибольшее количество больных выявлено в возрастных группах 60—64лет и 70—74лет, около 80% пациентов были старше 55лет. Заболеваемость СД2 соста­вила 138,72 на 100 тыс. населения, причем в 1,89раз выше среди женщин. Летальность взрослых больных СД2 составила 0,83%, большая часть среди мужчин всех возрастов. На долю сердечно-сосудистых заболеваний приходилось большинство зарегистрированных случаев летальных исходов (34,4%). Средняя продолжительность жизни составила 75,24±0,45лет, у женщин — на 6лет больше, чем у мужчин. Средняя длительность заболевания — 10,04±0,34лет. Стационарное лечение прошли 0,4% пациентов, средняя длительность пребывания в стационаре — 17—18 дней. Суммарное число дней нетру­доспособности составило в среднем 307,33±30,13 (80% пациентов были старше 55 лет). В исследуемой группе средний уровень НЬА_1с<7% наблюдался у 56,6% пациентов. Распространенность выявленных хронических осложнений оказалась значительно ниже по сравнению с аналогичными показателями, полученными в контрольных эпидемиологических иссле­дованиях.

Заключение. Проведенный эпидемиологический анализ выявил ряд особенностей и закономерностей в зависимости от по­ловозрастных показателей. Для предотвращения и снижения частоты развития хронических осложнений СД необходимо реформирование системы здравоохранения РФ и выделение дополнительных финансовых средств, направленное на органи­зацию повсеместного скрининга по раннему выявлению осложнений СД и проведению своевременного лечения. Ключевые слова: сахарный диабет; эпидемиология; распространенность; заболеваемость; смертность; Москва; реальная клиническая практика; регистр; продолжительность жизни; осложнения

Analysis of epidemiological indices of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Moscow

Kalashnikova M.F.¹, Suntsov Y.I.², Belousov D.Y.³, Kantemirova M.A.¹

¹Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation ²Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

³LLC Center of Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Moscow, Russian Federation

Diabetes mellitus is a disease that presents a global medical problem. It is necessary to implement an in-depth analysis of the epide­miological situation of type 2 diabetes mellitus for planning and organizing specialized medical help to patients with type 2 diabetes mellitus.

Aim. To rate the basic epidemiological indices of type 2 diabetes mellitus in actual clinical practice using the informational database of national registry of diabetic patients.

Materials and methods. Epidemiological analyses were performed in two administrative districts of Moscow. From 1999 to 201148978 adult patients with type 2 diabetes mellitus who were aged 18 years and older were registered. We used methods of clinical, analytical and statistical epidemiology with elements of descriptive research.

Results. The prevalence rate of type 2 diabetes mellitus was 1590per hundred thousand, most patients were in the 60— 64 and 70—74 age groups, and approximately 80% of patients were older than 55 years. The morbidity rate of type 2 diabetes mellitus was 138,72 per hundred thousand and was found to be higher in women at 1,89. The mortality rate of adult patients with diabetes mellitus was 0,83, mostly in men of all ages. Cardiovascular diseases accounted for most of the registered cases of deaths (34,4%). The average life expectancy appeared to be 75,24±0,45 years, although women lived 6 years longer than men. The average duration of the disease was 10,04±0,34 years. A total of 0,4% ofpatients underwent hospital treatment and the average length of treatment was 17—18 days. The total number of days of disablement was an average of 307,33±30,13 days (80% of patients were older than 55 years). In the study group, a mean grade ofHbA_1c<7% was observed in 56,6% ofpatients. The prevalence rate of detected chronic complications was considerably lower compared to other epidemiological studies.

Conclusions. Our epidemiological analyses revealed a number offeatures and consistent patterns dependent on sex and age indices. It is necessary to reform the system of health services of the Russian Federation and to assign some additional funding directed towards organising ubiquitous screening for early detection of complications of diabetes mellitus and timely treatment to prevent and lower the frequency of chronic complications of diabetes mellitus.

Keywords: diabetes mellitus; epidemiology; prevalence rate; morbidity rate; mortality rate; Moscow; actual clinical practice; register for average life expectancy; complications

DOI: 10.14341/DM201435-16

Сахарный диабет (СД) — это неинфекционное хроническое заболевание, которое представляет глобальную медицинскую проблему и несет угрозу для здоровья человечества.

Распространенность СД 2 типа (СД2) продолжает ка­тастрофически увеличиваться. В 2000 г. число больных СД в мире составляло 171 млн человек (2,8%), в 2013 г. — 382 млн, к 2035 г. эксперты Всемирной Диабетической Федерации (IDF) прогнозируют увеличение количества больных на планете на 55% — до 592 млн человек [1].

7 октября 1996 г. Правительством РФ была утверж­дена Федеральная целевая программа «Сахарный диа­бет». Один из разделов этой программы был посвящен развитию и обеспечению функционирования Государ­ственного регистра сахарного диабета (ГРСД), и к 2002 г. в рамках этой Программы и в соответствии с приказом Минздрава России №404 от 10.12.1996 г. было завершено его создание. ГРСД — это единая автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга эпидемиологической ситуации в стране в отношении распространенности СД, его осложнений, состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, а также прогнозирования медицинских, со­циальных и экономических аспектов заболевания [2]. Система предусматривает наблюдение за больным от момента постановки диагноза СД до его смерти [3].

В РФ по данным ГРСД на 31.12.2012 г. общее число зарегистрированных по обращаемости больных, вклю­чая детей и подростков с СД 1 типа (СД1) и СД2, соста­вило 3 779 423 человек, среди которых 3 453 680 человек (91,38%) страдают СД2 [2].

В то же время, контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные в крупных регионах Рос­сийской Федерации, показали, что фактическая рас­пространенность заболевания в нашей стране в 3—4 раза превышает официально зарегистрированную и со­ставляет, по данным Международной Диабетической Федерации, 10,9 млн человек (около 6—7% взрослого на­селения) [1].

За последние 12 лет общее число больных СД2 среди взрослого населения России выросло на 40,7% с рассчи­танным ежегодным приростом в среднем 6,23% [2, 4]. Наи­более высокая распространенность наблюдается среди взрослого населения крупных городов. Более часто СД2 регистрируется среди женского населения России [5].

По данным Международной Диабетической Федера­ции, в мире подавляющее большинство пациентов с СД2 находится в возрастной категории от 40 до 59 лет, в Рос­сийской Федерации — от 30 до 50 лет [1, 2], т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Результаты экономических расчетов, взятые из офи­циальных источников, свидетельствуют, что прямые за­траты на оказание медицинской помощи больным СД будут увеличиваться с каждым годом на фоне посто­янно растущей распространенности заболевания. Рост частоты хронических осложнений СД, особенно сер­дечно-сосудистых и почечных заболеваний, изменения терапевтических подходов к лечению больных и широкое внедрение новых медицинских технологий и лекарствен­ных препаратов также вносят существенный вклад в уве­личение общих расходов [6].

С целью планирования специализированной помощи больным, обеспечения лекарственными препаратами, средствами контроля углеводного обмена, контроля эпидемиологической ситуации для выявления основных тенденций распространенности СД2 и его осложнений, важное значение приобретает проведение углубленного эпидемиологического анализа на уровне муниципальных образований. Результаты данных эпидемиологических исследований необходимы для проведения современных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, смоделированных на основании анализа реальной эпидемиологической ситуации в РФ.

Цель и основные задачи исследования

Исследование проведено с целью оценки основных эпидемиологических показателей СД2 в условиях «реальной клинической практики» на основании инфор­мационной базы данных РСД — жителей города Москвы Южного и Юго-Западного административных округов в 2011 г.

Основными задачи исследования являлись:

• рассчитать распространенность и заболеваемость СД2;
• оценить показатель летальности среди пациентов в исследуемой выборке и проанализировать непо­средственные причины смерти пациентов с СД2 в за­висимости от пола и возраста;
• рассчитать среднюю продолжительность жизни и продолжительность жизни от начала заболевания (в годах) взрослых больных СД2 с учетом пола;
• выявить распространенность острых и хронических осложнений СД2 у мужчин и женщин;
• провести сравнение показателей ГРСД в исследуе­мой выборке пациентов с данными о фактической распространенности осложнений СД2, полученными при проведении контрольных эпидемиологических (скрининговых) исследований в рамках проекта «Мобильный диабет-центр» и проспективного на­блюдательного неинтервенционного исследования «ДИА-КОНТРОЛЬ», а также с опубликованными эпидемиологическими данными ГРСД по Россий­ской Федерации за 2012 г. [2, 5].

Материалы и методы

Для проведения эпидемиологического анализа была использована деперсонифицированная база данных РСД Южного и Юго-западного административного округа города Москвы (требования ФЗ №152 «О персональных данных» от 27.07.2006 г.), в которой к 2011 г. по обраща­емости за 12 лет было зарегистрировано 48 978 взрослых больных СД2.

В исследуемую когорту вошли все пациенты (сплош­ная выборка) с диагнозом СД2 в возрасте от 18 лет и старше.

В работе рассчитаны показатели распространенности СД2 в исследуемой выборке пациентов, заболеваемости, летальности, проведен анализ непосредственных причин смерти в зависимости от пола и возраста.

Рассчитана средняя продолжительность жизни и дли­тельность заболевания (в нашем исследовании — число лет, прошедших с года, когда пациент был поставлен на учет до 2011 г. по данным ГРСД), средняя длительность пребывания в стационаре, число пациентов, прошедших стационарное обследование и лечение.

Проанализированы показатели суммарного числа дней нетрудоспособности, процент пациентов с СД2, имеющих группу инвалидности.

Проведен сравнительный анализ распространен­ности острых и хронических осложнений СД2 в иссле­дуемой выборке пациентов с СД2 с опубликованными данными ГРСД по распространенности осложнений СД2 на 2012 г. среди всех взрослых больных, проживающих в РФ (всего — 3 453 680 больных) [2]. Полученные расчет­ные показатели в исследуемой выборке были сопостав­лены с результатами проспективного наблюдательного неинтервенционного исследования «ДИА-КОНТРОЛЬ», проведенного в 2010—2011 гг. в десяти регионах РФ (всего — 9844 больных) [2].

Также проведено сравнение распространенно­сти осложнений СД2 в исследуемой группе пациентов с результатами, полученными в контрольных эпиде­миологических исследованиях по оценке фактической распространенности осложнений СД2. Комплексное обследование больных в рамках проекта «Скрининг осложнений сахарного диабета» осуществлялось ве­дущими специалистами Эндокринологического на­учного центра (ЭНЦ) в рамках проекта «Мобильный диабет-центр» с 2002—2007 гг. в 20 регионах Россий­ской Федерации (всего — 4346 больных СД2) [5], далее с 2007—2011 гг. в 23 регионах Российской Федерации (всего — 3678 больных СД2) [7]. Программа обследо­вания была разработана ФГБУ ЭНЦ и осуществлена под руководством академика Дедова И.И. и профессора Шестаковой М.В., научный руководитель проекта — профессор Сунцов Ю.И.

При изучении эпидемиологических особенностей СД2 среди исследуемой выборки городского населения были использованы методы клинической, аналитической и статистической эпидемиологии с элементами описа­тельного эпидемиологического исследования, использо­ванием специальных статистических методов обработки информации: группировкой данных, измерением заболе­ваемости, распространенности и их графическим отобра­жением. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики — среднюю арифметическую величину (M) и стандартную ошибку средней (m). Данные показатели в статье представлены в виде M±m.

Результаты

Всего на 2011 г. в ГРСД в Южном и Юго-Западном административным округах было зарегистрировано 48 978 взрослых больных СД2: женщин 34 363 (70,16%), мужчин — 14 615 (29,84%). По данным Мосгорстата, на­селение по двум округам г. Москвы в отчетном году со­ставляло 3 080 300 чел. [8].

Распространенность СД2 (общее число больных, зарегистрированных на конец года, рассчитанное на 100 тыс. населения) составила 1590 на 100 тыс. насе­ления, причем наибольшее количество больных было вы­явлено среди взрослых пациентов в возрастных группах 60-64 (16,89%) и 70-74 лет (18,17%) (рис. 1). Около 80% пациентов были старше 55 лет.

Заболеваемость СД2 в исследуемой группе (число больных, впервые зарегистрированных за календарный год, рассчитанное на 100 тыс. населения) составила 138,72 на 100 тыс. населения (новых случаев заболева­ния СД2 — 4273 чел.). В отчетном 2011 г. в исследуемой когорте заболеваемость оказалась в 1,89 раз выше среди женщин — 2793 чел. (65,36%) по сравнению с аналогич­ным показателем среди мужчин — 1480 чел. (34,64%). Заболеваемость возрастала с возрастом, начиная с 40 лет, достигая своего пика в 60—64 года (19,07%) (рис. 2).

Согласно официальным статистическим данным, опубликованным на сайте Мосгорстата за отчетный пе­риод [8], суммарно заболеваемость СД1 и СД2 среди всех жителей столицы в 2011 г. составляла 223,1 на 100 тыс. на­селения.

Летальность взрослых больных СД2 (доля больных, умерших в отчетном году от общего числа больных СД в процентах) оценена по числу снятых с учета пациен­тов — 0,83% (0,99% — мужчины и 0,76% — женщины). Полученные данные свидетельствуют о преобладании частоты летальных исходов среди мужчин во всех воз­растных группах, причем во многих возрастных группах с двукратным преобладанием.

Анализ непосредственных причин смерти больных, указанных в базе данных ГРСД, выявил следующие зако­номерности. На долю сердечно-сосудистых заболеваний в 2011 г. приходилось большинство зарегистрирован­ных случаев летальных исходов: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — 24,69%, инфаркт миокарда (ИМ) — 7,9% и острое нарушение мозгового кровообра­щения (ОНМК) — 7,9% (табл. 1).

Гипогликемическая кома, терминальная стадия хронической болезни почек и гангрена, осложнившаяся сепсисом, были отмечены как основные причины смерти лишь у 0,75% пациен­тов в исследуемой когорте. В большинстве случаев при­чины смерти не были дифференцированы (обозначены как «другие причины») и составили среди мужчин и жен­щин 57,04%. ХСН, ИМ и ОНМК являлись ведущими причинами летальных исходов и чаще регистрировались у женщин (рис. 3).

К заболеваниям, «способствующим наступлению смерти», в ГРСД были отнесены: ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС) (22% и 26,1% среди мужчин и жен­щин соответственно), хронические заболевания легких (6% и 13,54% соответственно), острые инфекционные заболевания (0% и 0,35% соответственно) и злокаче­ственные новообразования (5,33% и 3,82% соответ­ственно).

Анализ зарегистрированных непосредственных при­чин смерти больных СД2 в зависимости от возраста и пола выявил следующие закономерности (табл. 2). В исследуемой выборке был зарегистрирован 1 случай смерти мужчины 48 лет от гипогликемической комы, не отмечалось ни одного случая смерти от диабетиче­ской кетоацидотической комы. Было зафиксировано: один случай смерти от хронической почечной недоста­точности у женщины 83 лет и один случай — от гангрены, осложнившейся сепсисом у женщины 55 лет.

ХСН являлась наиболее частой причиной смерти па­циентов от сердечно-сосудистых заболеваний.

Наибольшая смертность среди мужчин и женщин вследствие ХСН наблюдалась в возрастной группе от 55 до 59 лет и увеличивалась у мужчин в возрасте 60—64 лет до 31,6%, оставаясь на уровне 13—19% в стар­ших возрастных группах. В то же время у женщин 60—70 лет данный показатель снижался до 10—15%, вновь возрастая до 30% в старшей возрастной группе.

Максимальная частота смертельных исходов от ИМ у мужчин была зарегистрирована в возрастной группе от 50-54 лет (20%) и 55-59 лет (16,7%). Среди женщин исследуемой группы ИМ со смертельным исходом впер­вые регистрировался в возрасте 60-64 года, с макси­мальной частотой возникновения в возрастной группе 75-79 лет.

ОНМК явилось причиной смерти у 10,53% мужчин в возрасте от 60 до 64 лет, оставаясь на уровне 6,5% в по­следующие 10 лет, с максимальной частотой развития в старшей возрастной группе от 80 лет. У женщин данное осложнение являлось частой причиной смерти в возрасте от 55-59 лет (20%) и от 65-69 лет (18,18%) с последу­ющим снижением частоты возникновения данного события.

В исследуемой группе взрослых пациентов с СД2 сред­няя продолжительность жизни (оценена по числу и возра­сту снятых с учета пациентов) составила 75,24+0,45 лет, причем у женщин — на 6 лет больше, чем у мужчин.

Длительность заболевания (число лет жизни от начала заболевания до момента проведения исследования) со­ставила 10,04+0,34 лет.

Большинство пациентов в 2011 г. наблюдались амбулаторно, 210 человек (0,4%) прошли стационарное лечение, которое суммарно составило 3711 койко-дней (средняя длительность пребывания в стационаре — 17—18 дней).

Суммарное число дней нетрудоспособности было весьма значительным и составило в среднем 307,33+30,13 дней, 334,86+31,02 среди женщин и 268,80+57,79 среди лиц мужского пола.

Группа инвалидности была присвоена 43% больных исследуемой выборки. Первая группа присвоена 2,78% пациентов, вторая группа — 40,52%, третья группа — 11,05%. Анализ причин присвоения группы инвалид­ности показал, что в 50% и более случаев основанием для присвоения группы служили «другие заболева­ния», на втором месте по частоте — сердечно-сосуди­стые заболевания. СД2 явился причиной присвоения группы инвалидности у 7,74% мужчин и 6,29% жен­щин (табл. 2).

Распространенность острых осложнений за отчетный период была достаточно низкой: диабетическая кома за­регистрирована у 5 мужчин и 4 женщин, что составило менее 0,01% от общего числа осложнений.

Распространенность зарегистрированных в ГРСД острых и хронических осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний на 2011 г. среди жителей двух округов г. Мо­сквы представлена в табл. 3.

Распространенность диабетической нефропатии была оценена по количеству случаев, отмеченных в регистре в графе «осложнения» (всего 2% случаев зарегистриро­ванного осложнения) и рассчитывалась исходя из имею­щихся в ГРСД данных о наличии белка в моче. Согласно расчетам, распространенность нефропатии среди па­циентов, которым проводился данный анализ, соста­вила 13,1%.

Одним из тяжелых осложнений диабетической нейропатии и макроангиопатии артерий нижних конечно­стей является развитие синдрома диабетической стопы. В исследуемой группе больных данное осложнение в 2 раза чаще развивалось у мужчин, чем у женщин, а общее число проведенных ампутаций у мужчин было в 3 раза чаще, чем у женщин.

Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, стенокардия, ИМ, ОНМК) в исследуемой группе больных были зарегистрированы у 32,9% мужчин и 35,8% женщин. Распространенность сердечно-сосуди­стых заболеваний в исследуемой выборке больных СД2 по данным ГРСД составила 34,46%.

Мы рассчитали среднее время в годах, прошедшее от года установления диагноза СД2 до момента выяв­ления некоторых хронических осложнений. Различия между мужчинами и женщинами представлены на рис. 4.

Как следует из полученных результатов распределе­ния, у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин, выявлялись такие хронические осложнения СД2, как ре­тинопатия (на 0,84 года), нефропатия (на 2,16 года), сенсорная полинейропатия (на 0,96 года), автономная нейропатия (на 1,52 года) и макроангиопатия нижних ко­нечностей (на 1,17 года). Следует отметить, что примерно на 8 лет слепота вследствие диабетической ретинопатии на один или оба глаза у мужчин развивалась раньше, чем у женщин.

Среди женщин исследуемой выборки чуть раньше развивались синдром диабетической стопы (на 0,24 года) и катаракта (на 0,89 года), однако потеря зрения вслед­ствие катаракты у женщин диагностировалась в среднем на 5 лет раньше, чем у мужчин.

Важным показателем эффективности контроля углеводного обмена у лиц с СД является уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА_1с). В исследуемой группе уровень НЬА_1с в 2011 г. был выше 7% у 43,39% пациентов.

Обсуждение

Проведенный анализ основных эпидемиологических показателей СД2 среди жителей г. Москвы по данным ГРСД выявил ряд особенностей и закономерностей.

Согласно полученным данным, в исследуемой группе больных распространенность СД2 среди женщин оказа­лась в 2,3 выше, чем среди мужчин. Полученные показа­тели соотносятся с данными ГРСД за 2007 г. о достаточно высокой распространенности СД2 среди женщин в РФ в возрасте 60 лет и старше, составившей 10—12% [5]. Тенденция к умеренному преобладанию женщин среди больных СД2 наблюдается и в других странах, однако столь значительные различия, вероятнее всего, связаны с более частым обращением женщин за медицинской по­мощью, а также более высокой смертностью и меньшей продолжительностью жизни мужчин. Так, по данным переписи населения в 2010 г., численность женщин пре­вышает численность мужчин на 894 тыс. человек [9].

Наблюдаемые «провалы» показателей распростра­ненности и заболеваемости СД2 в возрастных группах 65—69 лет и 75—79 лет связаны со значительной деформированностью возрастно-половой структуры населения России (рис. 5). Так, возрастная структура населения нашей страны несет на себе отпечаток как трагических событий ХХ века (голод, война), так и существенных для судеб страны решений в социальной и экономической политике [9].

Учет того, сколько человек умирают ежегодно и от чего (наряду с тем, какими болезнями и травмами страдают живущие люди), является важнейшим спосо­бом оценки эффективности системы здравоохранения в стране. С помощью этих цифр органы общественного здравоохранения определяют, правильно ли они фоку­сируют свою деятельность. В зависимости от результатов исследования причин смертности должно корректиро­ваться финансирование различных областей здравоох­ранения. Так, например, страна, где за несколько лет быстро возросла смертность от болезней сердца или диа­бета, должна стремиться к интенсивному развертыванию программ, стимулирующих такой образ жизни, который способствует профилактике этих болезней [10].

Объем выборки пациентов в нашем исследовании не позволяет оценить показатель смертности (число больных, умерших за год, рассчитанное на 100 тыс. на­селения), однако статистика смертности — один из важных инструментов для оценки эффективности здравоохранения.

Согласно опубликованным данным в Информаци­онном бюллетене Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ) №310 от июля 2013 г. «10 ведущих причин смерти в мире» все больше людей умирают от хрони­ческих болезней. В 2011 г. от СД во всем мире умерли 1,4 млн человек (2,6%) по сравнению с 1,0 млн (1,9%) в 2000 г. [11]. Основными болезнями, уносившими больше всего человеческих жизней на протяжении пре­дыдущего десятилетия, оставались ИБС (10,6%), ОНМК (11,2%), респираторные инфекции нижних дыхательных путей (6,7%), хронические обструктивные болезни лег­ких (5,8%), диарея (4,7%) и ВИЧ/СПИД (3,1%). В от­чете ВОЗ «другие причины смерти» отмечены в 40,2% случаев.

До создания ГРСД в нашей стране отсутствовала го­сударственная статистика смертности больных СД [2]. Регистрация умерших пациентов в базе данных ГРСД позволила отследить общую тенденцию смертности па­циентов от СД2, которая за последние 5 лет снизилась на 21,2%. Однако анализ данных большинства регионов дает основания полагать, что полного учета умерших больных с СД еще не достигнуто.

По данным аналитического исследования Ро- щина Д.О. и соавт., опубликованного в 2012 г., сравнение статистических данных о смертности от СД в Российской Федерации и других странах позволяет предположить, что в нашей стране существует значительный недоучет смертей от данного заболевания [12].

По мнению Вайсмана Д.Ш., такая ситуация связана с тем, что врачами не всегда правильно трактуется выбор первоначальной причины смерти при СД [13]. В этом, отчасти, виноват некорректный перевод МКБ-10, не ис­правленный до настоящего времени. В т. 2 МКБ-10 на стр. 75 записано: «Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злока­чественного новообразования, сахарного диабета или брон­хиальной астмы, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства». В английском первоисточнике записано «should be accepted», что переведено как «следует рассматривать», а должно было быть переведено как «должны быть при­няты».

Этот дефект перевода привел к тому, что при соче­тании СД с ИМ или ОНМК первоначальную причину смерти врачи выбирали по своему усмотрению — инфаркт или инсульт, а не СД. Такая позиция привела к тому, что показатель смертности от СД оказался заниженным, а показатель смертности от болезней системы кровоо­бращения — завышенным. Такой не всегда правильный выбор первоначальной причины смерти и различия в по­казателях смертности от данных причин подтверждается международными сравнениями.

Так, показатель смертности от СД в Российской Федерации в 2010 г. составил 5,4 на 100 тыс. населения. Ошибки выбора первоначальной причины смерти при СД занижают показатели смертности от данного заболе­вания (РФ, 2010 г. — 5,4 на 100 тыс. населения; Европа, 2010 г. — 11,9; США, 2009 г. — 22,4) [14].

Различные подходы к выбору первоначальной при­чины смерти в Российской Федерации и некоторых дру­гих странах, безусловно, сказываются на показателях структуры смертности населения [11].

Анализ непосредственных причин смерти больных СД2 в исследуемой группе показал, что на долю сер­дечно-сосудистых заболеваний в 2011 г. приходилось большинство зарегистрированных случаев летальных исходов (34,4%), достоверно чаще — у женщин.

В то же время, ИБС (22% и 26,1% среди мужчин и женщин соответственно) была отнесена к заболева­ниям, «способствующим наступлению смерти». Воз­можно, что в ряде случаев лечащими врачами была недооценена ведущая роль макроангиопатии в развитии летальных исходов, чем и объясняется существенное рас­хождение полученных данных о более низком проценте сердечно-сосудистых осложнений как ведущих причин смерти больных с СД2 по сравнению с данными ГРСД по другим территориальным областям РФ.

Следует отметить, что для России характерна огром­ная разница в смертности и продолжительности жизни у мужчин и женщин, а также мужская сверхсмертность в трудоспособных возрастах [9]. Так, по данным переписи населения в 2010 г., продолжительность жизни женщин была на 12 лет больше, чем у мужчин. Возрастные коэф­фициенты смертности мужчин в трудоспособных возрас­тах — в 3—3,5 раза выше, чем у женщин. Большая часть умерших, согласно официальным отчетам, в этих возрас­тах — от болезней системы кровообращения и внешних причин. У мужчин, умерших в трудоспособном возрасте, 32,0% — от болезней системы кровообращения, у жен­щин — 25,7% [15].

Среди перечня причин смерти от заболеваний сердца в исследуемой группе больных на первом месте по ча­стоте стоит ХСН (24,7%), на втором месте с одинаковой частотой — ИМ и ОНМК (7,9%).

Следует особенно подчеркнуть, что смертность от ХСН заняла ведущие позиции в причинах общей ле­тальности у больных СД2. В мировых исследованиях ранее имелся явный недоучет данной нозологии, ее зна­чение в причинах смерти у больных с СД2 было недооце­нено, и этой проблеме не уделялось должного внимания. Профессор John J. McMurray (University of Glasgow, Scotland) в своем докладе на Европейском конгрессе эн­докринологов в 2013 г. подчеркнул, что «…Диабетологи совместно с кардиологами должны серьезно относиться к проблеме хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа. Необходимо проводить учет данной нозологической формы в качестве одной из «конечных точек» в клинические исследования, и это была большая ошибка, что в ранее опубликованных результатах круп­ных международных клинических исследований, посвя­щенных исходам СД2, даже не упоминалось об одном из наиболее важных, если не самом важном сердечно­сосудистом осложнении СД — хронической сердечной недостаточности» [16].

Важным экономическим показателем является суммарное количество дней нетрудоспособности на­селения. Число неработающих больных СД2 в иссле­дуемой выборке оказалось крайне высоким (в среднем 307,33+30,13 дней в году), особенно среди женщин. В то же время, данный факт, вероятно, связан с рас­считанным показателем распространенности СД в ис­следуемой группе пациентов по возрастным группам (более 80% больных СД были старше 55 лет).

Следует отметить, что большинство пациентов с СД2 в течение отчетного года получали амбулаторную специ­ализированную помощь, тогда как стационарное лечение потребовалась лишь 0,4% больных. Возможно, столь низ­кий процент госпитализированных пациентов, отражен­ный в базе данных ГРСД, объясняется недоучетом числа госпитализаций в связи с другими сопутствующими забо­леваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания.

Для оценки эффективности системы здравоохра­нения, лечения и расчета затрат на лечение пациентов с СД2 необходимы реальные данные о распространенно­сти и тяжести осложнений заболевания. Оценка эффек­тивности лечения больных СД включает учет среднего времени в годах, через которое развивается то или иное осложнение СД от момента дебюта заболевания. Особен­ностью СД2 является его позднее выявление и постановка диагноза, поскольку заболевание во многих случаях про­текает бессимптомно, и на момент постановки пациента на эндокринологический учет при обследовании у него уже имеются хронические осложнения.

Полученные расчетные данные о распространенно­сти нефропатии, согласно нашему анализу, не отлича­ются от обобщенных показателей ГРСД по Российской Федерации о частоте выявления данного осложнения в 2012 г.

Однако сведения о фактической распространенно­сти, полученные в ходе региональных контрольно-эпи­демиологических исследований, в 3,1 раза превышают полученные результаты в исследуемой группе (табл. 3) [2]. Необходимо отметить, что среди пациентов изучаемой выборки, анализ на наличие белка в моче проводился только 18,9% больным. Среди обследованных пациентов диабетическая нефропатия на стадии микроальбумину­рии была диагностирована в 10,79% случаев, на стадии протеинурии — 2,5%, на стадии хронической почечной недостаточности — 0,01% (3 пациентам была проведена трансплантация почки). В то же время, при проведении контрольных эпидемиологических исследований было показано, что распространенность микроальбуминурии среди взрослого населения с СД2 составляет около 35%, что соответствует эпидемиологическим исследованиям среди Европейской популяции больных [5].

Таким образом, среди 1/5 части пациентов, которым за 2011 г. проводился анализ мочи на протеинурию, диа­бетическая нефропатия на разных стадиях была выяв­лена в 13,3%. Однако в подразделе «осложнения» в ГРСД нефропатия была зафиксирована лишь у 2% больных.

Одной из возможных причин несоответствия пока­зателя распространенности диабетической нефропатии аналогичным показателям, полученным в контрольных эпидемиологических исследованиях, является внесение врачами-операторами в базу данных ГРСД лишь клини­ческих стадий данного осложнения (стадий протеинурии и хронической почечной недостаточности), тогда как ди­агностика доклинической стадии нефропатии — микро­альбуминурии — либо не проводится, либо на результаты количественного определения белка в моче не обраща­ется должного внимания.

Доля больных с содержанием креатинина более 120 мкмоль/л составила 1,77% (2,88% мужчин и 1,01% женщин).

Данные о распространенности диабетической рети­нопатии также значительно отличались от показателей ГРСД по РФ в 2012 г. — 17,5% [2]. В исследуемой выборке диабетическая ретинопатия выявлена у 6,79% мужчин и у 8,30% женщин. Непролиферативная стадия ретино­патии выявлена у 4,96% пациентов, препролиферативная стадия — у 1,0% и пролиферативная стадия у 0,52%. Про­водя аналогию с уровнем скрининга нефропатии среди жителей г. Москвы можно предположить, что столь за­ниженная частота диабетической ретинопатии также может быть следствием неудовлетворительного уровня диагностики данного хронического осложнения СД, способного вызвать полную потерю зрения.

Контрольные эпидемиологические исследова­ния, проведенные в 16 областях РФ в 2011 г., показали, что средние показатели распространенности диабе­тической ретинопатии среди взрослых больных с СД2 по сравнению с данными ГРСД были выше на 10% и со­ставляли 38,4% [4]. Доля больных, у которых ретинопа­тия была выявлена впервые на скрининге, составила 52% случаев, причем практически все случаи были представ­лены непролиферативной стадией ретинопатии [5].

Частота диабетической катаракты в исследуемой вы­борке была отмечена лишь у 1,97% мужчин и 3,5% жен­щин (всего — 3%), что значительно ниже регистрируемой частоты по усредненным данным по РФ (12,8%) и суще­ственно ниже, чем в контрольных эпидемиологических исследованиях (30,9% у женщин и 27,45% у мужчин).

Таким образом, приведенные данные сравнитель­ного анализа о распространенности диабетической не- фропатии, ретинопатии и диабетической катаракты свидетельствуют о недостаточной диагностике данных осложнений СД2, особенно на начальных стадиях.

К осложнениям, приводящим к поражению нижних конечностей при СД2, относят диабетическую полинейро- патию, диабетическую макроангиопатию нижних конеч­ностей, синдром диабетической стопы. Средние значения распространенности данных осложнений, по опубли­кованным данным ГРСД по РФ, в 2—3 раза превышают результаты, полученные нами в исследуемой выборке пациентов. Причины более удовлетворительной компен­сации СД среди жителей г. Москвы будут рассмотрены в следующих публикациях. Вероятнее всего, данный факт связан с тем, что ежегодный осмотр ног в кабинете «Диабе­тическая стопа» проходят далеко не все пациенты, в связи с чем истинная распространенность данных осложнений значительно превышает регистрируемую.

Примечательно, что полученные данные о распро­страненности ампутаций практически совпали с дан­ными о частоте ампутаций в пределах стопы (0,2%) и на уровне голени и выше (0,1%), полученными в кон­трольных эпидемиологических исследованиях [5].

Распространенность сердечно-сосудистых заболева­ний в исследуемой выборке по данным ГРСД оказалась в 2 раза ниже соответствующих средних показателей в РФ по данным ГРСД (34,46% и 68,6% соответственно) [2]. Наибольшие различия по заболеваниям в исследуемой группе по сравнению со средним показателем распро­страненности сердечно-сосудистых заболеваний у боль­ных СД2 в РФ отмечены в отношении артериальной гипертензии (22,3% и 46,1% соответственно) и стено­кардии (7,7% и 14,45% соответственно). В то же время, данные о частоте ИМ и ОНМК были сопоставимы со средними данными по России [2].

Известно, что ранняя диагностика ИБС у больных с СД2 затруднена в связи с большим количеством безбо­левых форм ИБС. В ГРСД в графе сердечно-сосудистые осложнения имеется термин «стенокардия», отражаю­щий клинически проявляющуюся болевую форму ИБС (в нашей выборке больных — 7,7%). В связи с этим у боль­ных СД2 с высоким риском развития ИБС, но без клини­ческих проявлений стенокардии необходимо проведение стандартного нагрузочного теста, который позволяет вы­явить наличие безболевой формы ИБС у 32,4% обследу­емых лиц [4]. Использование стресс-эхокардиографии в 1,6 раз увеличивает выявляемость безболевой формы ИБС, по сравнению со стандартным нагрузочным те­стом. При необходимости более детального исследо­вания функций сердечно-сосудистой системы должны применяться дополнительные высокотехнологические методы исследования.

Таким образом, отсутствие клинической картины ИБС при углубленном обследовании пациента с СД2 по­зволит обнаружить заболевание среди 34—51% больных СД2 с двумя и более факторами риска этого заболевания. Необходимо широкое использование вышеназванного алгоритма диагностики, разработанного отделением кар­диологии ФГБУ ЭНЦ, для выявления безболевой формы ИБС и бессимптомной сердечной недостаточности среди врачей, занимающихся лечением пациентов с СД2 [4].

Согласно утвержденным «Алгоритмам специ­ализированной помощи больным сахарным диабетом» в 2011 г., скрининг на выявление микроальбуминурии, осмотр глазного дна и осмотр нижних конечностей в ка­бинете «Диабетическая стопа» должны проводиться всем больным не менее 1 раза в год [13]. Однако, как видно из представленных данных, анализ мочи на содержа­ние белка в исследуемой группе проводился лишь 19% больных.

Распространенность острых осложнений (диабе­тическая и гипогликемическая кома) за отчетный пе­риод была достаточно низкой (менее 0,01% от общего числа осложнений), что косвенно свидетельствует об удовлетворительном состоянии диабетологической помощи в исследуемых административных округах г. Москвы.

Целевое значение уровня гликозилированного ге­моглобина для взрослых больных СД2, согласно от­ечественным и международным стандартам лечения, составляет 7% [17]. В исследуемой группе его уровень в 2011 г. был выше 7% у 43,39% пациентов. Наши данные согласуются с результатами контрольных эпидемиологи­ческих исследований [2, 5], согласно которым доля боль­ных СД2 с уровнем НЬА_1с>7% составила 48%.

В целом, полученные данные о высоком проценте больных, находящихся в целевых значениях уровня гликозилированного гемоглобина, свидетельствуют о хорошей работе врачей-диабетологов в исследуемых округах г. Москвы. Согласно мировой статистике, в эко­номически развитых странах 50% и иногда более 50% больных СД2 имеют показатели НЬА_1с>7%. Таким об­разом, одним из возможных объяснений значительного расхождения частоты развития осложнений СД, осо­бенно микроваскулярных — нефропатии и ретинопатии, указанных в ГРСД, может служить достижение лучшей компенсации СД у жителей Москвы.

Выводы

1. Проведенный анализ основных эпидемиологических показателей СД2 в условиях «реальной клинической практики» на основании информационной базы данных РСД — жителей города Москвы позволил выявить основные тенденции и закономерности ди­намики показателей распространенности, заболевае­мости и летальности.
2. Изучение непосредственных причин смерти по­казало, что ХСН занимает первое место среди при­чин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД2. Полученные данные совпадают с по­следними научными трендами, так как ранее перво­степенная роль ХСН в причинах смерти у больных с СД2 была явно недооценена.

3. Сравнение статистических данных о смертности от СД в Российской Федерации и других странах позволяет предположить, что в нашей стране суще­ствует значительный недоучет смертей от данного за­болевания, в частности, врачами не всегда правильно трактуется выбор первоначальной причины смерти, и это, безусловно, сказывается на показателях струк­туры смертности населения.
4. Распространенность выявленных хронических ос­ложнений в исследуемой группе была во много раз ниже, по сравнению с аналогичными показателями, полученными в контрольных эпидемиологических исследованиях. С целью профилактики развития хронических осложнений СД и предотвращения их быстрого прогрессирования необходимо реформи­рование системы здравоохранения РФ и выделение дополнительных финансовых средств, направленных на организацию повсеместного динамического скри­нинга ведущих осложнений СД2.
5. Необходима дальнейшая разработка и реализация программ по раннему выявлению безболевой формы ИБС и бессимптомной сердечной недостаточности, что позволит снизить риск развития сердечно-сосу­дистой смертности и увеличить продолжительность жизни пациентов.
6. С целью планирования и организации специали­зированной помощи больным СД по обеспечению лекарственными препаратами, средствами кон­троля углеводного обмена, контроля и профилак­тики развития осложнений необходимо проведение дальнейших углубленных сравнительных эпидеми­ологических, фармакоэпидемиологических и кли- нико-экономических исследований, позволяющих комплексно оценить различные аспекты СД2 — не­инфекционной пандемии XXI века.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциаль­ных конфликтов интересов, связанных с проведенным ис­следованием и публикацией настоящей статьи.

Исследование проведено в рамках реализации НИР при поддержке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сече­нова и ФГБУ «Эндокринологический научный центр»Минз- драва России

Список литературы

1. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 6-th edition 2013; Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas
2. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007-2012 годы». Сахарный диабет. 2013;(Спецвыпуск 2):1-48. [ Dedov II, Shestakova MV, Suntsov YI, Peterkova VA, Galstyan GR, May- orov AY, et al. Federal targeted programme «Prevention and Management of Socially Significant Diseases (2007-2012)»: re­sults of the «Diabetes mellitus» sub-programme. Diabetes mellitus. 2013;(2S):1-48. ] doi: 10.14341/2072-0351-3879
3. Сунцов ЮИ, Дедов ИИ. Государственный регистр сахар­ного диабета — основная информационная система для рас­чета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование. Сахарный диабет. 2005;(2):2-5. [ Suntsov YI, Dedov II. Gosudarstvennyy registr bol’nykh sakharnym diabetom — osnovnayainformatsionnnaya sistema dlya rascheta ekonomicheskikh zatratgosudarstva na sakharnyy diabet i ikh prognozirovanie. Diabetes mellitus. 2005;(2):2-5. ] doi: 10.14341/2072-0351-5773
4. Сунцов ЮИ, Болотская ЛЛ, Маслова ОВ, Казаков ИВ. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распро­страненности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011;(1):15-19. [ Suntsov YI, Bolotskaya LL, Maslova OV, Kazakov IV. Epidemiology of diabetes mellitus and prognosis of its prevalence in the Russian Federation. Diabetes mellitus. 2011;(1):15-19. ] doi: 14341/2072-0351-6245
5. Сунцов ЮИ, Дедов ИИ, Шестакова МВ. Скрининг осложне­ний сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М; 2008. [ Suntsov YuI, Dedov II, Shesta- kova MV. Skrining oslozhneniy sakharnogo diabeta kak metod ot- senki kachestva lechebnoy pomoshchi bol’nym. Moscow; ]
6. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in Diabetes Care 2013;36(4):1033-1046. doi: 10.2337/dc12-2625
7. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Сунцов ЮИ, Ягудина РИ, Кры- санов ИС, Куликов АЮ, и др. Фармакоэкономическое моделирование отдаленных результатов лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов, получавших современные аналоги инсулина по сравнению с терапией пероральными сахароснижающими препаратами. Сахарный диабет. 2010;(1):101 —110. [ Dedov II, Shestakova MV, Suntsov YI, Yagudina RI, Krysanov IS, Kulikov AY, et al. Pharmacoeconomic simulation of delayed results of the treatment of type 2 diabetes mellitus with modern insulin analogsin comparison with oral hypoglycemic agents. Diabetes mellitus. 2010;(1):101 —110. doi: 14341/2072-0351-6024 ]
8. Госкомстат Российской Федерации. (РФ): c 1999—2013 Федеральная служба государственной статистики. [ Gos- komstat Rossiyskoy Federatsii. 1999—2013 Federal’naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. ] Available from: http://moscow.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/moscow/ru/
9. Доклад о развитии человеческого потенциала в Рос­сийской Федерации за 2011 г. Под редакцией А.А. Аузана и С.Н. Бобылева. М: ПРООН в РФ; 2011. 146 с. [ Doklad o razvitii chelovecheskogo potentsiala v Rossiys- koy Federatsii za 2011 Edited by A. A. Auzana i S.N. Bobyleva. Moscow: PROON v RF; 2011. ] Available from: http://www.undp.ru/documents/nhdr2011rus.pdf
10. WHO The global burden of disease: 2004 update. Ge­neva: 2012. Available from: http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
11. Всемирная Организация Здравоохранения. 10 ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень Все­мирной организации здравоохранения № 310 от 2014 г. [ World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. Updated May ] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru
12. Рощин ДО, Сабгайда ТП, Евдокушкина ГН. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти. Социальные аспекты здоровья на­селения. 2012; 27 (5). [ Roshchin DO, Sabgayda TP, Evdokushkina GN. The problem of diabetes mellitus record­ing while diagnostics of death causes. Sotsial’nye aspekty zdorov’ya naseleniya. 2012;27(5). ] Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/30/lang,ru/
13. Вайсман ДШ. Система анализа статистики смертности по данным «Медицинских свидетельств о смерти» и досто­верность регистрации причин смерти. Социальные аспекты здоровья населения. 2013;30(2). [ Vaisman DSh. Analysis system of mortality statistics based on medical death certificates and reliability of registration of causes of death. Sotsial’nye aspekty zdorov’ya naseleniya. 2013; 30 (2). ] Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/465/30/lang,ru/
14. Heron M. Deaths: leading causes for Natl Vital Stat Rep 2012;61(7):1—94. PMID: 24964584.
15. Демографический ежегодник России. 2010: Статиститче- ский сборник. M: Федеральная служба государственной статистики (Росстат); 2010. 525 c. [The demographic year­book of Russia 2010: Statistical handbook. Moscow: Federal State Statistics Service (Rosstat); 525 p.]
16. Wood S. Heart Failure Is Killing Your Diabetes Patients, Experts Warn at EASD. Proceedings of EASD. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/811716
17. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 5-выпуск. М; 2011. с.115 [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes. Edited by Dedov II, Shestakova MV. 5^th Moscow; 2011.]

Калашникова Марина Федоровна	к.м.н., доцент кафедры эндокринологии, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Российская Федерация, E-mail: marina_kalash@mail.ru
Белоусов Дмитрий Юрьевич	генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», Москва, Российская Федерация
Сунцов Юрий Иванович	профессор, д.м.н., зав. отделением эпидемиологии и государственного регистра сахарного диабета, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва, Российская Федерация
Кантемирова Мария Алексеевна	ординатор кафедры эндокринологии, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Российская Федерация

DOI: 10.14341/DM201435-16