- Тиреотропин (ТТГ)-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко, на их долю приходится 1% или менее от всех аденом гипофиза. Примерно одна треть ТТГ-секретирующих аденом гипофиза одновременно вырабатывает и другие гормоны, наиболее распространенными из них являются гормон роста (ГР) (16%), пролактин (11%) и гонадотропины (1%).
- Среди ГР-продуцирующих аденом гипофиза, только 13% иммунопозитивны по ТТГ.
- Плюригормональные (продуцирующие 2 гормона и более) опухоли гипофиза могут быть морфологически мономорфны (состоят из одного вида клеток, продуцирующих разные гормоны) или плюриморфны (состоят нескольких видов клеток, продуцирующих разные гормоны).
- Плюригормональные опухоли гипофиза сопряжены с большим риском рецидива, по сравнению с теми опухолями, которые секретируют только один гормон.
Особенностью данного клинического случая является крайне редкое сочетание – наличие у пациента ТТГ/ГР-секретирующей аденомы гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии
___________________________________________________________________________________
Пациентка 54 лет, во время планового осмотра офтальмолог диагностировал битемпоральную гемианопсию.
Жалобы
- дискомфорт при чтении (при этом пациентка не отмечает периферической потери зрения)
- избыточное оволосение
- ощущение приливов жара
- сердцебиение
- обильное потоотделение
- выбухания в надключичной области
Сопутствующие заболевания
- мерцательная аритмия
- гипертоническая болезнь
- кардиомиопатия
- синдром обструктивного апноэ во сне
При осмотре
- ожирение третьей степени (ИМТ=44кг/м2)
- гирсутизм
- «лунообразное лицо»
Важно отметить: у пациентки не было зоба или офтальмопатии, а также классических симптомов акромегалии, таких как грубые черты лица или широкие пальцы.
Объективно
- Битемпоральная гемианопсия
- При проведении МРТ в области турецкого седла обнаружена
- макроаденома гипофиза больших размеров (2,3 см)
- с прорастанием левого кавернозного синуса
- с супраселлярным сдавлением перекреста зрительных нервов, преимущественно слева от средней линии
- По результатам гормонального анализа выявлены
- лабораторные признаки вторичного гипертиреоза
- повышение уровней ГР и ИФР-1 (табл.1)
Таблица 1. Результаты гормональных исследований, проведенных для диагностики гормональной активности опухоли гипофиза при поступлении
Показатель | Значение | Референсные величины |
Т4 общ. | 11,4 | 5.0-11.0 мг/дл |
Т4 св. | 2,1 | 0.7-1,8 нг/дл |
ТТГ | 2,8 | 0.4-5.5 мЕд /мл |
Т3 | 185 | 94-170 нг/дл |
Пролактин | 1,5 | 2,1-17,4 нг/мл |
ГР базальный | 1,58 | 0.01-0.97 нг/мл |
ИФР-1 | 747 | 87-267 нг / мл |
Кортизол | 6,6; 24,1; 15,8 | >18 мг/дл |
АКТГ | 16 | 8-42 пг/мл |
Кортизол (суточная экскреция c мочой) | 16,3 | <45 мг/день |
Сокращения: Т4общ. — тироксин общий, T4св.-тироксин свободный, ТТГ – тиреотропин, Т3 — трийодтиронин, ИФР-1- инсулиноподобный фактор роста-1, АКТГ –адренокортикотропный гормон.
Лечение
- Жалобы пациентки, а также результаты объективного обследования указывали на наличие ТТГ/ ГР-секретирующей аденомы гипофиза
- В данном контексте пациентке была проведена предоперационная подготовка с применением метимазола и октреотида
- Спустя 2 недели от начала консервативной терапии, после значительного регресса симптоматики гипертиреоза (сердцебиения, обильного потоотделения, приливов жара), была произведена транссфеноидальная тотальная резекция макроаденомы гипофиза
- В ходе операции
- удалена опухоль, расположенная супраселлярно, а также на дне турецкого седла
- выделена интактная диафрагма турецкого седла
- произведена ревизия сосудов
- нормальный гипофиз, который оказался смещенным кверху и направо, был тонким и атрофичный
- Произвели иммуногистохимическое окрашивание ткани аденомы с антителами к адренокортикотропному гормону (АКТГ), ГР, фолликулостимулирующему и лютеинизирующему гормонам, пролактину и ТТГ (рис.1)
- Иммунореактивность с антителами против ГР была выраженной и диффузной.
- Иммунореактивность с антителами против ТТГ был исключительно редкой и рассеянной.
- Ткань аденомы не окрашивалась иммунологическими красителями с какими-либо другими антителами

Рисунок 1. Результаты иммуногистохимического окрашивания ткани аденомы. А – диффузное окрашивание реактивом с антителами против ГР. B – редкое и более слабое по интенсивности окрашивание реактивом с антителами против ТТГ (положительные клетки окрашены в коричневый цвет)
- Терапия метимазолом и октреотидом была прекращена в день операции
- После хирургического вмешательства симптомы гипертиреоза быстро разрешились
Дальнейшее наблюдение и отдаленные результаты
- Три недели спустя, пациентка вновь обратилась за медицинской помощью, отметила возобновление симптомов гипертиреоза (потоотделение и сердцебиение).
- Результаты биохимического исследования подтвердили наличие лабораторных признаков гипертиреоза и повышение уровня ГР
- Была вновь рекомендована терапия метимазолом и октреотидом
- Спустя 2 недели от момента возобновления консервативной терапии лабораторные показатели функции щитовидной железы нормализовались: Т4 — 10,2 (N: 5.0-11.0 мг/дл), ТТГ — 4,9 (N: 0.4-5.5 мЕд / мл)
- По результатам МРТ турецкого седла (рис.2)
- обнаружена остаточная аденоматозная ткань в области турецкого седла
- опухоль располагалась выше диафрагмы турецкого седла, распространялась из супраселлярного пространства в расширенное турецкое седло, разрушая воронку гипоталамуса и сдавливая нормальную ткань гипофиза
- Была произведена повторная расширенная транссфеноидальная операция
- Терапию метимазолом и октреотидом вновь прекратили в день операции
- Результаты повторного иммуногистохимического исследования удаленной ткани были
- идентичны полученным ранее
- После хирургического вмешательства в короткие сроки нормализовалась функция щитовидной железы, уровень ГР. Полученные результаты сохраняются по настоящее время
- МРТ, выполненная через 6 недель после операции, подтвердила тотальное удаление внутричерепного компонента опухоли; воронка осталась деформированной вправо. (рис. 2)

Рисунок 1. Результаты магнитно-резонансной томографии. А и В – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (А) и фронтальная (В) плоскость, через 6 недель после первой операции: макроаденома гипофиза в области турецкого седла. С и D – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (С) и фронтальная (D) плоскость, через 6 недель после второй операции: полная резекция супраселлярного внутричерепного компонента опухоли, отклонение воронки вправо, нормальный гипофиз заполняет область турецкого седла
В ходе дальнейшего наблюдения, 3 года спустя после первоначального вмешательства, пациентка имеет остаточные проявления синдрома обструктивного апноэ сна, других нарушений, в том числе, неврологических и эндокринологических выявлено не было.
Обсуждение клинического случая
- Пациенты с ТТГ/ГР –секретирующими аденомами, как правило, обращаются за медицинской поздно:
- опухоль достигает больших размеров
- характеризуется инвазивным ростом
- в меньшей степени поддается хирургическому лечению
- Полного излечения после операции удается достичь только у трети пациентов
- Предоперационная подготовка с использованием аналога соматостатина
- может уменьшить размер опухоли, секрецию ГР и ТТГ
- Дополнительными методами лечения после хирургического вмешательства являются радиотерапия и/или аналоги соматостатина
- Применение аналогов соматостатина приводит к эутиреозу в в большинстве случаев тиротропином, примерно в 50% случаев удается достичь уменьшения массы гипофиза
- Также могут быть использованы агонисты допамина, однако с меньшим терапевтическим эффектом
- Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
- В данном случае, преобладающими были симптомы гипертиреоза
- артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром обструктивного апноэ во сне могут быть проявлениями акромегалии или морбидного ожирения
- В данном клиническом случае ммуногистохимический анализ с антителами против ТТГ показал присутствие в опухоли лишь единичных рассеянных ТТГ-секретирующих клеток. Напротив, уровень ИФР-1 превышал норму примерно в три раза, ГР- секретирующие клетки располагалась диффузно и составляли основную массу опухоли, в то же время у пациентки отсутствовала клиническая картина акромегалии
- Возможные объяснения:
- классические симптомы акромегалии проявляются позднее, чем повышение уровня ИФР-1 и ГР
- макроаденома гипофиза существовала уже некоторое время (можно предположить исходя из ее размеров), но интенсивная продукция соматотропина могла развиться гораздо позднее, незадолго до манифестации заболевания
- cекреция ГР с низкой биологической активностью из «молчащей» ГР-продуцирующей опухоли
- de novo трансформация тиротропиномы в тиро-соматотропиному происходит чрезвычайно редко. В литературе описан единственный клинический случай
Выводы
- Описано крайне редкое сочетание — ТТГ/ГР-секретирующая аденома гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии
- Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
- В случае плюригормональной опухоли возможны различные сочетания клинических проявлений и иммуногистохимической картины
Источник:
Johnston P.C. Thyrotoxicosis with absence of clinical features of acromegaly in a TSH- and GH-secreting, invasive pituitary macroadenoma. / P. C. Johnston, A. H. Hamrahian, R. A. Prayson, L. Kennedy, R. J. Weil // Endocrinol. diabetes Metab. case reports – 2015. – Т. 2015 – 140070с.