DOI: 10.18508/79
Надпочечники имеют небольшой размер и для лучшего восприятия МСКТ изображения надпочечника приводу это изображение:
На МСКТ стрелками указан надпочечник:
Параметры опухоли
- Размер
- Структура
- Накопление контраста
- Плотность (HU):
- Нативная
- При накоплении
- При вымывании
Изображение с контрастированием и расчетом плотности
Теперь приведу 2 примера/клинических случая, для того, чтобы спросить, что делать в каждом?
Опухоль 1
- 5 см
- Однородная
- Накапливает контраст
- Нативно- 5 HU
- При накоплении- 20 HU
- При вымывании- 6 HU
Опухоль 2
- 2 см
- Гетерогенная
- Накапливает контраст
- Нативно- 45 HU
- При накоплении- 90 HU
- При вымывании- 70 HU
В первую очередь стоит исключить/подтвердить гормональную активность. начните с того, что соответствует клинической картине (если она есть). Если нет, все же необходимо исключить типичную гормональную активность для обеспечения наилучшего прогноза.
Синдром гиперкортицизма
Клиническая картина
- Абдоминальное распределение жировой клетчатки
- Румянец на щеках
Acantosis nigricans
Климактерический горбик
Остальные признаки
- Стрии
- Микоз
- Гирсутизм
- Гипертензия
- Психоз
Анализ слюны на кортизол
Подготовка
- Воздержаться от:
- Физических нагрузок, в том числе занятий спортом
- Курения
- Гормональных контрацептивов
- Глюкокортикостероидов
- Опиатов
Суточная моча на св. Кортизол
- Взять чистую мерную колбу
- Первую утреннюю порцию мочи- в унитаз
- Последующую мочу в мерную колбу
- Первую утреннюю мочу следующего дня тоже в колбу
- Записать объем
- Перемешать
- Перелить в пробирку
Проба с подавлением 1 мг Дексаметазона
- 23:00- 0:00
- 1 мг Дексаметазона
- 8:00- забор крови на Кортизол
Интерпретация
- Кортизол более 140 нмоль/л (5 мкг/дл)
- Эндогенный гиперкортицизм
- Кортизол менее 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл)
- Эндогенного гиперкортицизма нет
- Кортизол 50-140 нмоль/л (1,8-5 мкг/дл)
- Скорее есть, чем нет
Большая дексаметазоновая проба
- День 1
- 8:00- забор крови на Кортизол
- 23:00-0:00
- 8 мг Дексаметазона
- День 2
- 8:00- забор крови на Кортизол
Интерпретация
- Кортизол (День 2) в сравнении с Кортизол (день 1)
- Подавился более 50%
- Болезнь Иценко- Кушинга
- Не подавился более 50%
- Синдром Иценко- Кушинга
Если таблица отображается некорректно, нажмите на этот текст
| Препараты, ускоряющие метаболизм дексаметазона за счет индукции фермента CYP3A4 | Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифапин, рифампицин, этосукцимид, пиоглитазон |
| Препараты, замедляющие метаболизм дексаметазона за счет снижения активности CYP3A4 | Итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин |
| Препараты, повышающие уровень кортизол- связывающего глобулина | Эстрогены, митотан |
| Препараты, прием которых приводит к ложноположительным результатам определения св. кортизола в суточной моче | Карбамазепин, фенофибрат, синтетические ГКС, препараты ингибирующие 11бетаHSD2 (препараты лакрицы, солодки, карбеноксолон) |
Феохромоцитома
Клиническая картина
- Характерны кризы с резким повышением АД
- Симпатико-адреналовый криз:
- Чувство страха
- Тревога
- Дрожь
- Озноб
- Бледность кожных покровов
- Головная боль
- Боль за грудиной
- Ощущение биения сердца или перебоев в области сердца
- Тошнота
- Рвота
- Повышение температуры тела
- После приступа отмечается мочеиспускание светлой
Варианты течения
- Похудение
- Стабильно высокое АД
- Стабильно нормальное АД
- Стабильно низкое АД
- При приступе АД может снижаться
Так, как КТ уже сделано, стоит:
Убедиться, что плотность образования надпочечника более 20 едH.
Для подтверждения или сиключения диагноза необходимо провести:
Анализ суточной мочи на метанефрин/норметанефрин
- Взять чистую мерную колбу
- Вылить в нее 5 мл серной или соляной кислоты (разведенных)
- Первую порцию мочи- в унитаз
- Всю последующую мочу в колбу
- Первую утреннюю мочу на следующее утро- в колбу
- Записать объем
- Перемешать
- Вылить в пробирку
- На этикетке написать фамилию, имя, отчество пациента и общее количество мочи, собранной за сутки. Без этих данных анализ не проводится!
Информативность метода
- Анализ суточной мочи (чувствительность- 93%, специфичность- 75%)
- Анализ мочи после приступа
- Анализ крови после приступа (чувствительность и специфичность 95-100%)
Подготовка
- Исключить
- Раувольфию
- Теофиллин
- Нитроглицерин
- Кофеин
- Этанол
- Хлорпромазин
- Контрастные красители
- Гидроксиметоксифенилгликоль
- Имипрамин
- Фенацетин
- Пропранолол
- Продукты, содержащие серотонин (шоколад, сыры и др. молочные продукты, бананы)
- Избегать:
- Физической нагрузки
- Стрессов
- Курения
- Болевых воздействий
Интерпретация
- Повышение метанефрина или норметанефрина более чем в 2 раза
- Феохромоцитома
Историческая справка (тесты имеют очень низкие чувствительность и специфичность)
- Определение
- Адреналина
- Норадреналина
- Ванилилминдальной кислоты в моче
Проба с клофелином
- Пациент в лежачем положении в отдельной комнате
- В вену вводят катетер
- через 30 мин взятие крови на метанефрин/норметанефрин
- Внутрь 0,3 мг клофелина
- Через 3 ч
- взятие крови на метанефрин/норметанефрин
Интерпретация
- Феохромоцитома
- Уровень метанефрина/норметанефрина не снижается в сравнении с базальным уровнем
Проба с глюкагоном
- Проводится натощак
- Должен быть установлен кубитальный катетер
- Фентоламин на случай криза
- Нормальное АД
- 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно
- Артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин.
- По окончанию взятие крови на метанефрин/норметанефрин
Интерпретация
- Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. против исходных после введения глюкагона или повышение метанефрина/норметанефрина крови указывает на наличие феохромоцитомы
Первичный гиперальдостеронизм
Клиническая картина
- Выраженная гипертензия более >160–179/100–109 мм рт.ст.
- Гипокалиемия
Подтверждение диагноза- анализ крови
- Ренин
- Альдостерон
Подготовка к забору крови
- За 4 недели отменить:
- Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид
- Диуретики
- Продукты корня солодки
- За 2 недели до забора крови необходимо отменить гипотензивные препараты (только для пациентов с умеренной гипертонией)
- В случае тяжелой гипертензии допустимо назначение препаратов минимально влияющих на АРС
- Верапамил
- Гидралазин (апрессин)
- Празозина гидрохлорид
- Доксазозина мезилат
- Тетразозина гидрохлорид
- Допустимо применение иАПФ и тиазидных диуретиков
- Если на фоне препаратов достигается контроль АД и результаты неинформативны рекомендуется за 2 недели отменить часть гипотензивных препаратов начиная с иАПФ и тиазидных диуретиков
- Не ограничивать потребление натрия за 2-3 дня до исследования
- Утро (день анализа крови):
- При пребывании в вертикальном положении не более 2-х часов
- Перед забором крови необходимо посидеть 5-10 минут
- Удостовериться, что уровень калия в пределах референсных значений
Взятие крови
- Лучше всего шприцом
- Не сжимать кулак
- Набирать кровь не ранее чем через 5 секунд после снятия жгута
- Пробирку держать при комнатной температуре
- Сепарация плазмы не позднее 30 минут после забора крови
- Плазму подвергнуть быстрой заморозке
- Стаз- повторный забор
- Гемолиз- повторный забор
Если таблица отображается некорректно, нажмите на этот текст
|
АРП нг/мл/час |
ПКР мЕД/л |
ПКР нг/л |
|
|
Альдостерон (>15 нг/дл*) |
>25 | >3,7 | >5,7 |
*Для альдостерона может потребоваться перевод в нг/дл (1 нг/дл= 27,7 пмоль/л или 10 пг/мл)
Проба с физиологическим раствором
- Наиболее информативный тест
- В течение часа перед пробой- лежачее положение
- Перед введением физиологического раствора контроль- ренин, альдостерон, кортизол, калий
- С 8:00 до 9:30 начать инфузию 2 л 0,9% р-ра NaCl
- Проводить инфузию 4 часа, по окончанию введения контроль- ренин, альдостерон, кортизол, калий
Противопоказания
- Тяжелая неконтролируемая препаратами АГ
- ХПН
- Декомпенсированная сердечная недостаточность
- Аритмия
- Тяжелая гипокалиемия
Интерпретация
- ПГА маловероятен, если альдостерон менее 5 нг/дл
- ПГА высокодостоверен, если альдостерон более 10 нг/дл
- «Серая зона» 5-10 нг/дл
Хирургическое лечение целесообразно в любом из случаев:
- Кортикостерома
- Феохромоцитома
- Альдостерома
Гормонально- неактивная опухоль?
- Размер?
- Размер 1-4 см
- Наблюдение
- Размер более 4 см
- Удаление
- Размер 1-4 см
Предлагаю ответить на 2 клинические задачи из начала
Опухоль 1
- 5 см
- Однородная
- Накапливает контраст
- Нативно- 5 HU
- При накоплении- 20 HU
- При вымывании- 6 HU
Опухоль 2
- 2 см
- Гетерогенная
- Накапливает контраст
- Нативно- 45 HU
- При накоплении- 90 HU
- При вымывании- 70 HU