Клинический случай. Эктопическая ТТГ-секретирующая аденома у 41-летнего мужчины

Пациент (41 год) поступил в клинику с жалобами, беспокоящими его на протяжении 1 года:

• сердцебиение
• одышка
• снижение веса
• слабость, утомляемость

Данные обследования:

• ЭКГ – фибрилляция предсердий
• св. T3 — 24,08 пмоль /л( 2.8-7.1), св. T4 — 75,73 пмоль / л (12-22), ТТГ — 7,26 мкМЕ / мл (0.27-4.2)

По поводу выявленного тиреотоксикоза начато лечение 300 мг пропилтиоурацила в сочетании в бета-блокаторами (пропранололом)

Через 6 месяцев от начала лечения:

• ЭКГ – ритм синусовый
• св. T3 – 11,54 пмоль /л( 2.8-7.1), св. T4 – 27,09 пмоль / л (12-22), ТТГ – 14,08 мкМЕ / мл (0.27-4.2)

Для исключения ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза выполнено МРТ

• МРТ – нормальная структура гипофиза

Таким образом, был установлен диагноз синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, начато лечение Трийодуксусной кислотой (Тиратрикол). На фоне терапииуровни ТТГ, Т4, Т3 временно снизились, а затем вновь повысились.

Объективно:

• рост 173 см, Вес 65 кг
• T 36,7 ° C , ЧДД 17 / мин, АД 120 / 80 мм рт.ст., тоны сердца аритмичные,  ЧСС 100 / мин.
• Кожные покровы – обычной окраски, умеренной влажности. Оволосение по мужскому типу. Глазных симптомов тиреотоксикоза нет
• При пальпации щитовидная железа безболезненная, увеличенного размера, узловые образования не пальпируются
• При пальпации живот безболезненный во всех отделах
• Костно-мышечная система не изменена
• Рефлексы симметричны, сохранны. Тремор пальцев вытянутых рук

Данные лабораторных обследований:

• АТ к ТГ <30%, АТ к ТМ < 15%
• ГР 0,7 (<5,0 нг / мл), ФСГ 16,8 (1.5-12 мМЕ / мл), ЛГ 13,72 (1.7-8.6 мМЕ / мл), пролактин 14,9 (4.1-18.4 нг / мл), тестостерон  13,20 (нормальный 2.8-8.0 нг / мл).
• Cа 2.27 ммоль / л, фосфор 1,23 ммоль / л, K 3.87 ммоль / л
• СА-199 12,26 (<37 Ед / мл), карциноэмбриональный антиген 1,90 (<10 нг / мл), нейронспецифическая енолаза (NSE) 22,31 (<16,3 нг / мл)

Данные инструментальных обследований:

• По данным МРТ в носовой полости и носоглотке визуализируется образование с макс. площадью поперечного сечения 1,9х1,7 см (указано стрелкой)
•  Выдвинуто предположение об эктопической секреции ТТГ
  • По данным ПЭТ-КТ активное поглощение Tс щитовидной железой
  • Тест с ТРГ отрицательный (увеличении ТТГ <2 мкМЕ/мл)
  • Проба с октреотидом – уровень ТТГ снизился на 30%

Подтвержден диагноз ТТГ-секретирующей опухоли носоглотки

Выполнена трансназальная аденомэктомия:

• Патоморфологическое исследование — инвазия эктопичекой опухоли гипофиза в паренхиму кости
• Микроскопическое исследование – слой опухолевой ткани находится под многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием слизистой оболочки носа. Опухолевые клетки – круглые, многоугольные, веретенообразной формы, с мелкими частицами в цитоплазме
• Иммуногистохимический анализ – экспрессия ТТГ и ГР. Не было обнаружено экспрессии АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреоглобулина и тиреоидного фактора транскрипции

• A,B- гистологическая структура (х200); С,D- иммуногистохимическое исследование (х200); E,F- электронная микроскопия
  • A- Опухолевые клетки неправильной формы и инвазивным ростом в подслизистую оболочку
  • В- цитоплазма опухолевых клеток заполнена мелкими гранулами
  • С- Большинство опухолевых клеток синтезирует ТТГ (коричневый)
  • D- Экспрессия гормона роста опухолевыми клетками
  • E и F- Многочисленные круглые электронно- плотные гранулы в цитозоле около 100-200 нм в диаметре

Через 24 часа после операции:

• ТТГ, св.Т3, св Т4 – норма

Через 2 месяца:

• Пациент прибавил 3 кг
• Исчезли потливость, сердцебиение и усталость
• По поводу мерцательной аритмии продолжен прием Метопролола и Варфарина

Через 48 месяцев:

• ТТГ, св. Т3 и Т4 – норма
• КТ – данных за рецидив опухолевого образования нет

Заключение:

• эктопические ТТГомы – крайне редкие образования (зарегистрировано только четыре случая)
• клинические проявления соответствуют симптомам гипертиреоза
• характерен высокий уровни ТТГ, а также свободного тироксина
• для дифференциальной диагностикиможно использовать тест с ТРГ и пробу с Октреотидом
• метод выбора при лечении ТТГом — резекция аденомы. Возможно проведение медикаментозного лечения аналогами Соматостатина. Эффективна ли лучевая терапия при ТТГомах – неизвестно.