Использование клинических данных и лучевых методов исследования для скрининга сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с бессимптомным течением ИБС

Фон

• Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина, влияющая на показатели смертности и летальности у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД) 2 типа.
• Риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД2 выше по сравнению с контрольной группой, с учётом одинаковой отягощённости факторами риска.
• Более того, в случае развития ИБС у таких пациентов, прогноз хуже.
• К сожалению, при СД также отмечается склонность к бессимптомному течению ССЗ.
• Исходя из этого, было разработано множество методов диагностики ИБС у пациентов с СД до её клинической манифестации.
• Несмотря на то, что на сегодняшний день в некоторых клиниках у больных с бессимптомным течением СД применяют скрининговые программы, их потенциальная возможность уменьшать риск нежелательных сердечно-сосудистых исходов остаётся недоказанной.
• Отчасти это можно объяснить:
  • более низкой, по сравнению с предполагаемой, частотой ССЗ;
  • широким применением профилактической терапии в независимости от применяемой скрининговой методики.
• В то время как в рамках доступных на сегодняшний день исследований, в большинстве случаев, рекомендуется использование превентивной терапии, результаты и оптимальные методы определения групп низкого сердечно- сосудистого риска не утверждёны.
• Несмотря на недоказанность эффективности, роль скрининга в выявлении лиц, страдающих СД, может сохраниться, особенно, если его результаты в дальнейшем будут благоприятно сказываться на медикаментозном лечении, а также приведут к коррекции образа жизни.
• Вдобавок, такой подход позволит производить более индивидуализированную оценку требуемой интенсивности терапии статинами, влияния аспирина, или, возможно, в дальнешем, интенсивности противовоспалительной терапии и новейших гиполипидемических средств.
• Множество лабораторных, а также методов лучевой диагностики доступны для выявления заболевания на доклинической стадии и, следовательно, могут характеризовать риск развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем у конкретного пациента.
• Тем не менее, остаётся неясным, как сопоставить эффективность этих методов в стратификации риска у больных СД2 типа между собой и с более дорогими методами визуализации.
• По этой причине, авторы исследования сравнили с эффективностью КТА- «золотого стандарта» диагностики субклинической стадии ИБС в когорте больных с бессимптомным СД эффективность методов:
  • Ca-scoring;
  • каротидной ультрасонографии;
  • тредмил-теста.

Методы

Численность пациентов

• В данном проспективном исследовании приняли участие 98 больных с бессимптомным течением СД 2 типа (для определения соответствия применялись критерии Американской Диабетической Ассоциации).
• Участники отбирались с июня 2011 по январь 2013 на базе Эндокринологической поликлиники при Университетской клинической больнице Сан-Пауло.
• Этический комитет, состоящий при ней, одобрил исследование; все пациенты подписали информированное добровольное согласие в течение их первого визита в клинику.
• В испытание вошли пациенты:
  • в возрасте от 40 до 65 лет;
  • страдающие диабетом менее 10 лет;
  • без предшествующего анамнеза ССЗ.
• Критерием исключения стало наличие в анамнезе:
  •  ХСН;
  • ИБС;
  • болей в грудной клетке;
  • стенокардии;
  • аритмии;
  • с тяжёлой формой артериальной гипертензии ( АД> 180/100);
  • почечной или печёночной недостаточностью;
  • одышкой в покое;
  • общим холестерином (ОХ) > 350 мг/ дл;
  • ЛПНП > 250 мг/ дл;
  • ТАГ > 500 мг/ дл;
  • ИМТ > 45 кг/ м2;
  • онкологических заболеваний;
  • беременности;
  • деменции;
  • аллергии на йодсодержащее контрастное вещество.
• При расчёте мощности исследования было установлено, что объём выборки должен включать 51 пациента для соответствия α=0.05 и мощности 0.8.
  • Такие условия необходимы для определения разницы между чувствительностью 3 скрининговых тестов в отношении диагностики атеросклеротических бляшек, с учётом того, что:
    • для методики сканирования сердца с определением индекса кальциноза коронарных артерий (Ca-scoring) она равна 90%;
    • чувствительность тредмил-теста — 30%;
    • каротидной ультрасонографии — 50%.
• Ранее полученная информация, касающаяся чувствительности тредмил-теста в отношении диагностики ИБС, вызванной окклюзией коронарных артерий, неоднозначна.
• Тем не менее, в скрининговых исследованиях, когда требуется установить наличие атеросклеротических бляшек в венечных артериях, в т.ч., не обтурирующих их просвет, чувствительность ВЭМ невелика.

Клинический и лабораторный анализ

• Был произведён проспективный сбор клинических и анамнестических данных (например, длительность течения сахарного диабета), после чего также учитывались результаты лучевых и лабораторных методов исследования.
• Лабораторные методы исследования включали в себя определение уровня:
  • гликемии натощак и гликированного Hb;
  • общего холестерина (ОХ) и его фракций;
  • ТАГ;
  • креатинина;
  • печёночных ферментов;
  • сывороточный b— ХГЧ (у женщин репродуктивного возраста).
• Кроме того, учитывались общий анализ крови (ОАК) и общий анализ мочи (ОАМ).
• Микроальбинурия оценивалась при помощи анализа суточного диуреза.

Сбор данных КТ-ангиографии и их анализ

• КТ-ангиография (КТА) и сканирование сердца с определением индекса кальциноза коронарных артерий (Ca-scoring) проводились с использованием Toshiba Aquilion One scanner:
  • 320 детекторов;
  • толщина среза 0, 5 мм;
  • оборот гентри 350 мс.
• Протяжённость области сканирования относительно оси z — 12-16 см.
• Для проведения КТ- ангиографии использовалось рабочее напряжение лампы 80-135 кВт и ток лучевой трубки 200-580 мА. Оба показателя подбирались в соответствии с ИМТ пациента.
• Перед проведением каждой процедуры у пациента измерялись АД и ЧСС.
• Если ЧСС превышала 70 ударов/ минуту, больному давались пероральные b-блокаторы.
• Если после орального приёма b-блокатора ЧСС была больше 64 уд/мин, — внутривенно вводился метопролол.
• Через катетер пациенту вводилось 70-100 мл йодосодержащего контрастного вещества (Йопамиро 370 мг/мл; Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany) со скоростью 5 мл/с.
• Средняя лучевая нагрузка согласно протоколу КТ исследований (коронарная КТ-ангиография + сканирование сердца с определением степени кальциноза коронарных артерий) составила 7,1 мЗв на пациента.
• Все КТ-ангиограммы помещались в компьютер (Vitrea FX- Vital Image), после чего полученные данные анализировались 2 опытными рентгенологами, специализирующимися на исследовании сердечно-сосудистой системы, ослеплёнными в отношении какой-либо иной информации по испытанию.
• Использовалась стандартная 18-сегментная модель коронарного дерева.
• Оценка кальциноза коронарных артерий проводилась в соответствии со шкалой Агатсона.
• ИБС устанавливалась на основании наличия каких-либо бляшки > 1 мм2, прилежащей к стенке коронарной артерии или находящейся в её просвете и чётко различимой в нём.
• Бляшки классифицировались в зависимости от степени окклюзии просвета венечных артерий.
• Окклюзионная ИБС устанавливалась по наличию, по крайней мере, 1 бляшки, сужающей просвет более, чем на 50%.
• В случае возникновения разногласий между 2 рентгенологами, окончательное решение принимал 3 опытный специалист.

Другие диагностические методы

• Помимо сканирования сердца с определением степени кальциноза коронарных артерий и КТА все участники испытания проходили тредмил-тест и каротидную ультрасонографию.
• Результаты велоэргометрии (ВЭМ) интерпретировались опытным кардиологом, которому не были представлены результаты других диагностических методов.
• У 42% испытуемых применялся стандартный протокол Брюса, а в 52% случаев — модифицированный протокол Брюса.
• Среди остальных 6 участников: у 5 использовался протокол Ellestad и у 1- Ramp— протокол.
• При анализе ЭКГ, проба на наличие проявлений ишемии миокарда считалась положительной, если наблюдалось горизонтальная или косонисходящая депрессия ST > 1 мм в 2 соседних отведениях (за исключением aVR) через 80 мс после J-волны.
• ВЭМ считалась диагностически недостоверной, если ЧСС пациента не достигала 85% возрастного предела.
• Результаты, полученные при проведении каротидной ультрасонографии, интерпретировались опытным рентгенологом. Толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) измерялась в конце диастолы вручную в обеих артериях на участке выше общей сонной на 1 см и на 0.5 см ниже каротидного синуса.
• Нормой считалась ТКИМ до 1 мм.
• Бляшка в сонной артерии определялась как локальное выпячивание в просвет сосуда, причём на этом участке ТКИМ была >/= 1.5 мм или же толщина артериальной стенки, как минимум, на 50% превышала толщину её соседних участков.

Статистический анализ

• Непрерывные переменные:
  • представлены средним и стандартным отклонениями или средними значениями и квартилями, в соответствующих случаях;
  • протестированы на значимость с использованием двухвыборочного t-критерия Стьюдента или же критерия Краскела- Уоллиса, в зависимости от нормальности распределения.
• Дискретные переменные:
  • представлены в виде абсолютных величин и долей;
  • протестированы на значимость при помощи хи2.
• Для того, чтобы сравнить диагностическую ценность различных скрининговых методов в выявления ИБС, для каждого теста определили его чувствительность и специфичность. При этом результаты сравнивались с данными КТА — «золотого стандарта» диагностики ИБС.
• Статистический анализ полностью проводился на базе Stata 12.1 (StataCorp, College Station, Texas).

Результаты

Характеристика участников испытания

• Средний возраст пациентов составил 54. 5 лет;
• 63 (63%) участников были женского пола;
• Средний уровень гликированного гемоглобина — 7.3%;
• 22 (22%) пациентов находились на инсулинотерапии;
• Средний уровень ЛПНП равнялся 116. 7 мг/дл;
• Статины или аспирин принимали менее половины участников исследования;
• 50 (51%) — ингибиторы АПФ или блокаторы АТ-рецепторов;
• Средний 10-летний сосудистый риск:
  • согласно Фрамингемской шкале риска составлял 13.0%;
  • 8.2% — по критериям, предложенным в 2013 году Американской ассоциацией кардиологов;
  • 11.4% — согласно шкале оценки риска проспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS).

Характеристики пациентов с ИБС

Пациентов с ИБС по результатам КТ-ангиографии с большой вероятностью будут отличать от контроля:

• более старший возраст;
• гипертензия в анамнезе;
• большая длительность СД 2 типа.

Среди лабораторных показателей только гликированный гемоглобин был существенно выше у пациентов с ИБС.

• Кроме того, в этой группе пациентов отмечалось более частое применение:
  • инсулинотерапии;
  • сердечно-сосудистых препаратов, включая ингибиторы АПФ/ блокаторы АТ-рецептора и статины.

Несмотря на то, что среди больных с установленной ИБС отмечалась тенденция к более частому применению аспирина, по результатам анализа статистически значимая разница при этом не была получена (p = 0.052).

Результаты КТ- ангиографии коронарных артерий

• У 55% больных данных за ИБС получено не было.
  • У 27 (28%) имелись не окклюзирующие просвет атеросклеротические бляшки (стеноз < 50% ).
  • У оставшихся 16 (16%) наблюдался стеноз > 50%, по крайней мере, одной коронарной артерии.
• Среди 43 больных с атеросклерозом:
  • у 27 (63%) имелись соответствующие изменения в нескольких коронарных сосудах;
  • более, чем у 1/3 (16/ 37%) в процесс были вовлечены больше 4 коронарных сегментов.
• Многососудистое окклюзионное поражение ( стеноз > 50%, более, чем 1 венечной артерии) встречалось редко;
  • только у 3 участников имелась окклюзия 2 артерий и у 1 человека — всех 3х.

Результаты сканирования сердца с определением степени кальциноза венечных артерий (Ca-scoring)

• 60 больным (61%) это исследование не проводилось.
• Результаты 38 пациентов, прошедших Ca-scoring:
  • у большинства (24 человек, или 63%) степень кальциноза по шкале Агатсона была < 100;
  • у остальных 14 (37%) — 100 и выше.
• Только у 5 участников при КТА были обнаружены бляшки, которые метод Ca-scoring не выявил.
• Число поражённых венечных сегментов у них варьировалось от 1 до 5, и у 3 из 5 пациентов наблюдался стеноз > 50%.
• 2 из этих 5 имели атеросклеротические бляшки в сонных артериях, а у 1 больного проба на ишемию миокарда при проведении ВЭМ оказалась положительной.

Результаты каротидной ультрасонографии

• Среди пациентов с ИБС средняя толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) была выше.
  • Аналогично, в этой группе атеросклероз сонных артерий встречался чаще, чем у лиц без ИБС.
• Результаты скрининговых тестов принципиально поделили на 2 группы. Основанием для стратификации послужило обнаружение ИБС в ходе некоторых из них.
  • Только у 8 (8%) человек в ходе тредмил-теста на ЭКГ выявили ишемию миокарда, хотя у каждого 5го ЧСС не достигла максимума;
  • В 1 случае тест оказался неинформативен в силу исходного наличия блокады левой ножки пучка Гиса.
  • У 2 больных по ходу проведения велэргометрии развилась стенокардия.
  • В одном случае имелись сопутствующие изменения на ЭКГ, и проба была расценена как положительная.
  • В другом — у пациента случился приступ атипической стенокардии без признаков ишемии на ЭКГ, ввиду чего пробу посчитали отрицательной.
• При сравнении результатов группы больных ИБС с результатами контрольной на протяжении тредмил-теста не выявлено отличий в числе метаболических эквивалентов (8.2 METS против 8.7 METS, p=0.19).
• При этом, у пациентов с ИБС Индекс Активности Университета Дюка был ниже индекса контрольной группы (7.1 против 9.2, p=0.03).

Прогностическая ценность скрининговых тестов и данных, полученных из истории болезни, для выявления ИБС

• Среди всех представленных тестов, направленных на диагностику ИБС, сканирование сердца с определением индекса кальциноза коронарных артерий (Ca-scoring) характеризуется наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности.
• Определение атеросклеротического поражения сонных артерий имеет небольшую прогностическую ценность для диагностики ИБС, чувствительность и специфичность метода в этом случае составляют порядка 60%.
• ВЭМ, в свою очередь, характеризуется низкой чувствительностью и очень высокой специфичностью.
• Область под рабочей характеристической кривой (ROC— кривая) для этих 3х тестов составляет:
  • Ca-scroing-0.94;
  • каротидная ультрасонография- 0.64;
  • тредмил-тест — 0.57.
• При сравнении Ca-scoring с другими методами величина р была < 0.01. В то же время, при сопоставлении каротидной ультрасонографии и ВЭМ p= 0.29.

 

Диаграмма 1.

Чувствительность и специфичность, а также область под рабочей характеристической кривой (ROC-кривой) трёх различных скрининговых методов диагностики ИБС (за стандарт диагностики принята КТА).

• Ca-scoring -наиболее чувствительный и специфичный метод выявления ИБС с наибольшей областью под ROC-кривой;
• Диагноз атеросклероза сонных артерий ставился по наличию бляшки в каротидных сосудах или же по ТКИМ более, или равной, 1 мм.

• Среди данных, полученных из истории болезни, наибольшую чувствительность в отношении наличия ИБС показали артериальная гипертензия и гиперлипидемия.
• При этом, достаточно малочувствительными и в значительной мере более специфичными параметрами, определяющие тяжесть течения сахарного диабета, оказались:
  • применение инсулина;
  • неудовлетворительный контроль гликемии;
  • длительность данного заболевания.
• Объединение значений этих параметров приводит к снижению чувствительности и увеличению специфичности.

 

Диаграмма 2.

• В группе пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом распространённость ИБС прямо пропорционально их возрасту.
• В группе больных с инсулинзависмым СД корреляция не выявлена.
• Распространённость ИБС положительно коррелирует с длительностью СД. Она выше в возрастной группе после 50 и у больных инсулинзависимым СД.

 

Диаграмма 3.

Положительная корреляция между распространённостью ИБС ( стандарт диагностики КТА) и длительностью СД:

• Распространённость ИБС 26% — до 3х лет заболевания;
• 67% — более 6 лет.

Обсуждение

• Цель настоящего исследования, в которое вошли пациенты с сахарным диабетом без ИБС в анамнезе, — показать значительную гетерогенность в распространённости среди них доклинического атеросклеротического поражения коронарных сосудов:
  • Только у 44% в ходе КТА были выявлены атеросклеротические бляшки;
  • Только у 16% они окклюзировали просвет венечной артерии.
• Метод Ca-scoring характеризуется большей чувствительностью в диагностике ИБС по сравнению с КТ-ангиографией, принятой за стандарт.
• В то же время каротидная ультрасонография, велэргометрия, факторы риска как отдельно, так и в комбинации друг с другом,- обладают меньшими чувствительностью и специфичностью.
• Также, у 33% пациентов с интактными коронарными артериями выявили атеросклероз сонных артерий.

Распространённость субклинических изменений коронарных артерий

• Возможно, более впечатляющим, нежели 44% пациентов с ИБС, будет выглядеть факт отсутствия ИБС в 56% случаев.
• КТ-ангиография — высоко чувствительный метод для диагностики ИБС. Таким образом, можно с уверенностью отнести лиц с отрицательными в отношении атеросклероза результатами КТА к группе низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
• Согласно данным исследования, риск сердечно-сосудистых событий значительно варьируется среди пациентов с СД, что заставляет задуматься о необходимости его стратификации.
• КТ-ангиография является эффективным способом достижения этой цели, позволяя выявлять среди лиц, страдающих СД тех, чей риск развития ИБС пока ещё низок.
• Как бы там ни было, необходимо продолжать исследовать возможности превентивной в отношении ИБС терапии (или же, наоборот, к чему приведёт отсутствие подобной профилактики) у пациентов с СД 2 типа без атеросклеротического поражения коронарных артерий.
• В данном исследовании доля пациентов с интактными венечными сосудами была выше, чем во всех ранее опубликованных, где она составляла 13-34% (по данным КТА).
• Большая часть имеющихся публикаций написаны на основании параметров больных, у которых проводилась КТА. У участников изначально присутствовали либо симптомы, характерные для ИБС, либо положительная проба тредмил-теста.
• Тем не менее, полученный в настоящем исследовании процент лиц с благоприятными результатами КТА (интактные венечные артерии) оказался выше, даже при сопоставлении результатов с другими скрининговыми испытаниями среди лиц с бессимптомным течением диабета.
• К примеру, по данным, предоставленным FACTOR-64- масштабным многоцентровым скрининговым исследованием коронарных артерий методом компьютерной томографической ангиографии у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом-атеросклеротическое поражение отсутствовало в 31% случаев.
• Подобная разница объясняется тем, что в выборку FACTOR-64 включались больные сахарным диабетом с повышенным сердечно-сосудистым риском.
• По сравнению с настоящим исследованием в FACTOR-64:
  • среди участников — больше мужчин;
  • возраст когорты — больше (62 года против 55 в данном испытании);
  • длительность диабета — дольше (13.9 против 5.2);
  • применение инсулинотерапии — чаще (43% против 22%).

Скрининговые методы диагностики атеросклеротического повреждения коронарных артерий

• Среди методов, которые сравнивались в настоящем исследовании, Ca-scoring показал себя наиболее чувствительным и специфичным в диагностике ИБС.
  • Подобные результаты неудивительны, т. к. Ca-scoring обладает 100% специфичностью в отношении выявления коронарных бляшек.
  • При этом чувствительность метода ограничивается только лишь некальцинированными атеросклеротическими массами.
• Согласно результатам настоящего исследования, при проведении Ca-scoring с подобными исключениями столкнулись в 5% случаев, из них у 8% пациентов кальциевый индекс равнялся 0.
• По данным других авторов, доля пропущенных атеросклеротических изменений венечных артерий из-за отсутствия кальциевых включений, больше.
• Однако, в связи с тем, что результаты большинства предыдущих исследований указывают на чрезмерно низкую частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с показателем степени кальциноза, равным 0, остаётся нерешённым вопрос, влияют ли некальцинированные атеросклеротические бляшки на сердечно-сосудистый риск.
• В отношении вэлэргометрии (ВЭМ), при сопоставлении нынешних результатов с более ранними, удалось прийти к выводу о нечувствительности и достаточной специфичности метода в диагностике ИБС у лиц с сахарным диабетом.
• Эти данные согласуются с патофизиологическими механизмами, на которых базируется применение тредмил-теста:
  • положительная проба на ишемию миокарда свидетельствует о наличии препятствия для нормального кровотока в коронарных артериях, что в свою очередь подразумевает достаточно выраженное атеросклеротическое поражение.
• Доля пациентов для которых тредмил-тест оказался неинформативным, также соответствует данным предыдущих испытаний.
• Каротидная ультрасонография продемонстрировала малые показатели чувствительности и специфичности, в связи с чем можно сделать вывод о неэффективности её применения в диагностике ИБС в данной генеральной совокупности.
• Результаты, полученные Djaberi et al. не противоречат данным настоящего испытания.
• При оценке сердечно-сосудистого риска у 150 пациентов с бессимптомным сахарным диабетом в качестве диагностического критерия наличия бляшки была принята ТКИМ = 0,62 мм.
• Чувствительность и специфичность при этом равнялись 76% и 71%, соответственно.
• Данные других исследований, полученные, преимущественно, при изучении лиц без сахарного диабета отличаются.
• Guarici и соавторы в ходе выделения групп сердечно-сосудистого риска среди пациентом с клинически выраженным СД доказали неэффективность оценки ТКИМ в предсказании развития окклюзии коронарных артерий.
• По результатам других исследований, корреляция между ТКИМ сонных артерий и вероятностью обнаружения коронарного атеросклероза на КТА отсутствует.
• В то же время, имеются данные в пользу наличия взаимосвязи между поражением сонных артерий (речь идёт не только об увеличении ТКИМ, но и о наличии атеросклеротических бляшек) и развитием ИБС.
• Атеросклеротическое поражение каротидных артерий также сильно положительно коррелирует с вероятностью развития инсульта.
• Данные MESA подтверждают эту информацию, демонстрируя, что сканирование сердца с определением индекса кальциноза коронарных сосудов более эффективно в отношении предсказания возможных сердечно-сосудистых событий, по сравнению с ультразвуковыми методами.

Атеросклероз сонных артерий в отсутствии ИБС

• Среди участников настоящего исследования у 1/3 имелся атеросклероз сонных артерий (по данным ультразвуковой сонографии) при отсутствии ИБС.
• Эта подгруппа пациентов представляет особый интерес, так как, несмотря на низкий риск развития ИБС, сердечно-сосудистый риск у них, тем не менее, высокий. Во многом, данный факт объясняется тем, что наличие сахарного диабета само по себе является фактором риска ССЗ.
• Аналогичная когорта больных изучалась в рамках недавнего исследования Cohen et al., в котором из 150 пациентов ( преимущественно, без СД), прошедших КТА, у 52% (33 из 63) был обнаружен атеросклероз сонных артерий в отсутствии ИБС.
• Клиническое значение данной находки пока остаётся неясным, в том числе, непонятно:
  • каким образом наличие атеросклероза сонных артерий у пациентов с СД, по сравнению с другими факторами, влияет на сердечно-сосудистый риск. Вопрос актуален, так как в ходе многомерного анализа статистическая значимость корреляции между наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях и вероятностью инсульта не подтвердилась;
  • верны ли предполагаемые закономерности для других подгрупп пацентов.
• Атеросклероз сонных артерий, помимо прочего,может служить предвестником развития этого заболевания в других сосудистых руслах.
• Лица, страдающие им, более склонны к развитию сердечно-сосудистых событий, уже не говоря об инсульте.
• Таким образом, необходимо продолжать изучение обозначенной подгруппы больных, страдающих атеросклерозом сонных артерий и без ИБС.

Другие факторы риска

• По данным настоящего исследования, более высокая распространённость ИБС наблюдается у пациентов, получающих инсулинотерапию. Причём, в данном случае, речь идёт о положительной корреляции между вероятностью развития ИБС и, одновременно, «инсулинозависимостью» СД, а также его длительностью.
• Применение инсулина — наиболее специфичный самостоятельный фактор риска ИБС.
• Ранее об ассоциации между применением инсулина и развитием ИБС приходилось говорить только у лиц с СД; длительность диабета же положительно коррелировала с более плохим прогнозом.
• Тем не менее, вопреки потенциальному наличию патогенетической взаимосвязи, а также практической ценности использования этих 2 параметров, они редко учитываются при попытках стратификации сердечно-сосудистого риска.

Скрининг у пациентов с бессимптомным течением диабета

• Несмотря на кажущуюся очевидность преимуществ более ранней диагностики ИБС, в рамках скрининговых исследований у лиц с бессимптомным течением СД, убедительные доказательства в их пользу на сегодняшний день не получены.
• В рамках первого крупномасштабного рандомизированного исследования по выявлению ишемии у больных бессимптомным диабетом (DIAD) также проводилась оценка различных скрининговых методов.
  • Согласно его результатам, частота сердечно-сосудистых событий у пациентов, которым проводилась скрининговая диагностика и у контрольной группы, одинакова.
• Следует учесть, что в испытании DIAD больные обследовались посредством перфузионной однофотонной компьютерной томографии — метода, менее чувствительного для выявления ИБС по сравнению с КТА.

• Частота назначения современной медикаментозной терапии:
  • статины;
  • аспирин;
  • б- блокаторы;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — при этом, была одинаково высокой в обеих когортах.

• В исследовании FACTOR-64 в качестве в качестве диагностического теста у лиц с бессимптомным СД использовалась КТ-ангиография, и, вопреки большей чувствительности метода, результаты совпали с выводами DIAD.
• Так же, как в нём [DIAD], среди пациентов с бессимптомным СД
  • частота сердечно-сосудистых событий была низкой — менее 2% в год,
  • в то время, как для рассчитанной мощности их ожидаемая вероятность составляла 16%.
• Подобная разница может быть обусловлена хорошими фоновыми показателями больных: около 75% участников на момент начала испытания имели уровень ЛПНП < 100 мг/дл.
• В соответствии с рекомендациями Американского кардиологического общества/Американской кардиологической ассоциации по контролю уровня холестерина,
  • всем лицам, страдающим сахарным диабетом,- и, таким образом, всем участникам данного исследования,- показано назначение средних или высоких доз статинов.
• Пациенты без ИБС могут не получить ощутимой пользы от терапии этими препаратами, и, в то же время, имеют шанс столкнуться с их побочными эффектами. Данный аспект требует дальнейшего прояснения.
• Оба исследования, DIAD и FACTOR-64, не касаются вопроса о возможности отмены у пациентов с отрицательными результатами скрининговых тестов профилактической терапии ИБС.
• В рамках настоящего испытания более 50% больных, по данным КТА, отнесены к группе низкого середечно — сосудистого риска. Практическая значимость этого открытия состоит в том, что значительная доля пациентов сегодня может, с учётом собственных предпочтений, заняться коррекцией образа жизни, отсрочив, таким образов, начало медикаментозного лечения.
• Тем не менее, в дальнейших исследованиях следует прояснить наличие и степень корреляции между назначением статинов и снижением риска сердечно-сосудситых заболеваний в будущем у пациентов без атеросклероза коронарных артерий.

Слабые стороны исследования

• Небольшой размер выборки (98 участников).
• Тем не менее, отобранная когорта характеризуется гомогенностью и соответствует критериям включения:
  • наличие бессимптомного сахарного диабета;
  • отсутствие ССЗ и болезней почек.

Кроме того, настоящее исследование — единственное, в котором установлена

• корреляция между данными, полученными при проведении скинирования сердца с определением индекса кальциноза коронарных артерий,
• каротидной ультрасонографии,
• велэргометрии,
• результатами биохимического анализа крови,
• данными КТ-ангиографии — «золотого стандарта» в прогнозировании сердечно-сосудистого риска у больных СД бессимптомного течения.

При проведении исследования не учитывались

• факторы наличия висцерального ожирения,
• относительное содержание жировой ткани в организме,
  • которые, как известно, ассоциированы с наличием субклинического атеросклероза.

Данное исследование является поперечным, в связи с чем имеется мало информации о клинических исходах.

• Однако, доказано, что индекс кальциноза коронарных артерий и признаки ИБС на КТ-ангиограмме сильно положительно коррелируют с частотой сердечно-сосудистых событий у больных диабетом.

Заключение

• У 56% больных с бессимптомным течением СД (в рамках данного исследования) не выявлено атеросклеротического поражения коронарных артерий. Этим фактом объясняется присущая группе лиц с сахарным диабетом гетерогенность сердечно-сосудистого риска.
• Необходимо продолжать изучение эффективности скрининговых программ в отношении его прогнозирования.
• Опираясь на результаты скрининговых исследований и предпочтения пациента, можно влиять на показатель риска при помощи персонифицированной коррекции образа жизни или медикаментозной коррекции.
• Сканирование сердца с определением индекса кальциноза венечных артерий — более точный метод выявления субклинической ИБС по сравнению с:
  •  КТА;
  • каротидной ультрасонографией;
  • велэргометрией.
• Значительная доля больных без ИБС страдает атеросклерозом сонных артерий.
• В дальнейшем необходимо выяснять:
  • характеризуется ли эта подгруппа пациентов повышенным риском нежелательных состояний со стороны ССС в будущем;
  • способны ли какие-либо вмешательства снизить риск сердечно-сосудистых событий у этой категории больных.

Аббревиатуры

• ИМТ — Индекс Массы Тела;
• Сa- scoring – сканирование сердца с определением индекса кальциноза коронарных артерий;
• ИБС — Ишемическая Болезнь Сердца;
• ТКИМ — Толщина Комплекса Интима-Медиа;
• КТА- Компьютерная Томографическая Ангиография;
• ЭКГ- Электрокардиограмма;
• ВЭМ-велэргометрия/ тредмил-тест;
• СД 2 типа — Сахарный Диабет 2 типа;
• ССЗ — Сердечно- сосудистые заболевания.

Источник: 

1. Rassi CHRE, Churchill TW, Tavares CAF, et al. Use of imaging and clinical data to screen for cardiovascular disease in asymptomatic diabetics.Cardiovascular Diabetology. 2016;15:28. doi:10.1186/s12933-016-0334-4.