Диагностика субклинического гипотиреоза на ранних сроках беременности

ВСТУПЛЕНИЕ

• Субклинический гипотиреоз характеризуется повышением уровня ТТГ на фоне не измененного свободного тироксина (Т4) без клинических проявлений гипотиреоза.
• Субклинический гипотиреоз во время беременности может явиться причиной многих осложнений, таких как:
  • преэклампсия
  • преждевременные роды
  • отслойка плаценты
  • спонтанный аборт
  • гипоксия плода
• При проведении заместительной гормональной терапии беременных с субклиническим гипотиреозом прогноз улучшается. Поэтому всем беременным женщинам рекомендовано проводить скрининг ТТГ, а при необходимости назначать заместительную гормональную терапию левотироксином.
• Концентрация ТТГ и Т4 в течение беременности непостоянна из-за динамических изменений уровня ХГЧ и тироксин-связывающего белка. Существуют определенные значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза для каждого триместра беременности:
  • 1 триместр 1-2.5 мЕд/л
  • 2 триместр 2-3.0 мЕд/л
  • 3 триместр 3-3.0 мЕд/л
• Однако концентрация ТТГ меняется даже в течение первого триместра. Средняя концентрация на 4-6 неделе выше, чем на 7-12 неделе беременности. Учитывая физиологическое снижение ТТГ в первом триместре беременности, можно утверждать, что применение значения 5 мЕд/л как предельно допустимого, может явиться причиной неправильной постановки диагноза субклинического гипотиреоза на разных сроках беременности.
• Для решения данного вопроса были взяты нормальные значения ТТГ в первом триместре и определены критерии диагноза с использованием фиксированных предельно допустимых значений (ТТГ >2.5 мЕд/л)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

• В исследование вошли беременные женщины, сыворотка крови которых была проверена на уровень ТТГ в первом триместре.
• Так же была протестирована сыворотка крови здоровых женщин в отсутствие гестации соответствующего возраста
• Женщины включались в исследование на разном сроке беременности и время анализа крови на момент включения обозначался как неделя гестации +0 (3+0 недель)
  • наблюдение проводилось 6 недель, затем контроль ТТГ, при этом группа наблюдения обозначалась как неделя гестации +6 (6+6 недель)
• Параметры исключения:
  • Женщины с многоплодной беременностью, выкидышем, мертворождением в анамнезе;
  • Женщины с распространенными хроническими заболеваниями (сахарный диабет или артериальная гипертензия).
  • Среднее значение ТТГ на каждом сроке беременности были получены у женщин с наличием беременности и соотнесены с таковыми у женщин в отсутствие беременности.
  • Сыворотка была протестирована аппаратом SentaurXP. Чувствительность к ТТГ 0,008 мЕд/л, референсные значения для взрослых 0.55-4.78 мЕд/л.
• Данные исследование было одобрено экспертным советом Сеульского национального университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ

• Проведено исследование в общей сложности 492 беременных женщин и 984 женщин того же возраста в отсутствии беременности. Средний возраст в обеих группах 33 года

График 1

Представлена медиана и значение 5 и 95 перцентиль ТТГ у беременных женщин в зависимости от срока гестации

Таблица 1

сравнение среднего значения ТТГ на каждом сроке беременности и в отсутствие гестации. Среднее значение концентрации ТТГ беременных женщин ниже чем таковое у женщин в отсутствие гестации с пограничными значениями с 3+0 до 5+6 недель и со статистически значимыми с 6+0 до 6+6, 7+0 до 7+6, 8+0 до 8+6, 9+0 до 9+6, 10+0 до 13+6 недель беременности.

• По сравнению со средними значениями ТТГ, на ранних сроках беременности наблюдается резкое снижение ТТГ с 6 до 7 недели и с 7 до 8 недели беременности. Основываясь на данных значениях мы классифицировали сроки беременности на 3 категории: 3+0 до 6+6 недель, 7+0 до 7+6 недель и 8+0 до 13+6 недель, что отражено в Таблице 2

• Используя общепринятое предельно допустимое значение ТТГ более 5 мЕд/л, диагностика субклинического гипотиреоза значительно затрудняется с увеличением срока гестации (График 2):
• 25%(45/177)с 3+0 до 6+6 недель
• 13%(18/134)с 7+0 до 7+6 недель
• 9%(17/181)с 8+0 до 13+6 недель

График 2

ОБСУЖДЕНИЕ

• Основные выводы данного исследования:
  • Средний показатель ТТГ у беременных женщин ниже чем таковой у женщин того же возраста в отсутствии гестации.
  • Существует длительное снижение средних показателей ТТГ в течении первого триместра беременности.
  • Используя предельно допустимое значение ТТГ более 5 мЕд/л диагностика субклиинического гипотиреоза значительно снижается в соответствии со сроком гестации.
  • Уровень ТТГ и Т4 во время беременности изменяется под влиянием ХГЧ на ТТГ рецепторы и повышением уровня тироксин- связывающего глобулина
  • Учитывая динамические изменения ХГЧ и физиологические сдвиги уровня тиреоидного гормона в течении беременности, неудивительно, что нормальные показатели так же изменяются с течением беременности.
  • Наибольшее снижение ТТГ наблюдается в течение первого триместра.
  • Уровень нормы ТТГ изменяется в течение первого триместра, особенно на сроке 7-9 недель. Возможно, рациональнее разделить первый триместр в зависимости от нормальных цифр ТТГ
  • Известно так же ,что развитие плода зависит от уровня тиреоидного гормона у матери
    • В настоящее время рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии при субклиническом гипотиреозе на сроке до 12 недель, такая тактика значительно улучшает прогноз течения беременности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Диагностика субклинического гипотиреоза по уровню ТТГ значительно затрудняется с увеличением срока гестации.
  • Необходимы дальнейшие исследования с целью установления отрезных критериев ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза при беременности

Источник:

1. Kim HS, Kim BJ, Oh S, et al. Gestational Age-specific Cut-off Values Are Needed for Diagnosis of Subclinical Hypothyroidism in Early Pregnancy. J Korean Med Sci. 2015;30(9):1308-12. doi:10.3346/jkms.2015.30.9.1308.