+74991102554
info@actendocrinology.ru

Влияние CPAP-терапии на контроль гликемии

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС):

  • Достаточно распространённое состояние, особенно среди:
    • мужчин (до 24%)
    • людей с избыточной массой тела
  • Основными симптомами которого являются сонливость в течение дня и ночной храп;
  • Имеющее ряд отдалённых отрицательных последствий: повышение риска развития
    • сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию;
    • метаболических нарушений, включая сахарные диабет 2 типа (СД2).

По некоторым данным:

  • 15–30% людей, с СОАС имеют СД2
  • СОАС является независимым фактором риска СД2

При этом именно тяжесть СОАС определяет степень воздействия на развитие инсулинорезистентности:

  • перемежающаяся гипоксия
  • фрагментация сна
  • ночные пробуждения

являются потенциальными «провокаторами», опосредованно способствующими развитию толерантности к глюкозе.

Есть несколько теорий, объясняющих патогенетическую связь между СОАС и СД2, все они обусловлены воздействием гипоксии:

  • развитие гипергликемии на фоне стимуляция симпатической нервной системы;
  • воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось также приводит к избыточной выработке глюкокортикоидов — гормонов, обладающих контринсулярным эффектом;
  • прямое воздействие на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину (через усиление оксидативного стресса и перекисного окисления липидов);
  • повышение уровня цитокинов, способствующих развитию инсулинорезистентности.

Золотым стандартом лечения СОАС является методика, при которой создается положительное непрерывное давление в воздухоносных путях во время сна – так называемая CPAP-терапия.

Методика CPAP значительно облегчает проходимость дыхательных путей во время сна и тем самым уменьшает выраженность гипоксии и вышеупомянутых стрессовых реакций.

cpap-therapy

Несмотря на то, что наличие причинно-следственной связи между СД2 и СОАС до сих пор не доказано, определенный интерес вызывает воздействие лечение СОАС на течение СД2.

Ранее уже проводились попытки оценить влияние  CPAP-терапии на течение СД2, однако результаты предшествующих исследований и мета-анализов весьма противоречивы.

Так, в предшествующем  мета-анализе:

  • Оценивалось влияние на нарушение углеводного обмена в целом, включая предиабетические состояния и метаболический синдром, но не затрагивая СД2;
  • Оценка эффективности терапии проводилась не по каждому метаболическому показателю по-отдельности, а в общем;
  • Анализировалось всего 4 исследования

Цель

Оценить влияние CPAP-терапии на уровень гликированного гемоглобина HbA1c, чувствительность к инсулину и индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с СД 2 типа и СОАС.

Материалы и методы

Критерии отбора исследований:

  1. Включения:
    • рандомизированные контролируемые/ проспективные наблюдательные,
    • включающие пациентов с СД2 и СОАС получающие CPAP-терапию,
    • в которых оценивалось влияние CPAP-терапии на уровень HbA1c, чувствительность к инсулину (измерение методом эугликемическийгиперинсулинемический клэмп (ЭГК)) или ИМТ до и после лечения
  2. Исключения:
    • включающие пациентов без диабета / пациентов не получающих гипогликемической терапии,
    • ретроспективные,
    • опубликованные не на английском языке.

Стратегия поиска:

  • Базы данных: MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library
  • Исследования, опубликованные до 31 января 2014
  • Ключевые слова поиска:
    • сахарный диабет,
    • синдром обструктивного опноэ во сне,
    • положительное непрерывное давление в воздухоносных путях,
    • контроль гликемии,
    • чувствительность к инсулину,
    • ИМТ.
  • Поиск дополнительных данных проводился вручную (в списке источников подходящих исследований)
  • Поиск осуществлялся двумя независимыми исследователями
  • Отбираемая информация:
    • имя первого из авторов,
    • год публикации,
    • дизайн,
    • количество участников,
    • их пол и возраст,
    • режим CPAP-терапии,
    • уровень HbA1c,
    • чувствительность к инсулину до и после терапии
  • Для сопоставления данных из исследований, проводившихся по разному дизайну, из контролируемых исследований выбиралась информация только о пациентах из основной группы.

Критерии оценки эффективности CPAP- терапии:

  • Первичные — изменение уровня HbA1c
  • Вторичные – изменение ИМТ и чувствительности к инсулину

Каждое исследование оценивалось с помощью методики оценки риска систематической ошибки, доступного в Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.  Критерии оценки:

  • Рандомизация
  • Сокрытие распределения участников по группам
  • Ослепление
  • Грамотность оценки конечных результатов
  • Отсутствие выборочного представления результатов
  • Проведение анализа на выборке из основной группы

Все исследования были разделены на в группы:

  • С низким риском
  • С высоким риском
  • С неустановленным риском

Статистический анализ

  • Стандартизированная разница средних значений принята за сводный статистический показатель;
  • Гомогенность данных оценивалась с помощью теста, основанного на χ2-критерии и определения критерия статистического несоответствия (I2);
  • При установлении гетерогенности(I2>50%) для анализа применялась модель с эффектом рандомизации, в противном случае – модель  с фиксированным эффектом
  • P-значение <0,05 принято за статистически значимое
  • Была проведена незапланированная оценка уровня HbA1c по подгруппам в зависимости от продолжительности CPAP-терапии
  • Оценка возможности систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.
  • Анализ чувствительности проводился методом исключения по одному
  • Анализ осуществлялся с помощью программы комплексного статистического мета-анализа, 2.0 версия (Biostat, Englewood, NJ, USA).

Результаты

  • 6 полнотекстовых статей вошли в систематический обзор и мета-анализ;
  • 128 пациентов
  • средний возраст 50,7 – 66,1 лет
  • большая часть — мужчины (⩾60%)
  • исходный средний ИМТ 33,6 кг/м2 — 42,7  кг/м2
  • продолжительность CPAP- терапии 1 — 4 месяца
  • продолжительность сеанса CPAP-терапии за ночь варьировала от 3,6 -5,8 до >5 ч асов.

Таблица1.Характеристика включенных исследований

Имя автораДизайнКол-во пациентовВозраст, летПол, % мужчинИМТ, кг/м2Стаж диабета, лет

CPAP

продолжительность

CPAP, ч/за ночь
Myhill12РКИ4466.1±8.861.433.6±5.510.1 (3.8, 15.3)aCPAP  3 мес>5
Dawson13Наблюдательное2059.8±10.26039.6±8.09.8±7.7CPAP 3 мес5.8±1.0
West14РКИ2057.8±10.410036.6±4.97.3CPAP 3 мес3.6±2.8
Babu15Наблюдательное2550.7±9.06442.7±8.78.3±6.8CPAP 1–3 мес4.2±2.9
Harsch16Наблюдательное956.3±8.277.836.7±5.31 (0.17, 3)aCPAP (mean 91.4±35.5 days)5.8±1.2
Brooks17Наблюдательное1050.8±9.67042.7±4.3НДCPAP 4 месNA

Данные представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение.  НД, нет данных; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

На фоне CPAP-терапии:

  1. Не было получено значимых изменений уровня HbA1(−0.071, 95% доверительный интервал (ДИ)=−0.245, 0.103;P=0.421, 6 исследований, 128 пациентов).
  2. Не было получено значимых изменений ИМТ (−0.102, 95% ДИ=−0.296, 0.092;P=0.302, 5исследований, 103 пациента).
  3. Но при этом чувствительность тканей к инсулину значимо повысилась (0.330, 95% CI=0.001, 0.658;P=0.049; 3 исследования, 39 пациентов).

Таблица2. Уровень HbA1c, чувствительность к инсулину и ИМТ до и после CPAP-терапии

Имя автораHbA1c, %Чувствительность к инсулину, ммоль/кг×минИМТ, кг/м2
ДоПослеРазницаДоПослеРазницаДоПослеРазница
Myhill126.9±1.06.9±1.1−0.07±0.11НДНДНД33.6±5.532.4±7.1−1.2±0.97
Dawson137.1±1.37.2±1.30.1±0.29НДНДНД39.6±8.039.9±8.10.3±1.79
West14NANA−0.02±0.34НД НД1.7±3.1536.6±4.9НД−0.2±0.22
Babu158.3±2.27.9±1.8−0.4±0.41НДНДНД42.7±8.7НДНД
Harsch166.4±0.76.3±0.6−0.1±0.222.98±2.624.38±2.941.4±0.9336.7±5.337.0±5.40.3 ±1.78
Brooks178.9±1.58.9±1.20±0.4411.4±6.215.1±4.63.7±1.7642.7±4.342.8±4.30.1±1.36

Данные представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение.

Обсуждение

Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что CPAP-терапия не обладает клинически значимой эффективностью по улучшения гликемического контроля у пациентов с СОАС и СД2. В других исследованиях при оценке влияния CPAP-терапии на показатели HbA1c и чувствительности к инсулину у людей с СОАС, но без СД2, были получены аналогичные результаты. При этом имеются данные, исходя из которых можно предположить, что на фоне продолжительного лечения с помощью метода CPAP HbA1c может снижаться. Опираясь на результаты данного мета-анализа и предыдущих исследований, можно сделать вывод, что CPAP-терапия может повышать чувствительность тканей к инсулину. При этом нужно понимать, что эта способность действительна лишь при условии сохранности функции бета-клеток.

Ограничения исследования:

  • Во всех включенных исследованиях – небольшие выборки (44 пациентов)
  • Не самое высокое качество большей части исследований (отсутствие рандомизации и ослепления)
  • Короткая продолжительность CPAP-терапии (до 4 месяцев)
  • Несмотря на то, что исследования в большей степени были однородны, в некоторых аспектах между ними имелась значительная вариабельность
  • При оценке влияния терапии на чувствительность к инсулину и на ИМТ анализировалось неравное количество исследований
  • Не учитывались возможные изменения характера питания и режима физических нагрузок испытуемых

Сильные стороны исследования:

  • Риск систематической ошибки был охарактеризован как «низкий»;
  • Отсутствие данных за возможность совершения систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.

images

Заключение

  • CPAP-терапия не влияет на уровни HbA1c и ИМТ, однако могут повышать чувствительность к инсулину у пациентов с СОАС и СД2;
  • Эффект CPAP-терапии может зависеть от ряда неучтенных факторов (например, длительности диабета, тяжесть СОАС);
  • Проведение рандомизированных контролируемых исследований или, по крайней мере, продолжительных масштабных проспективных исследований, поможет более точно оценить влияния CPAP-терапии на течение СД2.

Источник: 1.

  1. Feng Y, Zhang Z, Dong Z. Effects of continuous positive airway pressure therapy on glycaemic control, insulin sensitivity and body mass index in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. NPJ Prim care Respir Med. 2015;25:15005. doi:10.1038/npjpcrm.2015.5.

ComicCon2014-6-A

Tags: , , , ,

Добавить комментарий