Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода:
Риск для матери с СД: | Риск для плода/ребенка: |
|
|
Зачатие нежелательно при:
- Уровне HbA1c > 7%
- Тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ? 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией
- Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС
- Наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.)
Планирование беременности
При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:
- Обучение в «школе диабета»
- Информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода
- Достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия:
- глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 6,1 ммоль/л
- глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
- HbA1c ? 6,0 %
- Контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции)
- Определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы)
- Фолиевая кислота 500 мкг в сутки; йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний.
- Лечение ретинопатии
- Лечение нефропатии
- Отказ от курения
Ведение беременности у больных СД
- Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза
- Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия. Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.
- Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2-3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности
- Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 часов).
- Цели лечения по гликемии:
- глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 5,5 ммоль/л
- глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,2 ммоль/л
- HbA1c ? 6.0%
- Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недели беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза)
- Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр
- Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12 недели включительно; йодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний
- Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) — 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция
- Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):
- до 34 недель беременности – каждые 2 недели
- после 34 недель – еженедельно
- Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах)
- Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
- любые таблетированные сахароснижающие препараты
- ингибиторы АПФ и БРА
- ганглиоблокаторы
- антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.)
- статины.
Антигипертензивная терапия во время беременности:
- Препарат выбора – метилдопа
- При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
- Блокаторы кальциевых каналов
- b1-селективные адреноблокаторы
- Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).
Ведение родов при СД
- Плановая госпитализация
- Оптимальный срок родоразрешения – 38 – 40 недель
- Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
- Показания к операции кесарева сечения:
- общепринятые в акушерстве
- наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности
- тазовое предлежание плода.
Ведение послеродового периода при СД
- Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности)
- Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!)
- Эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.
Источник:
Dedov I.I. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) / I. I. Dedov, M. V. Shestakova, A. A. Aleksandrov, G. R. Galstyan, O. R. Grigoryan, R. M. Esayan, V. Y. Kalashnikov, T. L. Kuraeva, D. V. Lipatov, A. Y. Mayorov, V. A. Peterkova, O. M. Smirnova, E. G. Starostina, E. V. Surkova, O. Y. Sukhareva, A. Y. Tokmakova, M. S. Shamkhalova, I. R. Yarek-Martynova // Сахарный диабет – 2013. – Т. 0 – 1–120с.