
Введение
- Проведенные в Великобритании скрининговые исследования показали, что сахарный диабет второго типа обнаруживается примерно у 15 % взрослых людей среднего возраста с нарушенной толерантностью к глюкозе или гипергликемией натощак (то есть с так называемым “преддиабетом”.
- Нарушенная толерантность к глюкозе рассматривается, как основа для развития сахарного диабета второго типа («высокий риск развития сахарного диабета» по современным рекомендациям), а также увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
- Существуют данные, что изменение образа жизни у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе может, в значительной степени, уменьшить риск развития сахарного диабета 2 типа.
- Скрининг и вмешательство в образ жизни пациентов также оправдывают затраты на это.
- Программа Профилактики Диабета и Финское Профилактическое Исследование показали, что изменение образа жизни, направленное на снижение веса, здоровую диету и физическую активность, уменьшает риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе на 58%.
- Во многих странах, включая Индию, Китай и Японию, успешно проведены программы по внедрению здорового образа жизни.
- Однако существуют ограничения по внедрению этих программ в практику. Многие профилактические программы включали частые консультации с врачом «лицом к лицу».
- Профилактическая Программа требовала в среднем 20 посещений доктора за 4-летний период.
- Даже если подобная частота оправдывает затраты в долгосрочной перспективе, это значительно повышает расходы здравоохранения.
- Даже экономически развитые страны, такие как Германия и Финляндия, где профилактика диабета — это приоритетная задача общественного здравоохранения, не способны внедрить такого рода профилактические программы в реальную клиническую практику.
- Этнические меньшинства ставят дополнительную задачу перед разработчиками профилактических программ. Высокий риск диабета и преждевременной сердечной недостаточности, многообразие национальной кухни и низкий уровень средней физической активности у выходцев из Южной Азии, делает решительно необходимым развитие гибких национальных профилактических программ.
- В настоящее время не было опубликовано ни одного исследования по апробации профилактических программ среди миграционной популяции в Великобритании.
- Исследование по Профилактике Диабета и Ожирения в Южной Азии (PODOSA), которое включало южноазиатских участников для того, чтобы изменить их образ жизни, подтвердило успех индивидуального и общественного подхода к восстановлению здоровья в этой этнической группе.
- Новые рекомендации Национального Института Здоровья и Совершенствования Лечения утверждают, что информация о факторах умеренного и высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, следует сделать доступнее на уровне популяции и предоставить поддержку, в том числе, на уровне предоставления информации и перевода на другие языки, а также нужны структурированные образовательные программы, чтобы помочь людям изменить их образ жизни.
- Образовательные программы включают групповые занятия, ориентированные на пациента, эти программы имеют ясную концепцию и учебный план. Эти программы — фундамент изучения болезни, они основаны на доказанных фактах и преподносятся пациентам высококвалифицированными наставниками.
- Такие программы рекомендованы Национальным Институтом Здоровья и Совершенствования Лечения как рентабельно эффективный метод улучшения контроля над гликемией и качества жизни людей с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, показано, что они подходят для реализации в рамках Государственной службы здравоохранения на национальном уровне.
- Образование и самообслуживание для текущего и впервые установленного диабета (DESMOND) — это первая национальная программа, которая соответствует критериям Национального Института Здоровья и Совершенствования Лечения и, как рандомизированное контролируемое исследование, показывает эффективность в отношении уменьшения веса, коррекции поведения в отношения курения и улучшения понимания болезни.
- Модель DESMOND основана на доверительной философии, согласно которой участники способны ответственно смотреть на свое собственное здоровье и поведение.
- Эта тактика использует непрямые образовательные методы и исходит из того, что люди с нарушенной толерантностью к глюкозе не умеют выбирать полезные с точки зрения профилактики заболеваний продукты.
- «Совет по медицинским исследованиям» в Великобритании использует в работе международно признанные критерии, которые помогают оценить эффективность программ по изменению образа жизни. Принимаются во внимание следующие аспекты: раскрытие плана, выполнимость, оценка и его реализация.
- Существует острая потребность в создании и тестировании профилактических программ для этнически разнородных сообществ.
- Эти программы должны быть выполнимы, рентабельны и воспроизводимы в реальной обстановке.
- Любое описываемое вмешательство в образ жизни должно быть описано в контролируемом рандомизированном исследовании.
- В этой статье демонстрируется, как критерии «Совета по медицинским исследованиям» были использованы в разработке коррекции образа жизни целых групп.
- Это исследование под названием «Давайте предотвратим сахарный диабет 2 типа у людей из групп риска» направлено на разработку, выполнение подобной программы.
Методы
Планирование исследования и набор участников
- «Давайте предотвратим…» было разработано ведущей мультидисциплинарной командой в сотрудничестве со специалистами DESMONDа и Национального Центра по Физической Активности в Loughborough.
- Это исследование было спланировано как групповая образовательная программа со структурированным учебным планом, подходящим для широкого круга участников.
- Материал основан на базе достоверных данных из обзоров литературы в вопросах питания, физической активности и образовательных принципах.
- Используя модель DESMONDа, была составлена 6-часовая программа, спланированная таким образом, чтобы два подготовленных специалиста в области здравоохранения (тренеры) могли преподавать группе из 5-12 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
- Разработано две версии программы. Первая — подходящая для белых европейский групп “Давайте предотвратим…”, и вторая, адаптированная для групп пациентов из Южной Азии — “ЮА Давайте предотвратим…”.
- Обе версии образовательной тренировочной программы модифицировались и совершенствовались путем повторения, обратной связи, анализа, замечаний и модификации, основанных на предварительно разработанной методике по изменению программы.
- В основе этого процесса были сбор и анализ количественных и качественных сведений.
- Степень объективности и высокий уровень точности были достигнуты благодаря привлечению ученых-исследователей.
- Были сделаны качественные выводы о том, что пациенты не полностью понимают свой диагноз, его последствия для организма, не знают, как бороться с болезнью.
- Участники часто не осознавали свой диагноз, недооценивали состояние своего здоровья ввиду недостатка информации.
- Многие не имели первоначального понимания, что такое нарушенная толерантность к глюкозе, риск сердечнососудистых заболеваний.
- Врачи последовательно объясняли, давали пациентам необходимую поддержку и информацию об их диагнозе.
- Причем одна поддержка не была так эффективна, как корректно преподнесенная медицинская информация.
- Был выбран групповой формат занятий.
- Данные были собраны для того, чтобы установить, какой опыт получили участники программы и тренеры.
- Сведения собирались посредством очных консультаций, телефонных, личных и групповых бесед.
- Авторитетными исследователями были разработаны универсальные тематические руководства, чтобы облегчить сбор информации.
- Программа «ЮА Давайте предотвратим…» была разработана для людей, живущих в Великобритании, но не говорящих на английском.
- Основные уроки были такие же, как в программе «Давайте предотвратим…», но информация была адаптирована для того, чтобы сделать рацион питания и физическую активность более уместными для выходев из Южной Азии.
- Учебные материалы (изображения и графики) были составлены таким образом, чтобы минимизировать использование написанных слов.
- Предыдущий исследовательский проект решал проблему плохого знания языка, в основном, увеличением учебного времени (четыре 3-часовые консультации). Таблица 1 даёт общее представление о содержании и о теоретической основе программы, а также о продолжительности консультаций.
Таблица 1. Содержание программы «Давайте предотвратим…»
Образец действия | Продолжительность | |
Консультация 1 | ||
Введение | 10 мин | |
История пациента | Пациентов просят рассказать свою историю о том, как они обнаружили, что у них нарушенная толерантность к глюкозе, проверяют их текущие знания о причинах, последствиях, принципах лечения, происходящих с ними изменений во время болезни. Участникам объясняется, как организм реагирует на повышение уровня глюкозы, симптомы, причины, изменение во времени нарушенной толерантности к глюкозе | 50 мин |
Контрольная группа 1 | ||
Контроль над весом | Используя истории пациентов, объяснить им, как взаимосвязаны нарушенная толерантность к глюкозе и вес. Обеспечение необходимыми знаниями для выбора еды, контроля веса и самоконтроля гликемии | 30 мин |
Физическая активность | Используя истории пациентов, объяснить им, как физическая активность влияет на нарушенную толерантность к глюкозе и на здоровье в целом. Предоставить знания о выборе оптимальной физической активности для контроля над нарушенной толерантностью к глюкозе. Для постановки собственных целей и поддержки самоконтроля выдаются шагомеры | 40 мин |
Что происходит со мной? | Участники раздумывают, какие вопросы остались им непонятными в ходе программы | 5 мин |
Консультация 2 | ||
Размышление | Участники раздумывают над вопросами, которые появились в ходе программы | 10 мин |
Профессиональный взгляд | Используя истории участников, разъяснить, что нарушенная толерантность к глюкозе — это фактор риска повреждения крупных кровеносных сосудов, развития ИБС и инсульта. Используя истории, объяснить, что нарушенная толерантность к глюкозе ассоциируется и с другими факторами риска (например, повышенным артериальным давлением и уровнем холестерина). Обсудить, как участники могут уменьшить эти факторы риска и предотвратить осложнения | 30 мин |
Контрольная группа 2 | ||
Выбор еды: фокус на жиры | Обеспечить знаниями и умениями, чтобы выбор еды способствовал уменьшению кардиоваскулярных факторов риска. Использовать пищевые модели и этикетки, чтобы снабдить основным опытом. | 50 мин |
План самоконтроля | Участники разрабатывают собственные планы самоконтроля | 30 мин |
Вопросы | Проверка всех тех вопросов, которые поднимались участниками в ходе программы, были ли даны на них ответы, поняты ли они | 40 мин |
Что делать дальше? | Необходимость придерживаться плана по контролю собственного здоровья | 5 мин |
- Целевые значения по питанию Диабетической Профилактической Программы и Финского Профилактического Исследования, а также целевые значения относительно физической активности из исследования «PREPARE» были объединены в программе «Давайте предотвратим…».
- Задачи состояли в
- уменьшении веса > 5%,
- уменьшении потребления жира в общем < 30 % и ненасыщенных жиров < 10%,
- высоком потреблении пищевых волокон > 15 г на 1000 калорий,
- минимум 30 минут умеренной физической нагрузки в день.
- Этический комитет одобрил протокол исследования. Все участники были осведомлены о содержании консультаций и устно дали согласие на участие.
- По этой причине, приводятся количественные выводы в широком смысле и качественные выводы без прямых цитат.
С октября по ноябрь 2007 года, в исследование включено 83 пациента, для которых английский был их родным языком, с установленным диагнозом преддиабет в течение последних 12 месяцев.
- 83- м пациентам было отправлео пигласительное письмо для участия в исследовани
- Спустя неделю приглашение повторили по телефону.
- 38 пациентов (46 %) ответили положительно на письмо,
- но лишь 35 пациентов (42%) приняли участие в пробной программе.
- Самыми распространенными причинами, почему люди не хотели принять участие в программе, были невозможность уйти с работы или плохое самочувствие.
- Участникам были предоставлены руководства с общим содержанием программы и материалы для определения своего риска, основанного на биохимических и антропометрических сведениях.
- Сантиметровые ленты и шагомеры (SW 200, Yamax Corporation, Токио, Япония) были выданы для обеспечения самоконтроля.
- Сбор количественных сведений до и после консультации включал
- количество шагов,
- анкетирование по опроснику Основ Пищевого Воспитания (NICE),
- опроснику Краткого Восприятия Болезни,
- опроснику Международной Физической Активности (IPAQ).
- Использование шагомеров поддерживало поставленные цели и облегчало мониторинг уровня физической активности.
- Цель по физической активности была в увеличении каждый день количества шагов до достижения целевых 4500, что эквивалентно 45 минутам пешей прогулки.
- Было высказано мнение о том, что эту цель следует разбить на более мелкие достижимые цели, такие как увеличение количества шагов на 500 в день каждые две недели, чтобы предоставить достаточное время участникам для адаптации к их новому уровню физической активности.
- Обратная связь была получена посредством интервью с пациентами и методом фокус-группы.
- Были рассмотрены мнения различных групп людей: пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, тренеров, медицинских работников, переводчиков.
- Доклад NICE в 2003 году описывал многие программы самоконтроля в долгосрочном периоде с различными результатами.
- Причина таких отличий заключалась в разной подаче материала программы медицинскими работниками.
- Высококачественный образовательный контент был разработан, опираясь на программу, учебники и другие материалы, чтобы обеспечить правильность лечения.
- Качество программы обеспечивалось двумя процессами: внутренним и внешним.
- Внутренний процесс был направлен на тренеров, которые рассматривали свои практические умения с помощью журнала саморазвития, что помогало достигать личного прогресса.
- Внешний компонент программы включал журнал наблюдения и инструменты наблюдения, которые обеспечили количественные сведения, характеризующие учебный процесс и его содержание, и, если это потребуется, могли быть использованы в интерпретации результатов исследования.
Статистический анализ
- Анализ данных был проведён при использовании программного обеспечения SPSS v16.0.
- Парные образцы t-критериев были использованы для тестирования различий между измерениями, сделанными до и после программы, при условии, что данные были нормально распределены, среднее отклонение в рамках допустимого.
- Непараметрические данные были проанализированы с использованием критерия Вилкоксона для связанных выборок.
Результаты
- Полученные данные позволяют перейти к следующим этапам внедрения новых программ в практику, в частности, проведению рандомизированного контролируемого исследования.
- В две проводимые программы было вовлечено 49 участников.
- У всех них была диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе, они жили в Melton Mowbray в Leicestershire.
- Средний возраст участников составил 65,83 ± 6,6 лет и 34 % были женщины.
- Пациенты, отметившие прогресс в ходе программы, были значительно старше (средний возраст 65,34 лет, средняя ошибка 1,06), чем пациенты, не отвечающие или отметившие ухудшение (средний возраст 60,11 лет, средняя ошибка 1,33, p<0,05). Была отмечена связь между мужским полом участника и его позитивным восприятием программы (р<0,05).
- Программа «ЮА Давайте предотвратим…» была представлена двумя циклами в городе Leicester 24 южноазаитским участникам, которые имели нарушенную толерантность к глюкозе и для которых английский не был родным языком.
- Средний возраст этих пациентов был 53,7 лет и 57 % были женщины.
Фаза 1
- В ходе первого разработанного и проведенного цикла «Давайте предотвратим…» было отмечено увеличение потребления пищевых волокон и снижение общего потребления жира.
- При анализе опросника по восприятию своей болезни выяснилось, что увеличились количество знаний о нарушенной толерантности к глюкозе и вера в то, что здоровый образ жизни может контролировать/лечить это состояние.
- Исходя из опросника IPAQ, можно было говорить об увеличении времени прогулок, однако шагомер не показал разницы между количеством шагов, проходимых в начале исследования и в последующем.
- Интервью с участниками определили, что они чувствовали себя мотивированными, чтобы придерживаться программы «Давайте предотвратим», хотели выяснить больше о своем состоянии и узнать, что они могут сделать, чтобы уменьшить риск развития диабета.
- В целом, после программы участники отмечали появление веры и мотивации.
- Когда пациентов спрашивали о ключевых моментах, которые они запомнили, они называли важность снижения веса, правильного питания, говорили о роли уменьшения насыщенных жиров в рационе.
- Небольшое количество участников говорило о необходимости расширять физическую активность.
- В целом, количественные и качественные выводы говорили о правильности нововведений. Как результат количественной и качественной обратной связи, по поводу физической активности, учебный план был впоследствии изменен, раздел физической активности нуждался в усилении.
- Он был упрощен, были разработаны новые образовательные материалы, тренеры прошли углубленное обучение по теме физической активности.
- В ходе первого разработанного и проведенного цикла «ЮА Давайте предотвратим…» качественные выводы говорили о том, что участники чувствовали уверенность в своих знаниях и понимание, что такое нарушенная толерантность к глюкозе, они также чувствовали, что могут что-то сделать с этим.
- Когда их спрашивали о материале, они отвечали одобрительно, но также предлагали, чтобы обучение про пищевые привычки было направлено в сторону более соответствующей их культуре национальной кухне.
- Сбор количественных данных у людей, пришедших на «ЮА Давайте предотвратим…», был ограничен тем фактом, что опросники не были переведены на южноазиатские языки.
- Данные, которые были собраны указывали, однако, что нововведения привели к уменьшению чувства депрессии и беспокойства и вели к увеличению времени прогулок (IPAQ опросник).
- В результате качественных выводов, в программу о питании было включено больше южноазиатских фруктов и овощей (таких как окра, манго, баклажаны, лук, шпинат).
- Ключевые изменения, проведенные в образовательной программе для южноазиатской популяции во втором цикле, включали проверку и упрощение блока о физической активности, включение южноазиатских моделей питания.
- Для создания связей между конкретными блоками учебного плана, закреплении ключевых моментов, создании целостной и понятной картины учебный план был модифицирован.
- Была исправлена презентация по факторам риска и осложнениям, также некоторые изменения были внесены в материалы, раздаваемые пациентам до начала программы.
- В конечном счёте, было отмечено улучшение в организации плана учебных блоков для южноазиатского населения.
Фаза 2
- К концу разработанного и проведенного цикла было ясно, что количественные и качественные сведения, собранные в ходе обеих сессий, подтверждали успех программы, о чем свидетельствовал правильный выбор еды, увеличение уровня физической активности, которые согласовались с минимумом рекомендаций точно также как изменение образа жизни для установления физиологических целей.
- Пешие прогулки, общий расход энергии и потребление пищевых волокон — все эти показатели улучшились после программы.
- Однако эти различия были незначительны.
- Хотя маленький объем выборки не позволяет обобщить выводы, значительно изменились физическая активность и потребление жира, и это, всё же, позволяет считать, что программа увенчалась успехом.
Обсуждение
Главные выводы исследования
- Результаты исследования показали, что количество лиц, которые стали лучше себя чувствовать возросло, что подтвердило успешность данной профилактической программы.
- Эффективность программы «Давайте предотвратим…», нацеленная на понимание болезни и изменение образа жизни оказалась высокой.
- Дальнейшие исправления, после всех модификаций, которым подвергся новый образовательный контент, не обязательны.
- Эффективность этой обучающей программы требовала официальной оценки. Для этого было необходимо проведение рандомизированного контролируемого исследования.
- Такое исследование было проведенно с 2009 по 2014 гг, оно подтвердило возможность долгосрочной эффективной профилактики сахарного диабета второго типа и уменьшения количества вторичных осложнений.
Что уже известно?
Несколько крупных мультицентровых исследований в различных странах подтвердили, что интенсивное изменение образа жизни может предотвратить или отсрочить начало сахарного диабета второго типа.
Новизна данного исследования
- Проведенное исследование описывает развитую и структурированную образовательную программу, использующую изученные достоверные теоретические принципы и основанную на критериях «Совета по медицинским исследованиям», а также их улучшение для выполнения непрерывного рандомизированного контролируемого исследования.
- Действия, которые были произведены, чтобы разработать эту программу, могут быть повторены в других клинических исследованиях. Оценка количественных и качественных данных увеличила объем программы и обеспечила ее универсальность для различных этнических групп.
Ограничения данного исследования
- Ограничением исследования был маленький объем выборки (небольшое число участников).
Выводы
- Количественные и качественные сведения, собранные в ходе программы «Давайте предотвратим…», подтверждают, что нововведения в мультиэтнической популяции имели желаемый эффект (краткосрочное изменение образа жизни и информированности о заболевании) и демонстрировали, что набор методов и коллекция данных пригодны для осуществления рандомизированного контролируемого исследования.
- Будет оценена себестоимость данных нововведений, есть надежда на подтверждение того, что данная программа выполнима, надёжна и подходит для внедрения в исследовательскую практику.
Источники:
- Troughton J, Chatterjee S, Hill SE, et al. Development of a lifestyle intervention using the MRC framework for diabetes prevention in people with impaired glucose regulation. Journal of Public Health (Oxford, England). 2016;38(3):493-501. doi:10.1093/pubmed/fdv110.
- http://pioneerhealthservices.com.au/greenbank-doctors/