Систематический обзор исследований, направленных на изучение приверженности лечению у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Введение

• По данным ВОЗ, к 2030 году сахарный диабет 2 типа поднимется на 7 место в списке лидирующих причин смертности в мире.
• Залог хорошего качества и высокой продолжительности жизни при СД2 – поддержание гликемии в пределах целевых значений.
• Поскольку диабет подразумевает пожизненное лечение и контроль самочувствия, введение ограничений по питанию и расширение объема физических нагрузок, строгое следование рекомендациям неизменно вызывает у пациентов затруднения.
• Приверженность лечению пероральными сахароснижающими препаратами – 36-93%, инсулином – 63%. Низкая приверженность лечению приводит к неподконтрольному течению заболевания.
• В работах, посвященных приверженности лечению диабета, акценты были расставлены по-разному:
  • некоторые рассматривали данную проблему как часть глобального вопроса о приверженности пациентов лечению,
  • другие стремились оценить роль медицинского персонала в соблюдении пациентом режима приема медикаментов,
  • третьи изучали склонность пациентов с диабетом принимать все виды препаратов, в том числе антигипертензивных, антигиперлипидемических и т.п., а не только сахароснижающих,
  • в четвертых анализировалось качество методических подходов к лечению.

Материалы и методы

• Поиск исследований, направленных на изучение приверженности лечению у пациентов с сахарным диабетом 2 типа производился по крупным медицинским базам данных:
  • Medline (Американская онлайн-библиотека медицинской литературы),
  • Embase (Европейская электронная библиографическая база данных фармакологической и биомедицинской литературы),
  • CINAHL (Сводный указатель литературы для младшего и среднего медицинского персонала),
  • IPA (Международные фармацевтические тезисы),
  • Pubmed (информационно-поисковая система медицинской литературы),
  • PsychINFO (база данных Американской психологической ассоциации).
• Исследования отбирались по следующим критериям:
  • Тема: приверженность лечению диабета;
  • Язык: английский;
  • Сроки: январь, 2000 – апрель, 2014.
• В обзор намеренно включены исследования, отличающеся:
  • По размеру выборки,
  • По длительности наблюдения,
  • По анализируемым параметрам,
  • По методам оценки приверженности лечению,
  • По результатам.

Результаты

• Характеристики исследований:
  • Место проведения:
    • 58% — США,
    • 17% — Европа,
    • 15% — Азия.
  • Сроки:
    • 2000-2005 – 8 работ,
    • 2009-2014 – 38 работ (!).
  • Продолжительность: 10 недель – 4 года (большинство – 3, 6 или 12 месяцев).
  • Размер выборки: 5 – 5123 пациента.
  • Дизайн:
    • 25 рандомизированных контролируемых исследований,
    • 4 нерандомизированных контролируемых исследования,
    • 2 кластерно рандомизированных исследования (рандомизированы либо методики, либо врачи),
    • Несколько исследований в формате сравнения «до» и «после» назначения лечения,
    • Ряд работ, посвященных анализу клинических случаев,
  • Критерии включения (практически идентичный набор качественных характеристик, различающихся количественно):
    • Возраст (все ≥18 лет): «≥21 года», «18-70 лет», «≥65 лет», «≤75 лет» и т.д.,
    • HbA1c: «≥6,5%», «7-10%», «<8%»,
    • Время, прошедшее от постановки диагноза или начала терапии: «3 месяца», «10 лет», «3-33 месяца», «недавно диагностированный СД2»,
    • Прием ПССП: обязательное условие включения в 13 исследованиях,
    • Этническая группа: несколько исследований рассматривало только афроамериканцев, латиноамериканцев и т.д,
    • Наличие депрессии: учитывалось в 4 исследованиях.
  • Анализируемые параметры:
    • Во всех исследованиях оценивалась приверженность лечению.
    • Во многих работах дополнительно исследовались индивидуальные результаты пациентов (качество жизни, ориентированность в заболевании, вера в собственные силы).
  • Оценка приверженности лечению:
    • Значимость приверженности лечению:
      • в 38 исследованиях оценка приверженности лечению имела первостепенное значение, причем в 15 из них оценивалась только приверженность терапии, а не соблюдение диеты, уход за стопами и т.п.
      • в 14 исследованиях первостепенным результатом были клинические показатели (в основном уровень HbA1c).
  • Методы оценки приверженности лечению:
    • Самостоятельная отчетность,
    • Подсчет количества обращений за лекарствами,
    • Использование электронных систем отслеживания приема лекарств.
• Отбор исследований:
  • 6662 результата дал поиск по введенному запросу,
  • 230 ссылок были сочтены соответствующими заданным критериям и были рассмотрены в полнотекстовом варианте,
  • 49 статей полностью удовлетворяли заданным критериям и включены в данный обзор,
  • 3 исследования найдены вручную и также включены в обзор,
  • 52 –итоговое число исследований, рассмотренных в данном обзоре.
• Форма отчетности:
  • Различные тесты из нескольких вопросов по уходу за собой при диабете,
  • Одиночные вопросы, например «Сколько дней из 7 последних вы принимали / не принимали терапию?»,
  • Упрощенная отчетность: ответ «да» или «нет» на вопрос «Принимали ли вы терапию?».
• Влияние примененных методов:
  • на приверженность сахароснижающей терапии:
    • в некоторых исследованиях отмечено существенное положительное влияние электронных систем отслеживания приема лекарств на частоту приема лекарств,
    • самоотчет никак не влиял на приверженность лечению,
    • данные об эффективности предоставления обратной связи (мотивирующие письма, текстовые сообщения с напоминанием о приеме лекарств) рознятся.
  • на клинический результат:
    • в 16 из 34 работ, где оценивался уровень HbA1c, этот уровень значительно снизился,
    • в 18 из 25 исследований, в которых рассматривались иные, кроме HbA1c, параметры, отмечено существенное положительное  изменение хотя бы 1 параметра,
    • в 3 из 4 исследований, где учитывалось наличие депрессии, зарегистрировано улучшение психологического состояния участников.
  • на неклинические параметры: в 94,2% исследований выявлен значимый рост приверженности здоровому питанию, повышение качества жизни, увеличение частоты измерений гликемии.

Обсуждение

• Характеристики и ограничения исследований
  • Возраст пациентов указывался как фактор, влияющий на приверженность лечению.
    • В этой связи в большинстве работ, возможно, требовалось установить более жесткие возрастные рамки.
  • Уровень HbA1c: критерии, по которым выбирался тот или иной интервал значений этого показателя, зачастую никак не обосновывались.
    • Логично предположить, что наилучшее суждение о влиянии какого-либо вмешательства на уровень гликемии может быть получено при работе с пациентами, которые имеют высокий уровень HbA1c, чем с теми, чьи показатели уже находятся в пределах рекомендованного диапазона.
  • Время от постановки диагноза: лишь некоторые исследователи производили сравнение пациентов по данному показателю. При этом срок, в течение которого пациент осведомлен о своем заболевании, вероятнее всего, отражается на отношении пациента к лечению.
    • В ряде работ уже было доказано, что, например, в первый год после начала лечения любых хронических заболеваний сохраняется максимальный риск несоблюдения рекомендаций.
  • Сравнение с контрольной группой: многие ученые использовали не сравнение с контрольной группой, а сопоставление результатов «до» и «после» вмешательства.  Также зачастую не проводился полноценный статистический анализ данных.
    • Таким образом, в этих исследованиях не представлялось возможным оценить реальный вклад работы с пациентами в изменение их приверженности лечению диабета.
  • Окружающая среда: анализа данных о влиянии обстановки, в которой проводились занятия с пациентами, не проводилось ни в одной работе. Тем не менее, окружающая среда с высокой долей вероятности воздействовала на эффективность донесения и восприятия информации.
• Приверженность лечению
  • Отмечалось смешение понятий «приверженность лечению» и «комплаентность».
  • В разных работах давались разные определения приверженности лечению:
    • «прием или пропуск приема лекарства»,
    • «сообщение или несообщение о пропуске приема лекарства»,
    • «количество дней на прошедшей неделе, в которые пациент принимал лекарства»
  • Отсутствовала единообразная система оценки приверженности лечению.
  • Несмотря на то, что большинство пациентов с диабетом получают более 1 препарата, оценивалась лишь приверженность лечению в целом.
    • Исследование приверженности лечению конкретными группами препаратов (например, инсулинами, пероральными сахароснижающими препаратами) могло бы стать основанием для составления индивидуальных рекомендаций.
  • В понятие приверженности лечению входила приверженность не только терапии, но и измерениям уровня глюкозы в крови, режиму физических нагрузок, регулярным осмотрам стоп и т.д.
  • Использование более одного метода определения приверженности лечению (например, самоотчет + электронные системы отслеживания приема лекарств) могло обеспечить предоставление более полных данных о пациентах. Однако во многих исследованиях получены значимые различия при анализе данных, полученных разными методами.
    • Таким образом, необходимо определять аспект приверженности (подготовленность, комплаентность (обучаемость), способность к постоянному действию), определяемый каждым способом.
  • Методики
    • В 65,4% исследований оценивалось изменение уровня HbA1c. При этом только в половине из них обнаружено значимое снижение этого показателя и лишь в четверти – положительная динамика для HbA1c и приверженности сахароснижающей терапии.
      • Учитывая, что уровень гликированного гемоглобина – основной объективный показатель эффективности лечения, судить об успешности той или иной методики, нацеленной на улучшение приверженности лечению, затруднительно.
    • Все использованные методики были направлены на улучшение как биохимических показателей, так и способности к самоконтролю и самообследованию.
      • Необходимо рассчитать «удельное влияние» каждой методики на каждый отдельный показатель, в том числе на каждый из аспектов самоконтроля.

Заключение

• Всего в нескольких исследованиях была выявлена положительная динамика в приверженности лечению.
  • В еще меньшем числе работ достигнуто улучшение приверженности терапии и снижение уровня HbA1c.
  • Однако, в подавляющем большинстве исследований выявлен значимый рост приверженности здоровому питанию, повышение качества жизни, увеличение частоты измерений гликемии.
• Ученые использовали самые разные методики с целью оценить приверженность лечению, а также по-разному вычисляли саму приверженность (количество дней, в которые принимались лекарства; доля пациентов в группе, регулярно принимающих лекарства, и т.д.). Таким образом, прямое сравнение результатов исследований становится невозможным.
• Отмечено значительное увеличение разнообразия методик работы с пациентами и оценки приверженности лечению за последние 5 лет.
  • Это может являться свидетельством роста осведомленности специалистов о низкой приверженности лечению.
• Приверженность лечению включает в себя несколько параметров:
  • подготовленность,
  • комплаентность (обучаемость),
  • способность к постоянному действию (т.е. непрерывному контролю над образом жизни).
• Идеальное исследование – то, в котором будут использованы конкретные стратегии, воздействующие на каждый из ключевых аспектов заболевания и адаптированные к каждому пациенту в отдельности с целью улучшения приверженности лечению и гликемического контроля.

Источник:

Sapkota S. et al. A Systematic Review of Interventions Addressing Adherence to Anti-Diabetic Medications in Patients with Type 2 Diabetes—Impact on Adherence // PLoS One. 2015. Vol. 10. P. e0118296.