Рекомендации по контролю сахарного диабета во время месяца Рамадан

by Евгения Мартынова
in Лечение, Новости, Сахарный диабет, Для врачей
on 03.07.2015

Впервые рекомендации по лечению диабета (изменению образа жизни, использованию тех или иных медикаментов) во время месяца Рамадан были опубликованы Американской Диабетологической ассоциацией в 2005 г. и вызвали большой интерес среди врачей.

Плюсы соблюдения поста во время Рамадана:

пост позволяет развить чувство самоконтроля и силу воли, научиться управлять своими потребностями (голодом и жаждой), что помогает удержаться от соблазнов, возникающих в обычной жизни (вредные, но вкусные продукты питания, отсутствие привычной физической активности)

Потенциальным физиологическим преимуществом соблюдения поста является:

возможность снизить вес. Считается, что периодическое голодание пациентов с ожирением способствует снижению веса, что несет кардиопротективный эффект.

Неясно, оказывают ли изменения в режиме питания во время Рамадана положительное или отрицательное влияние на течение диабета, однако очевидно, что эти изменения должны сопровождаться коррекцией медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Обучение

Известно, что обучение играет важную роль в терапии сахарного диабета. Во время обучения пациент должен получить информацию о том, как вести себя во время поста.

В ретроспективном исследовании Bravis и др. у четверых пациентов с сахарным диабетом, прошедших обучение, в конце поста отмечалось снижение веса, уменьшение числа гипогликемий по сравнению с группой, которая не прошла обучение до Рамадана. Обучение помогает преодолеть некоторые барьеры в лечении диабета, такие как заблуждение, что прокалывание своей кожи для измерения уровня сахара в крови во время Рамадана нарушает пост.

Сахароснижающие препараты

Предпочтительным является использование тех лекарств, которые обеспечивают длительный контроль глюкозы крови и при этом обладают минимальным риском развития гипогликемии.

Препараты сульфонилмочевины и секретагоги инсулина. Несмотря на сравнительно высокий риск развития гипогликемии, препараты этих групп широко используются во время Рамадана. Риск гипогликемий выше у пожилых пациентов и у пациентов с почечной недостаточностью.
Метформин – наиболее предпочтительное средство для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Как известно, Метформин позволяет снизить уровень гликированного гемоглобина на 1-2%, не вызывает гипогликемии, что позволяет использовать его во время Рамадана.
Ингибиторы α-глюкозидазы успешно используются во время Рамадана. Вероятность развития гипогликемий при монотератии низкая, однако не существует проспективных исследований, доказывающих эффективность и безопасность ингибиторов α-глюкозидаз во время длительных периодов голодания.
Тиазолидиндионы эффективно снижают уровень глюкозы за счет уменьшения инсулинорезистентности. У тиазолидиндионов низкий риск развития гипогликемий при использовании их в качестве монотерапии. Однако эти препараты должны назначаться за 10-12 недель до начала поста, чтобы успеть максимально развить свое гипогликемическое действие.
Ингибиторы ДПП-4 все чаще и чаще используются для лечения диабета. Благодаря глюкоззависимому увеличению секреции инсулина, риск гипогликемий при использовании этих препаратов минимален. По данным исследования VIRTUE Вилдаглиптин реже вызывал гипогликемии и не приводил к увеличению веса по сравнению с препаратами сульфонилмочевины во время Рамадана.
Агонисты ГПП-1. По данным нескольких проведенных исследований агонисты рецептора ГПП-1 показали свою эффективность и безопасность у пациентов во время Рамадана. По сравнению с препаратами сульфонилмочевины отмечалось выраженное снижение веса, меньшая частота гипогликемий.
Ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы. Низкая вероятность гипогликемий позволяет принимать эти препараты во время длительного голодания, однако использование этих препаратов связано с риском гиповолемии и обезвоживания, что особенно опасно при длительном голодании в теплом или жарком климате, у пожилых пациентов. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для определения безопасности и эффективность SGLT-2 ингибиторов во время Рамадана, особенно после недавнего сообщения FDA о вероятности развития кетоацидоза на фоне применения этих препаратов.
Инсулин. Использование инсулинов безусловно сопровождается высокой частотой развития гипогликемий. По данным проведенных исследований доказано, что применений аналогов человеческого инсулина (базальных: Детемир, Гларгин; ультракоротких: Лизпро, Аспарт, Глулизин) ассоциировано с более низкой частотой развития гипогликемий, чем использование человеческих инсулинов (Хумулин НПХ, Хумулин Регуляр) во время Рамадана. Кроме того, рекомендуется переход от смесей, содержащих 30% Регуляра, 70% НПХ к смесям, содержащим 50%Регуляра, 50%НПХ (инъекцию проводить перед ужином).
Помповая инсулинотерапия эффективна для улучшения гликемического контроля и снижения риска гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа во время Рамадана. Использование инсулиновой помпы помогает обеспечить непрерывную базальную инфузию инсулина в период голодания и ввести необходимый болюс во время приема пищи. Важно помнить, что во время поста может потребоваться коррекция как базального, так и болюсного режимов.
Готовые инсулиновые смеси во многих странах являются самыми часто назначаемыми препаратами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. К сожалению, применение этих препаратов по данным ряда исследований, связано с большим риском развития гипогликемий во время Рамадана, чем при применении базальных аналогов инсулина. Разработаны рекомендации по титрации доз инсулина во время поста, ориентированные на тощаковую гликемию.

Уровень сахара перед приемом пищи	Коррекция дозы инсулина
>16,6 ммоль/л	увеличение суточной дозы инсулина на 20%
>10,0 ммоль/л	увеличение суточной дозы инсулина на 10%
5,5-10,0 ммоль/л	без изменений
<5,5 ммоль/л	уменьшение суточной дозы на 10%
<3,9 ммоль/л	уменьшение суточной дозы на 20%
<2,8 ммоль/л	уменьшение суточной дозы на 30-40%

Диета во время Рамадана

В Америке и Европе во время Рамадана среди пациентов с сахарным диабетом популярна вегетарианская диета Ma Pi. Эта диета была разработана Mario Pianesi, она заключается во включении в рацион питания сложных углеводов, цельного зерна, овощей, бобовых, продуктов, изготовляемых с помощью брожения, ограничении соли и зеленого чая и исключении из рациона питания жиров и белков животного происхождения (в том числе и молочных продуктов).

Рандимизированное исследование MADIAB сравнило эффективность диеты MaPi и стандартной диеты для пациентов с сахарным диабетом. По полученным данным, у пациентов, питавшихся по системе MaPi, значительно улучшились показатели глюкозы крови натощак, постпрандиальной глюкозы крови, уровень HbA1c, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, снизился вес и уменьшилась резистентноть к инсулину в большей степени, чем у пациентов, соблюдавших стандартные диетические рекомендации для лиц с сахарным диабетом 2 типа.

Для Рамадана диета MaPi оптимально подходит тем, что во время вечернего приема пищи, согласно рекомендациям MaPi количество углеводов невелико, а во время предрассветного приема пищи, наоборот, употребляется большое количество сложных углеводов, что снижает риск гипогликемий во время поста.

Финики

Ежедневное употребление фиников, особенно во время Рамадана, один из обычаев мусульман. Многие мусульмане едят финики во время Ифтара, вечернего приема пищи.

Финики содержат 44-88% углеводов, солей, минеральных веществ, витаминов, ненасыщенных жирных кислот 0,2-0,5%, белков 2-6% и 6-12% пищевых волокон. 100 г фиников обеспечивает 50-100% от рекомендуемого суточного количества пищевых волокон. У фиников средний гликемический индекс (42), что обеспечивает медленный подъем и снижение сахара крови после их употребления.

Имеются данные о благоприятном воздействии умеренного употребления фиников на гликемический контроль и состояние липидного спектра у пациентов с сахарным диабетом и даже о возможном снижении сердечно-сосудистых рисков, однако это,безусловно, требует дальнейшего изучения.

Таравих

Таравих – это длинные ночные добровольные молитвы, продолжительностью 1-2 часа. Таравих у пациентов с сахарным диабетом следует рассматривать как физическую активность, т.к. он может привести к обезвоживанию и гипогликемии. Пациентам необходимо рекомендовать употреблять сложные, медленно перевариваемые углеводы перед Таравихом, пить достаточное количество воды. У пациентов с тяжелыми и реидивирующими гипогликемиями должны применятся препараты с минимальным риском гипогликемии или существенно уменьшаться суточная доза инсулина на время Рамадана и Таравиха.

Заблуждения об инъекциях инсулина и прокалывании пальца для измерения уровня глюкозы крови

Вопреки широко распространенному мнению среди некоторых мусульман, инъекции инсулина не несут пищевой ценности и не нарушают пост вне зависимости от способа введения (подкожно, внутримышечно, внутривенно)
Существует заблуждение, что прокалывание пальца для измерения уровня сахара также нарушает пост, что заставляет пациентов пропускать измерения глюкозы во время Рамадана. Пациенты и члены их семей должны быть проинформированы, что прокалывание кожи с для измерения глюкозы не только разрешены, но и что мониторинг глюкозы необходим во время поста, когда значительно возрастает риск развития гипогликемий.
Пациенты должны быть обучены правилам распознавания признаков и купирования гипогликемии, должны знать, чем опасна тяжелая гипогликемия. Кроме того, пациентам необходимо объяснить целесообразность прерывания поста в случае возникновения гипогликемии.

Окончание Рамадана

Окончание Рамадана ознаменуется трехдневным праздником Ид аль Фитр, во время которого мусульмане совершают праздничную ритуальную молитву, надевают лучшую одежду, готовят традиционные блюда, а после праздничной молитвы накрывают праздничные столы, приглашают в гости соседей, родственников и друзей, совершают ответные гостевые визиты с подарками. Пациентов с сахарным диабетом стоит предупредить об опасности переедания в эти дни, необходимости возвращения к схеме терапии, применяемой до Рамадана, тщательному контролю за уровнем гликемии.