Диагностика первичной надпочечниковой недостаточности

DOI: 10.18508/1741

Максимально просто изложу диагностику первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН) в виде клинического случая

Пациент А. 21 года

Жалобы

• Слабость (хочется сидеть или лежать, стоять тяжело)
• Тошнота
• Иногда рвота

Анамнез

• Всегда был худощавого телосложения
• За 1 месяц до госпитализации перенес инфекционное заболевание (температура тела до 39 ?С)
• Болезнь протекала тяжелее обычного (субъективно по мнению пациента)
• После выздоровления полного восстановления хорошего самочувствия не произошло
• Наблюдалось постепенное ухудшение самочувствия
• Кожные покровы стали темнеть
• Появилось пристрастие к соленой пище (возможно было выяснить только прицельным расспросом)

Внешний вид

Объективно

• АД 90/60 мм рт. ст.
• Пульс 90 в минуту
• При аускультации легких дыхание везикулярное
• При пальпации живота без патологии
• Температура тела 36,6 ?С

Лабораторная диагностика

• Как правило, низкая концентрация натрия
• Как правило, высокая концентрация калия
• Нормальная или низкая концентрация Кортизола крови и мочи

Результаты анализа крови пациента

Клинический анализ крови свидетельствует об отсутствии острой инфекции

Биохимический анализ крови

• Низкая концентрация глюкозы крови характерна для пациентов с ПХНН
• При ПХНН глюкоза может снижаться до уровня гипогликемии с развитием соответствующих симптомов
• У пациента отмечается повышение концентрации калия и снижения натрия, характерное для ПХНН

Гормональный анализ крови

Анализ крови на ТТГ нужен для двух целей сразу

• Во- первых, такой внешний вид пациента может соответствовать тиреотоксикозу, который был исключен по результату анализа
• Во- вторых, пациенты с ПХНН не застрахованы от наличия аутоиммунного полигладулярного синдрома (АПС), то есть у них может быть гипотиреоз, которого у данного пациента также нет

Кортизол крови оказался в пределах референсных значений, что бывает очень часто

• Для подтверждения диагноза необходим диагностический тест

Подтверждение диагноза

• Тест с Синактеном ДЕПО (1мг/мл)
• Тест с инсулиновой гипогликемией

Тест с Синактеном ДЕПО

• 23:00 Инъекция Синактена ДЕПО 1мг в/м
• Утром следующего дня анализ крови на кортизол (8:00-9:00)
• Если кортизол ниже 550 нмоль/л- диагноз подтвержден
• У нашего пациента Кортизол на утро- 270 нмоль/л

Если нет Синактена, то необходимо провести тест с инсулиновой гипогликемией

Для проведения теста Вам понадобится:

• Пациент
  • не должен ничего есть перед тестом (натощак и с утра)
  • не должен иметь заболеваний, которые могут обостриться при проведении теста (например, ИБС)
• Врач
  • не должен отходить от пациента для обеспечения безопасности проведения теста)

• Процедурная медсестра и процедурный кабинет

• Пациент должен находиться в лежачем положении на кушетке в процедурном кабинете

• Пациенту должен быть установлен внутривенный катетер
  • Это очень важный момент, при гипогликемии вены спадаются и попасть в периферическую вену крайне сложно
  • Внутривенный доступ необходим как для взятия анализа крови, так и для купирования гипогликемии

• Соответственно необходимо иметь запас шприцов общим объемом до 400 мл (на всякий случай)
  • Удобно использовать шприцы объемом 10-20 мл

• Предварительно стоит набрать 40% глюкозу в 1-2 шприца для скорейшего начала купирования гипогликемии, когда придет время

• Глюкометр необходим для определения наступления момента целевого снижения глюкозы (для периодического контроля гликемии)

• Тонометр необходим для контроля за безопасностью проведения теста

Если все готово, то можно проводить тест

• Необходимо ввести внутривенно (инсулиновым шприцом в вену предпочтительно) короткий инсулин в дозе 0,2 ЕД на кг массы тела
  • Необходимо вводить достаточную дозу, чтобы гипогликемия развилась как можно быстрее и тест закончился, если ввести слишком маленькую дозу инсулина, то проба может длиться несколько часов
• После введения инсулина необходимо контролировать состояние сознания пациента, для этого стоит попросить его рассказать о чем- нибудь
• Обязательные точки контроля гликемии- каждые 15 минут и/или при развитии симптомов гипогликемии
• При гликемии 2,2 ммоль/л и менее цель достигнута
• Необходимо взять кровь на Глюкозу и Кортизол
• Сразу после этого выводить пациента из гипогликемии введением 40% глюкозы, которую Вы уже подготовили
  • После восстановления сознания (если пациент его потерял) пациент может пойти позавтракать
  • Далее в течение дня пациент должен быть под наблюдением, при необходимости должен осуществляться контроль глюкозы и при ее снижении прием легкоусваиваемых углеводов
• Для подтверждения диагноза необходимо совпадение двух параметров
  • По результатам биохимического анализа крови должна быть подтверждена гипогликемия и Кортизол должен быть менее 550 нмоль/л

После подтверждения диагноза необходимо выявить причину повреждения надпочечников, подавляющее большинство этих причин являются отдельными заболеваниями и требуют особого внимания.

Список литературы:

1. Insufficiency MA, Education P. Managing Adrenal Insufficiency. :1–8.
2. Lawson N, Brunt L. Adrenocortical Insufficiency Guideline Document Information Change record changes Adrenocortical Insufficiency Guideline. 2013;3–7.
3. Jung C, Inder WJ. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust. 2008;188(7):409–13.