+74991102554
info@actendocrinology.ru

Двусторонняя адреналэктомия: «за» и «против»

Введение

Harvey_Williams_Cushing_1938b

Несмотря на то, что с момента первого описания Харви Вильямсом Кушингом (1869-1939) пациента с симптомами гиперкортицизма в 1912 году частота осложнений и смертоносности от синдрома и болезни Кушинга  значительно снизились, диагностика по-прежнему остается непростой задачей.

Развернутая клиническая картина гиперкортицизма включает в себя следующие симптомы:

  • перераспределение жировой клетчатки
  • артериальную гипертензию
  • нарушение толерантности к глюкозе
  • менструальную и сексуальную дисфункции
  • гирсутизм
  • акне
  • эмоциональную лабильность
  • остеопороз
  • широкие розово-фиолетовые стрии
  • слабость в проксимальных группах мышц
  • матронизм

Однако чаще всего у пациента имеются лишь некоторые из этих симптомов, более того, они могут быть выражены в самой незначительной степени.

  • Стертость клинической картины и диагностические трудности приводят к тому, что на ранних стадиях заболевание остается недиагностированным.
  • Основной причиной гиперкортицизма по-прежнему остаётся длительная терапия кортикостероидными препаратами (т.е. ятрогенный гиперкортицизм).
  • Причины эндогенного гиперкортицизма
    • На долю болезни Кушинга (АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза) приходится наибольшая часть — 80%.
    • Эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли составляют 10%.
    • Аденомы/карциномы надпочечника/ двусторонняя гиперплазия коры надпочечника – 10%.

Транссфеноидальная аденомэктомия

  • Является методов выбора для пациентов с болезнью Кушинга (БК);
    • В 70-85% даёт стойкую ремиссию.
  • Высокий уровень рецидивов (до 30%) объясняется тем, что
    • микроаденомы не всегда визуализируются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ);
    • процедура селективного забора крови из нижних каменистых синусов требует определенного опыта.

Если первая попытка оперативного лечении БК оказалось неудачной, возможно:

  • Повторное транссфеноидальное вмешательство
    • наиболее предпочтительно в большинстве случаев,
  • облучение области гипофиза,
  • медикаментозная терапия кетоконазолом и пасиреотидом,
  • двусторонняя адреналэктомия.

Если повторное оперативное вмешательство оказалась также неудачным – рекомендуется прибегнуть к другому способу лечения.

  • Даже при современном развитии диагностических и хирургических технологий двусторонняя адреналэктомия сохраняет роль паллиативного вмешательства:
    • при выраженной клинической картине на фоне безуспешного лечения болезни Кушинга;
    • при неустановленной локализации опухоли при АКТГ-эктопированном синдроме;
    • если состояние пациента не позволяет произвести топическую диагностику опухоли;
  • В таких случаях решение о необходимо проведения двусторонней адреналэктомии необходимо обговаривать с пациентом, его родственниками и лечащим врачом.

При гиперкортицизме, вызванном патологией надпочечников, двусторонняя адреналэктомия является радикальным методом лечения.

Цель

Оценить результаты двусторонней адреналэктомии в качестве метода лечения при гиперкортицизме различного генеза.

Материалы и методы

Для ретроспективного исследования были получены данные из медицинской документации:

  • отделения эндокринной хирургии Медицинского Института постдипломного образования им.Санджи Ганди (Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences), Лакхнау, Индия
  • за 23 года (1991-2003)
  • 406 пациентов подверглись адреналэктомии, из них
    • 47 пациентам (11.58%) была проведена двусторонняя адреналэктомия, из них
      • Лишь 27 пациентам операция была сделана по поводу гиперкортицизма, обусловленного:
        • неудачным лечением АКТГ-продуцирующей аденомы,
        • АКТГ-эктопированным синдром неустановленной локализации,
        • первичной гиперплазией коры надпочечников.
      • Диагноз выставлялся на основании клинических данных, результатов биохимического анализа, лучевых и др. методов диагностики, собранных в соответствии со следующим алгоритмом:

Симптомы гиперкортицизма

 ↓

Скрининговый тест

Кортизол в суточной моче

Ночной подавляющий тест с 1 мг Дексаметазона

 ↓

Подтверждающий тест: ночной подавляющий тест с 1 мг Дексаметазона

 ↓

Дифференциальная диагностика

8:00 Анализ крови на Кортизол

23.00 АКТГ плазмы (пг/мл)

<10 АКТГ- независмый гиперкортицизм (синдром Кушинга)

10-20 серая зона

>20 АКТГ-продуцирующая опухоль (гипофиза или эктопированная)

0:00 8 мг Дексаметазона перорально

В 8.00 на следующее утро

-Подавление кортизол >50% — опухоль гипофиза (болезнь Кушинга)

-Подавление кортизола не произошло , т.е. составило <50% (синдром Кушинга / АКТГ-эктопированный синдром)

 ↓

Визуализация

·        УЗИ/КТ/МРТ брюшной, грудной полости, шеи (по необходимости)

·        Селективный забор крови из нижних каменистых синусов (при подавлении >50% и неинформативных результатах МРТ)

  • Данные включали в себя:
    • информацию о пациентах;
    • протокол операции;
    • патоморфологическое заключение;
    • информацию о периоде наблюдения.

Двусторонняя адреналэктомия осуществлялась

  • после предоперационной подготовки;
  • под прикрытием стероидов;
  • открытым или лапароскопическим способом.

paso1p

На базе проведения исследования:

  • открытые операции адреналэктомии выполняются с 1998,
  • лапароскопические – с 2003.

В период послеоперационного наблюдения

  • Пациентам и их родственникам были объяснены:
    • необходимость и режим приема заместительной гормональной терапии стероидами;
    • необходимость периодических осмотров после выписки.
  • Информация собиралась при помощи медицинской документации, писем, телефонных звонков;
    • 2 пациента вышли из-под медицинского наблюдения,
    • 3 пациента умерло в периоперационном периоде,
    • таким образом вся необходимая информация о периоде наблюдения была доступна по 22 пациентам.

Статистический анализ

  • Осуществлялся в программе SPSS для Windows — version 15 software.
  • Данные анализировались с применением непараметрических тестов (критерия Уилкоксона и двухвыборочного t-критерия).
  • Анализ выживаемости осуществлялся с применением процедуры Каплана-Мейера.
  • Периоды наблюдения и выживания выражались в месяцах.
  • Данные представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение.

    Результаты

    Из 27 пациентов, подвергшихся двусторонней адреналэктомии:

    • 13 (48.19%) после неудачного лечения АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза,
    • 10 (37.04%) с АКТГ-эктопированным синдромом,
    • 4 (14.81%) с первичной двусторонней гиперплазии коры надпочечников.

Безымянный1

Таблица 1. Характеристика пациентов

Общее число пациентов27
Мужчины/женщины17/10
Средний возраст на момент операции28,74 ± 12,95 лет
ИМТ до операции27,39 ± 3,99 кг/м2
Уровень кортизола до операции1087,79 ± 567,37 нмоль/л
Уровень АКТГ до операции120,66 ± 117,14 пг/мл

Уровни кортизола до операции значительно различались между пациентами с разными нозологиями:

  • с АКТГ-эктопированным синдромом (1217,36 ± 648,63 нмоль/л),
  • с синдромом Кушинга (759,67 ± 81,47 нмоль/л),
  • с болезнью Кушинга (1041,62 ± 569,75 нмоль/л).

Средние уровни АКТГ до операции у пациентов:

  • с АКТГ-эктопированным синдромом 93.60 ± 85.14 пг/мл,
  • с болезнью Кушинга 115.69 ± 112.34 пг/мл.

У 11 пациентов:

  • несмотря на высокие уровни АКТГ, выявить опухоль гипофиза по данным МРТ не удалось,
  • для дифференциальной диагностики между микроаденомой гипофиза и АКТГ-продуцирующей опухолью на периферии им была проведена процедура селективного забора крови из нижних каменистых синусов:
    • у 5 пациентов – опухоль гипофиза (всем пациентам дважды проводилось транссфеноидальное вмешательство – оба раза безуспешно),
    • у 6 пациентов – на периферии.

Двусторонняя адреналэктомия проведена:

  • 15 пациентам – сразу из открытого доступа;
  • 12 пациентам – попытка лапароскопического вмешательства, из них 8 – с переходом в лапаротомию.
  • Средний вес правого надпочечника составил 18 г, левого – 14г.
  • При гистологическом исследовании надпочечников:
    • У пациентов с СК:
      • У 3 — первичная нодулярная гиперплазия надпочечников,
      • У 1 — макронодулярная гиперплазия.
    • У пациентов с БК и АКТГ-эктопированным синдромом — диффузная гиперплазия надпочечников.
  • Вне зависимости от хирургического доступа вмешательства прошли без каких-либо значимых интраоперационных осложнений.
  • В послеоперационном периоде осложнения развились у 3 пациентов (11%):
    • у 1 пациента — пневмония,
    • у 1 пациента –ателектаз нижней доли правого легкого,
    • у 1 пациента – каловый свищ.
  • Все осложнения были успешно разрешены, а пациенты – выписаны из больницы.
  • Медиана периода наблюдения составила 80,5 месяцев.
    • Два пациента вышли из-под наблюдения после многократных безуспешных попыток выйти с ними на связь.

До операции у 51,9% (n= 14) пациентов была избыточная масса тела (индекс массы тела [ИМТ] >25) и у 22,2% (n = 6) — ожирение (ИМТ >30).

  • Среди пациентов с избыточной массой тела большей части (75%) удалось снизить вес и достигнуть ИМТ <25 в послеоперационном периоде (снижение было статистически значимым (P < 0.001)).

Статистически значимое улучшение наблюдалось и по показателям артериального давления:

  • до операции гипертензия у 85% [n= 23],
  • после — у 40%) (P < 0.005).
  • У 50% пациентов снизилась потребность в антигипертензивной терапии, и лишь у 10% сохранялась выраженная гипертензия.

Аналогично, значимое улучшение наблюдалось и среди людей с нарушениями углеводного обмена:

  • до операции у 44,4% (n= 12) пациентов был диагностирован диабет,
  • после операции — только у 11% (n = 3/27) (P < 0.05).
  • Среди пациентов с ранее диагностированным диабетом после операции у 75% (9/12) наблюдалось улучшение
    • у 4 показатели гликемии нормализовались без применения каких-либо антигипергликемических препаратов;
    • у 5 пациентов – лучший контроль гликемии (с применением меньших доз препаратов).

У 55.6% (n= 15) пациентов до операции наблюдался гирсутизм, после оперативного вмешательства симптомы прошли у всех пациентов.

Изначально слабость в проксимальных группах мышц наблюдалась у 70,4% (n = 19) больных, но после операции у всех пациентов – нормализация состояния.

Острая надпочечниковая недостаточность развилась у 36,3% пациентов (n= 8/22).

  • Единичный эпизод у 22,7% (n= 5/22),
  • Два и более эпизодов у 13.6% (n= 3/22).
  • У большинства пациентов надпочечниковых кризов не было (63.7%).
  • Была рассчитана частота надпочечниковых кризов на 100 пациентов-год, она составила : 10,16.
    • Среди пациентов с БК после 32 месяцев наблюдения у 41,7% (n= 5/12) развился синдром Нельсона (СН), из них:
      • двое подвергались повторному тарнссфеноидальному вмешательству,
      • трое – облучению гипофизарной ямки.

У двух пациентов развился рецидив гиперкортицизма:

  • у пациента с первичной нодулярной гиперплазией надпочечников – через 6 лет после операции;
  • у пациента с АКТГ-эктопированным синдромом неустановленной локализации – через 10 лет.

Общая смертность составила 22,2% (n= 6) (таблица 2), однако подавляющее большинство пациентов (78%) благополучно перенесли операцию и отмечали хорошее самочувствие в период наблюдения.

  • Средняя выживаемость после операции составила 119,75 ± 13,24 месяцев.

Таблица2. Смертность в периоперационном периоде и в период наблюдения

НозологияПолВозраст, летСмерть в периодПродолжительность периода наблюдения, месПричина смерти
Болезнь КушингаМуж26Периоперационном (на вентиляции легких)0,5Внутримозговое кровоизлияние, сепсис, респираторный дистресс синдром
АКТГ-эктопированный синдромМуж24Периоперационном (на вентиляции легких)0,5Респираторная инфекция, респираторный дистресс синдром, сепсис
Синдром КушингаМуж60Периоперационном (на вентиляции легких)3Респираторная инфекция, сепсис, полиорганная недостаточность
АКТГ-эктопированный синдромМуж37Наблюдения2Обострение лёгочного туберкулёза, осложнившееся вторичной лёгочной инфекцией
Синдром КушингаМуж9Наблюдения9Адисонический криз после диареи
АКТГ-эктопированный синдромЖен30Наблюдения36Адисонический криз, гпиотензия

Выживаемость после двусторонней адреналэктомии ( кривая Каплана-Мейера)

IJEM-19-834-g005

Обсуждение

  • Двусторонняя адреналэктомия уже не представляет такой угрозы для жизни и здоровья пациентов, как это было раньше
    • большинство пациентов благополучно переносят оперативное вмешательство, более того, у этих пациентов можно ожидать достижения достаточно высокого уровня качества жизни.
  • По сравнению с другими исследованиям, в этой работе:
    • пациенты были старше (средний возраст на момент операции 28,74 года),
    • среди пациентов было больше мужчин (63%), чем женщин.
  • У двух пациентов с АКТГ-эктопированой опухолью неустановленной локализации, после проведения двусторонней адреналэктомии удалось визуализировать источник периферической продукции гормона:
    • у одного пациента она располагалась в нижней доле правого легкого;
    • у другого – в тимусе;
    • после удаления опухолей, уровни АКТГ нормализовались.
  • У пациентов наблюдалось значимое улучшение клинического состояния по следующим показателям:
    • масса тела,
    • состояние углеводного обмена,
    • уровень артериального давления,
    • проксимальная миопатия,
    • гирсутизм,
    • психическое состояние.
  • После операции, несмотря на нормализацию уровня кортизола, симптоматика может частично сохраняться в течение длительного периода времени (особенно это касается психических расстройств и хронической усталости).
  • Качество жизни у пациентов, которым проводилось лапароскопичское вмешательство, не отличалось от такого у пациентов, прооперированных открытым доступом.

Надпочечниковый криз является серьезнейшим осложнением двусторонней адреналэктомии и причиной развития ряда нежелательных состояний, а иногда и смерти пациента.

  • Статистические данные по частоте развития надпочечникового криза – в целом совпадают с данными литературы.
  • Риск развития летального исхода у пациентов, впервые испытавших на себе надпочечниковый криз выше, чем у пациентов выживших после ранее перенесённого криза.
  • Большинство пациентов, переживших надпочечниковый криз в дальнейшем имеют все шансы на высокое качество жизни.
  • Самым надежным способом купирования и профилактики надпочечникового криза является адекватная заместительная терапия кортикостероидами и обучение пациента.
  • У 41% пациента был выявлен СН (по данным литературы в подобных ситуациях встречается в 0-47% случаев).

Таблица 3. Сравнение исходов лечения в других исследованиях

Безымянный

  • Диагностические критерии остаются противоречивыми.

Диагноз синдрома Нельсона выставлялся на основании:

  • Признаков роста остаточной ткани аденомы гипофиза
  • Повышенного значения АКТГ
  • Гиперпигментация кожных покровов.

В 2010 в обзоре, посвященном СН, Barber и соавт., предложили новые диагностические критерии СН: «у пациентов после двусторонней адреналэктомии, имеющих по крайней мере один из двух следующих критериев:

  • признаки увеличения опухоли гипофиза по данным МРТ,
  • повышенный уровень АКТГ при однократном исследовании плазмы в 8.00 утра (до назначения стероидов) или увеличение АКТГ как минимум в двух образцах подряд».

По данным литературы синдром Нельсона является частым осложнением двусторонней адреналэктомии (28%), при этом было выделено несколько предрасполагающих к его развитию факторов:

  • Высокий уровень базального АКТГ в послеоперационном периоде (в качестве предиктора имеет наибольшее значение);
  • молодой возраст на момент операции;
  • ранее диагностированная опухоль гипофиза;
  • неадекватная заместительная терапия стероидами;
  • высокий уровень кортизола до лечения;
  • женский пол.

Профилактическое облучение гипофиза выступает в роли протективного фактора в отношении развития СН.

В свете полученных данных, тактика в отношении пациентов с АКТГ-экопированным синдромом – весьма противоречива:

  • С одной стороны, в период наблюдения уже после двусторонней адреналэктомии у 2 пациентов удалось обнаружить и удалить искомую опухоль.
    • Это позволяет предположить, что, возможно, в этой группе пациентов не следует торопиться с проведением адреналэктомии, а тактика ведения должна быть направлена на обнаружение источника продукции АКТГ (т.е. проведение различных методов визуализации в динамике).
  • С другой – динамическое наблюдение и отсрочка двусторонней адреналэктомии может привести к нарастанию симптоматики гиперкортицизма, а значит и к ухудшению качества жизни.

Общая смертность:

  • составила 22%, что сопоставимо с другими исследованиями (от 0% до 88%, медиана -17%, при медиане периода наблюдения 41 месяц)

Общая смертность в период послеоперационного наблюдения:

  • составила 13,6%: была обусловлена прогрессией АКТГ-эктопированной опухоли.
  • в качестве факторов риска смерти можно выделить:
    • мужской пол (5 мужчин, 1 женщина),
    • диагноз АКТГ-эктопированный синдром с неуточнённой локализацией,
    • продолжительная вентиляция легких в послеоперционном периоде.
  • Большая часть смертей приходилась на периоперационный период или ранний период наблюдения.
  • Причинами были: рецидив респираторной инфекции (нижних дыхательных путей), гиперкортицизм и иммуносупрессия (факторы, вызывающие повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям, мышечную слабость).
  • Смертность на более поздних сроках периода наблюдения была связана с надпочечниковым кризом.

Заключение

  • Двусторонняя адреналэктомия является одним из важных методов в арсенале лечебных мероприятий при гиперкортицизме различного генеза:
    • при выраженной симптоматике на фоне безуспешного лечения болезни Кушинга, а также при неустановленной локализации опухоли при АКТГ-эктопированном синдроме – играет роль паллиативного вмешательства;
    • при синдроме Кушинга – является радикальным методом лечения.
  • Большинство пациентов переносят операцию достаточно благополучно, при этом уровень качества жизни в послеоперационном периоде оценивается как хороший.
  • Несмотря на высокие показатели осложнений и смертности – в некоторых случаях двусторонняя адреналэктомия является единственно возможным методом лечения.
  • Частота жизнеугрожающих состояний и смертность выше, если у пациента имелась сопутствующая патология в предоперационном периоде.
  • В связи со сложностями на этапах диагностики, лечения, послеоперационного ведения  и дальнейшего наблюдения, проводится двусторонняя адреналэктомия должна в специализированных хорошо оснащенных центрах.

images

Источник:

  1. Prajapati OP, Verma AK, Mishra A, Agarwal G, Agarwal A, Mishra SK. Bilateral adrenalectomy for Cushing’s syndrome: Pros and cons. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2015;19(6):834-840. doi:10.4103/2230-8210.167544.

Добавить комментарий