Как эффективно общаться с пациентом при ожирении?

DOI: 10.18508/02153

Ожирение в современном мире приобрело характер эпидемии. Не обошла она и Россию – по данным ООН, наша страна стоит на 19-м месте в списке самых «толстых»: свыше 25% россиян имеют ожирение. [1,2]

В обществе существует множество разнообразных мнений об ожирении и о личностных качествах людей с ожирением. Большинство из этих представлений опасны для здоровья, потому что могут помешать пациенту осознать наличие болезни и вылечиться.  Ожирение – излечимо и обратимо. К сожалению, из-за множества сложностей, с которыми сталкиваются люди с ожирением, процент успешных случаев лечения на сегодняшний день ниже, чем он может и должен быть.

С одной стороны наблюдается недооценка серьезности заболевания как со стороны многих врачей, так и со стороны пациентов: по результатам многих ретроспективных исследований,  пациентам с ожирением часто не ставят этот диагноз и они не получают никакого лечения, направленного на снижение массы тела. При исследовании же отношения самих пациентов к своему состоянию было показано, что многие из них вообще не рассматривают ожирение как болезнь, и склонны считать это индивидуальной особенностью – «просто кость широкая». [3, 4]

Ожирение может значительно ухудшить здоровье. Физические последствия ожирения хорошо известны врачам – это увеличение риска развития СД 2 типа и гипертонической болезни, атеросклероза, обструктивного апноэ сна и т.п. Однако, ожирение – это состояние, которое отражается не только на состоянии здоровья человека, но и на его внешности, поэтому его нельзя рассматривать исключительно как соматическую патологию, в отрыве от психологического и социального аспектов.

В обществе принято негативное отношение к толстым людям. Это связано как со стандартами красоты, так и с часто встречающимся мнением о том, что люди с ожирением «ленивые, безвольные, не хотят над собой работать и не могут не есть очень много». Отрицательное отношение общества к толстым людям значительно ухудшает их уровень жизни. Люди с ожирением сталкиваются с дискриминацией при приеме на работу, при получении образования и в личных отношениях.

Однако причины ожирения разнообразны, они не сводятся исключительно к отсутствию силы воли и неспособности отказаться от лишнего десерта. Из-за отрицательного отношения общества пациенты с ожирением страдают также и от множества психологических и даже психиатрических проблем. Ожирение часто сопровождается депрессией. Особенно это характерно для женщин (депрессия у женщин с ожирением встречается в 37% случаев), которые сталкиваются с отрицательным отношением общества гораздо больше, чем мужчины. [5]

Также женщины с высоким ИМТ чаще выражают суицидальные мысли. Депрессия может быть как причиной, так и последствием стресса, из-за которого пациент изменяет свои пищевые привычки и образ жизни. Ряд расстройств пищевого поведения — неумеренное потребление пищи, анорексия — тоже напрямую связаны с депрессией. Исследование пациентов с ожирением и диагнозом расстройства пищевого поведения показало, что 51% из них имели в анамнезе депрессию. Кроме того, ожирение приводит к снижению уровня оценки собственного тела и его внешней и сексуальной привлекательности  (что опять же больше свойственно женщинам), снижению уровня жизни и снова – депрессии. Это порочный круг. Все эти явления коррелируют не с объективными показателями массы тела, а с восприятием себя и своего тела пациентом и различаются в зависимости от культуры и этнической группы.  [6,7]

К сожалению,  всем отрицательным общественным стереотипам, связанные с ожирением, также подвержены и врачи. Это ухудшает отношения с пациентами и значительно снижает эффективность лечения. По данным исследований, из-за негативных убеждений многие врачи считают терапию ожирения менее эффективной, чем других хронических заболеваний, и обвиняют пациента в его болезни.  И эти убеждения врача могут еще сильнее подействовать на психологическое состояние пациента. Те же проблемы наблюдаются соответственно и в терапии СД2 и ожирения, показано, что личное отношение врача становится барьером, мешающим адекватной терапии [8, 9, 10]

При этом врач, сталкиваясь с пациентом на приеме, зачастую очень ограничен в возможностях терапевтического подхода.  Необходимо избежать влияния собственных убеждений на общение с пациентом, учесть его личностные и психологические особенности, не ухудшить непреднамеренно его психологическое состояние и при этом – донести объективную информацию и мотивировать сбросить вес, если это необходимо.

Лечение

При проведении ретроспективных исследований показано, что во всем мире помощь, оказываемая пациентам при первичном приеме врачом недостаточна. Для адекватного снижения массы тела необходим интегрированный подход различных специалистов, и неоднократное активное консультирование пациента лечащим врачом и психологом или психотерапевтом. [11, 12]

Одним из важнейших постулатов при работе с пациентом с ожирением должен быть индивидуальный подход. Показано, что у пациентов различаются как способы «справиться с болезнью» (копинг-стратегии) так и типы отношения к болезни. Например, известно, что как депрессия, тревога и неврозы (например, избыточное беспокойство по поводу медицинских последствий ожирения) так и игнорирование своего состояния и избыточно положительная его оценка соотносятся с ухудшением объективных биохимических показателей. [13]

Также важное значение имеют барьеры, которые мешают пациенту следовать программе лечения, например – диете. Показано, что существует несколько типов «диетических барьеров» (термин введен K.McCaul и соавторами), и каждый из них требует своего подхода в преодолении.  Причем именно диетические «барьеры» являются важнейшими причинами несоблюдения диетических рекомендаций. Диетические «барьеры» имеются у 85–87% больных СД. [14]

Диетические барьеры – это все, что мешает пациенту соблюдать диету. Это:

1. Барьеры, обусловленные собственно врачебными рекомендациями и взаимодействием пациент-врач:
   • чувство голода и головокружение,
   • несоответствие рекомендаций индивидуальным особенностям,
   • отсутствие рекомендаций по питанию,
   • несогласие пациента с рекомендуемой степенью снижения массы тела, неверие медицинскому персоналу, непонимание пациентом рекомендаций по питанию
2. Барьеры, обусловленные личными особенностями пациента: ощущение дистресса и потребность в пище, чтобы его купировать, отсутствие поддержки со стороны близких и друзей, отсутствие интереса к питанию, стремление к независимости и «свободе» от рекомендаций и диеты, экономические аспекты
3. Барьеры, обусловленные культурными и социальными обстоятельствами – например, этнические предпочтения национальной пищи.

На сегодняшний день наиболее распространенный алгоритм общения с пациентом при первичном приеме выглядит следующим образом.

В основе отношений  с пациентом должны лежать следующие принципы:

• Фокус внимания на пациенте и его личности (индивидуальный подход),
• Учет культурных особенностей пациента,
• Недирективность, то есть не давать приказов или советов в приказном порядке
• Непредвзятость, то есть отсутствие личной оценки пациента терапевтом

Это – базис, на котором в дальнейшем строятся все эффективные методы лечения.

(см. таблицу) [15]

1. Опрос и осмотр

• Начните разговор с того, что попросите разрешение обсудить массу тела пациента.

Например, с фразы «Согласны ли вы потратить немного времени и обсудить ваш вес, физические упражнения и еду?»

• Обязательно оценивайте не только ИМТ, но и объем талии. Многие современные исследования показывают, что измерение объема талии (или индекса талия – рост) более показательно для оценки рисков развития осложнений ожирения. Так как вопрос еще остается открытым, рекомендуется рассматривать все показатели в комплексе. [15, 16, 17]

Объем талии изменяется именно из-за висцерального жира, который играет более активную роль в формировании заболеваний сердечно-сосудистой системы и диабета.

• Оцените риски

Снижение массы тела рекомендуется тем, у кого ИМТ более 30 или 25 – 29.9 и присутствует 2 или более факторов риска.

1. Факторы риска со стороны ССС: артериальная гипертензия, СД или предиабет, дислипедемия, семейная история инфаркта миокарда в раннем возрасте, курение.
2. Факторы риска, связанные с ожирением: диабет, остеоартрит, обструктивное ночное апноэ, жировая болезнь печени, стресс, СПКЯ.

• Обсудите готовность к изменению поведения и образа жизни. Почему это важно? Необходимо точно понять, насколько пациент готов к изменению поведения и образа жизни, так как это – ключевой фактор во всей терапии.

Для выяснения готовности можно использовать следующие вопросы:

1. Насколько важно для вас изменить что бы то ни было прямо сейчас?
2. Насколько вы вы уверены, что можете изменить свои пищевые привычки и больше упражняться для того, чтобы улучшить здоровье?
3. Чувствуете ли вы, что сможете успешно изменить поведение на более полезное для здоровья, и стоит ли это того?
4. Можете ли вы представить себя изменившими привычки и образ жизни? Как вы думаете, как на это отреагируют ваши родственники и друзья?
5. Есть ли у вас кто-то, кто может поддержать вас в изменении образа жизни? Как вы думаете, помогут ли они вам?

2. Обсудите с пациентом преимущества изменения образа жизни

1. Даже небольшая потеря веса принесет пользу: снизится риск сердечно-сосудистых заболеваний, снизится прогрессирование СД2. 2. Увеличится уровень жизни, самоуважение и снизится уровень депрессии3. Даже при отсутствии потери веса физическая активность будет полезна для здоровья.

• До обсуждения диеты и упражнений, обсудите с пациентом его предыдущие попытки сбросить вес, насколько они были успешными и почему. Эта беседа поможет вам отследить барьеры, которые помешают пациенту сбросить вес. Например пациенты, которые готовы подвергнуть себя очень жесткой диете, обычно легко сбрасывают килограммы, а потом через несколько месяцев набирают их обратно. Важно в ходе беседы подготовить пациента к идеи постепенного и продолжительного этапа снижения массы тела.

Если вы видите, что пациент не готов к изменению образа жизни, то вне зависимости от рисков ему следует только порекомендовать максимально воздержаться от набора дополнительного веса (то есть продолжать вести тот образ жизни, при котором текущий вес постоянен)

Если же пациент готов к снижению массы тела – то назначайте диету и упражнения, исходя из его индивидуальных особенностей [15, 18]

Источники:

1. Всемирная Организация Здравоохранения. Центр СМИ/Насилие в отношении женщин. Информационные бюллетени [Электронный ресурс] // www.who.int:ВОЗ, 2015. URL:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/ru/ (дата обращения: 09.03.2015).
2.  Информационное агенство России. ТАСС: архив/Более четверти Россиян страдают ожирением- главный диетолог РФ [Электронный ресурс] // информационный ресурс http://tass.ru/ : ИТАР-ТАСС, 1999 – 2015. URL: http://tass.ru/arhiv/652089 (дата обращения 28.03.2015)
3. РосБизнесКонсалтинг. РБК: Здоровье/Рейтинг ожирения: Россия вошла в двадцатку самых «толстых» стран [Электронный ресурс] // информационно-публицистический ресурс http://www.rbc.ru/ : РосБизнесКонсалтинг, 1995–2015. URL: http://top.rbc.ru/health/09/07/2013/865261.shtml (дата обращения 28.03.2015)
4. Bardia A, Holtan SG, Slezak JM, Thompson WG. Diagnosis of obesity by primary care physicians and impact on obesity management. // Mayo Clin Proc. 2007 Aug;82(8):927-32.
5. Л.А. Завражных, Е.Н. Смирнова ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА // КЛИНИЦИСТ № 3’2011
6. RMPuhl, T Andreyeva and KD Brownell. Perceptions of weight discrimination: prevalence and comparison to race and gender discrimination in America // International Journal of Obesity (2008) 32, 992–1000;
7. Public Health England. PHE Obesity /National Obesity Observatory/ Obesity and mental health. [Электронный ресурс] // информационный ресурс: http://www.noo.org.uk/, Public Health England, 2015. URL: http://www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_10266_Obesity%20and%20mental%20health_FINAL_070311_MG.pdf (дата обращения 28.03.2015)
8. American Psychological Association. Publication And Resources / Evidence-based Obesity Management for primary care. [Электронный ресурс] // информационный ресурс:  http://www.noo.org.uk/, Public Health England, 2015. URL: http://www.apa.org/pi/families/resources/primary-care/obesity-management.aspx  (дата обращения 28.03.2015)
9. Foster GD, Wadden TA, Makris AP, Davidson D, Sanderson RS, Allison DB, Kessler A. Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. // Obes Res. 2003 Oct;11(10):1168-77.
10. Sara N Bleich, Wendy L Bennett, Kimberly A Gudzune, Lisa A Cooper. National survey of US primary care physicians’ perspectives about causes of obesity and solutions to improve care// BMJ Open 2012;2:e001871
11. Teixeira ME, Budd GM. Obesity stigma: a newly recognized barrier to comprehensive and effective type 2 diabetes management.// J AmAcadNursePract. 2010 Oct;22(10):527-33
12. Adam GildenTsai, and Thomas A. Wadden. Treatment of Obesity in Primary Care Practice in the United States: A Systematic Review// J Gen Intern Med. 2009 Sep; 24(9): 1073–1079.
13. Л.А. Завражных, Е.Н. Смирнова ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА // КЛИНИЦИСТ № 3’2011
14. СТАРОСТИНА Е.Г. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА //Ожирение и метаболизм. Номер: 2 Год: 2008 Страницы: 7-10
15. Трубкина А.С. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖИРЕНИЯ // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 2. С. 194.
16. Summary Guide for the Management of Overweight and Obesity in Primary Care // Commonwealth of Australia 2013
17. Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. // Obes Rev. 2012 Mar;13(3):275-86.
18. Walls HL, Stevenson CE, Mannan HR, Abdullah A, Reid CM, McNeil JJ, Peeters A. Comparing trends in BMI and waist circumference. // Obesity (Silver Spring). 2011 Jan;19(1):216-9.
19. Schlair S., Moore S., McMacken M., Jay M, How to Deliver High-Quality Obesity Counseling in Primary Care Using the 5As Framework // The Journal of Clinical Outcomes Management . 2012. 12, No. 5 P. 221-229