+74991102554
info@actendocrinology.ru

Щитовидная железа и селен

​​Опубликованный  в конце января обзор датских и британских коллег красиво подытожил всё, что нам на данный момент известно о роли нехватки селена в развитии заболеваний щитовидной железы и перспективах применения селена в лечении и профилактике этих заболеваний.

Итак, резюме обзора (обзор большой и интересный, готовьтесь):

1. В человеческом геноме есть 25 генов, которые кодируют селенопротеины (белки, содержащие селен). Селенопротеины имеют широкий спектр функций, от антиоксидантных и противовоспалительных до роли в производстве активной формы тиреоидного гормона - трийодтиронина (Т3).

2. Относительно редко встречаются врожденные мутации (например, полиморфизм гена SECISBP2), при которых синтез некоторых селенопротеинов нарушен. Это может проявляться в виде повышения уровня общего и свободного тироксина (общ. и св. T4) в сыворотке, низком уровне общего и свободного T3 и высоком уровне реверсивного T3.

Дополнение от меня:

Состояние может иметь различные клинические проявления, в их числе: задержка роста в детском возрасте с отставанием по костному возрасту, азооспермия, дистрофия мышц шеи, повышенная чувствительность кожи к УФ, увеличение жировой массы, снижение слуха. Наследуется аутосомно-рецессивно, выявлено у людей различных этнических групп и относится к недостаточно диагностированным состояниям [1].

Вот в этом исследовании людям с такой мутацией назначали левотироксин в начальной дозе 2 мкг/на 1 кг веса/день с титрацией дозы на 25 мкг в 2 недели под контролем ТТГ (до достижения уровня 2,0 мкМЕ/мл). Повторяю: да, даем левотироксин на повышенный уровень Т4.

А вообще, как я поняла из поиска литературы, ситуация настолько недодиагностированная и малоописанная, что единых рекомендаций по лечению и данных о долгосрочных результатах хоть какого-то лечения нет.

3. Источниками селена в рационе человека являются: злаки и зерна, морепродукты, водоросли и мясо животных, которым давали корм, обогащенный селеном. Рекордсменами по содержанию селена являются бразильские орехи (с ними осторожнее, можно переборщить и получить интоксикацию - селеноз).

4. При этом потребление селена существенно варьирует в различных странах (от дефицита в Иране до токсического уровня потребления в Венесуэлле и Китае) из-за различий по содержанию селена в почве. Во многих европейских странах люди не достигают рекомендуемых уровней потребления селена - 55-70 мкг/день.

Существует пояс дефицита селена, который проходит с северо-востока на юго-запад Китая (ага, в одном Китае - от дефицита до селеноза).  У людей, проживающих на территории пояса дефицита, часто развивается болезнь Кешана - эндемичная дилатационная кардиомиопатия, ассоциированная с дефицитом селена.

Исходя из физиологических предпосылок (роль оксидативного стресса в патогенезе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и болезни Грейвса (БГ); высокая концентрация селенопротеинов в ЩЖ; антиоксидантные свойства селенопротеинов), было предположено, что применение селена может быть актуально в качестве терапии при обоих состояниях.

In vitro и на животных моделях даже были получены положительные результаты в отношении снижения оксидативного стресса и аутоиммунного воспаления на фоне применения селена.

А вот что получили в клинических испытаниях:

1. Дефицит селена, по-видимому, должен быть значительным, чтобы добавки селена существенно влияли на работу щитовидной железы.

2. Селеновый статус наряду с йодным может влиять на размер и узловые образования в ЩЖ. Но при этом   эффект селенового статус на размеры ЩЖ более выражен у лиц с адекватным йодным статусом, чем у тех, кто имеет дефицит йода, который тогда будет основным значимым фактором.

3. Люди с дефицитом селена имеют повышенный риск развития АИТ по сравнению с теми, кто имеет адекватный селеновый статус. Применение селена более значимо, чем плацебо снижает концентрацию антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Однако, это никак (!) не влияет на ремиссию/прогрессирование заболевания, снижение дозы левотироксина, объем и эхогенность щитовидной железы, течение беременности для женщины и плода или улучшение качества жизни.

4. У 50% беременных женщин, имеющих высокий титр АТ-ТПО или антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), возможно развитие послеродового тиреоидита, и у 20–40% это состояние переходит в первичный гипотиреоз.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 151 женщины с дефицитом селена послеродовый тиреоидит и постоянный гипотиреоз развивался статистически значимо реже в группе, получавшей 200 мкг селена/день (в виде селенометионина), чем в группе плацебо.

При этом в другом исследовании, когда селен давали беременным женщинам с высоким титром АТ-ТПО и АТ-ТГ, титр антител у них значимо снижался, но это никак (!) не влияло на объем и эхогенность щитовидной железы, течение беременности для женщины и плода или улучшение качества жизни.

А также не в одном исследовании мы не имеем отдаленных результатов (что было, когда прием селена прекратился, развился ли у них гипотиреоз через 3-5-10 лет и т.д.).

5. Обсервационные исследования показали  показали более высокие концентрации селена в сыворотке у пациентов, достигших ремиссии болезни Грейвса, чем у пациентов, у которых произошел рецидив заболевания, а также - более низкие концентрации селена пациентов с впервые выявленной БГ, чем в контрольной группе. Также накоплены данные о корреляции между меньшей концентрацией селена в крови и большим риском развития эндокринной орбитопатии (спорные), и большей частотой гипертиреоза (не только БГ). Некоторые исследования показали, что при приеме селена быстрее наступает эутиреоз при приеме тиростатиков (а некоторые - показали, что такого эффекта нет). В общем, нужны еще исследования.

В настоящий момент единых клинических рекомендаций по применению селена у людей с заболеваниями ЩЖ не существует.

Согласно опросам практикующих европейских эндокринологов (Европа - регион потенциального селенодефицита), они если и назначают селен, то в основном пациентам с АИТ и с БГ с орбитопатией (на 6 месяцев). Но это все очень неточно.

​​Как оценить селеновый статус человека?

Измерение концентрации селена в плазме или сыворотке крови отражает потребление селена в течение последних нескольких дней. Но: в случае воспалительной реакции (можно определить по повышению С - реактивного белка) результат будет занижен.

Относительно редко используемое измерение концентрации селена в цельной крови позволяет оценить селеновый статус в течение более длительного периода (до 120 дней).

Нейтронно-активационный анализ содержания селена в ногтях пальцев ног является маркером селенового статуса в течение последних 12 месяцев.

Оптимальная усредненная концентрация селена:

  • в плазме - 125 мкг/л
  • в ногтях пальцев ног - 0,74 мкг/г

Зачем нам оценивать селеновый статус и следить, чтобы он был оптимальным?

Ступаем на зыбкую почву.

Есть данные о связи дефицита селена с повышением риска развития:

  • болезни Кешана;
  • аутоиммунного тиреоидита;
  • смерти;
  • рака простаты;
  • когнитивных нарушений;
  • снижения иммунной функции;
  • снижения фертильности;

связи избытка селена с:

  • алопецией, дерматитом, селенозом (точно)
  • и повышением риска развития:
    • смерти (11.3% (95% CI, 0.0–22.6%)
    • рака простаты (HR 1.62, 95% CI 0.95–2.77)
    • рака кожи (HR 1.25, 95% CI 1.03–1.51)
    • сахарного диабета 2 типа (по одному метаанализу OR 2.17, 95% CI 1.60–2.93 и по другому OR 2.03, 95% CI 1.51–2.72).

Не надо, пожалуйста, оценивать селеновый статус в качестве скрининга (!)

Кому, вероятно, имеет смысл назначать такой анализ в рядовой клинической практике:

  • человеку, у которого выявлено повышение ТТГ и Т4 при снижении Т3 (нехватка селена для конвертации Т4 в Т3). Всё.

Если анализ все-таки сделан и мы видим:

  • дефицит - увеличить потребление селеносодержащих продуктов или назначить пищевую добавку с селеном (лучше отдавать предпочтение содержащим селенит или селенат натрия, а не селенометионин, который более склонен накапливаться в токсичных дозах);
  • оптимальную концентрацию или избыток - не принимать никаких селеносодержащих добавок (!)

Tags: , , ,

Добавить комментарий