- 50-летняя женщина
- Поступила в клинику с жалобами
- потливость
- тремор
- сонливость
Анамнез
- У пациентки сахарный диабет 1 типа (СД1) в течение 32-х лет, характеризуется нестабильной гликемией
- Она хорошо осведомлена о принципах контроля СД
- Уровень глюкозы при поступлении 1,2 ммоль/л
- Жалобы появились примерно за неделю до обращения, при самоконтроле гликемия ниже 3 ммоль/л, при этом со слов пациентки инсулин не вводился
- У пациентки имеются осложнения СД
- Периферическая полинейропатия
- Пролиферативная ретинопатия
- В 2003 году при госпитализации был отмечен плохой контроль СД
- В 2008 году после тяжелой гипогликемии доза инсулина была снижена
- Несмотря на изменение дозы отмечалось лабильное течение СД (от гипогликемии до гипергликемии свыше 30 ммоль/л)
- Заподозрена первичная надпочечниковая недостаточность
- Тест с Синактеном был запланирован, но не был проведен сначала из-за декомпенсации СД, затем из-за впервые выявленного гипотиреоза
Объективно
- Низкая масса тела (ИМТ= 17,1 кг/м2)
- Плохо развитая ПЖК
- Пигментированная кожа
- АД- 90/60 мм рт. ст.
- ЧСС- 110 уд./мин.
- Пульс- слабый
- Результаты анализа крови и мочи:
| Показатель | Значение |
| Анализ крови | |
| Hb | 123 |
| Hct | 0,38% |
| RBC | 4,0 |
| WBC | 9,9 |
| PLT | 325 |
| СОЭ | 40 |
| Na + | 140 ммоль/л |
| К + | 5,2 ммоль/л |
| Глюкоза крови | 2,1 ммоль/л |
| HbA1c | 8,8% |
| АЛТ | 31 |
| АСТ | 82 |
| КФК | 82 |
| Общий белок | 69 г/л |
| Альбумин | 42 г/л |
| Креатинин | 73 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 205 мкмоль/л |
| Общий холестерин | 6,21 ммоль/л |
| ЛПНП | 3,46 ммоль/л |
| ЛПВП | 2,20 ммоль/л |
| ЛПОНП | 0,55 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,21 ммоль/л |
| Кортизол плазмы (8:00) | 346,9 нмоль/л |
| ТТГ | 0,432 |
| Анализ мочи | |
| Удельный вес | 1025 |
| рН | 6 |
| Глюкоза | отриц. |
| Кетоны | отриц. |
| Крови | отр. |
| Нитриты | (+) |
| Микроскопия | бактерии, клетки плоского эпителия |
Уровни глюкозы в крови во время пребывания в больнице
| Дата | Гликемия, ммоль/л | |||
| 07.07.2010 | 4.5 | 1.2 | 2.6 | 3.3 |
| 08.07.2010 | 1.0 | 2.0 | 4.9 | |
| 09.07.2010 | 14,4 | |||
| 10.07.2010 | 24,5 | 2,8 | 1,9 | |
| 11.07.2010 | 1.6 | 1.9 | 3.1 | 5.0 |
| 12.07.2010 | 18 | 6,8 | 8,4 | 6,1 |
| 13.07.2010 | 3,0 | 4,6 | 4,1 | |
| 16.07.2010 | 11,1 | 4,0 | 16,0 | 12,0 |
Во время гипогликемий было произведено взятие крови на ИРИ, С-пептид и глюкозу:
| Дата | Глюкоза крови, ммоль/л | ИРИ, ЕД/л | С-пептид, нмоль/л |
| 07.07.2010 | 1.2 | 20 | — |
| 08.07.2010 | 2.1 | 302 | 0,014 |
| 13.07.2010 | 2.8 | 63 | 0.26 |
- За время пребывания в стационаре при гипогликемиях концентрация глюкозы составляла 1-2 ммоль/л и потерей сознания
- При этом требовалось продолжительное введение глюкозы внутривенно
- Эти эпизоды происходили на фоне отмененного инсулина
Дифференциальный диагноз
- Экзогенное введение инсулина без ведома медицинского персонала
- Пациентка неоднократно заявляла, что не вводит инсулин самостоятельно. При наблюдении за пациенткой не было замечено использование инсулина.
- Обыск палаты персоналом не выявил спрятанного инсулина
- Новый эндогенный источник секреции инсулина без отщепления с-пептида при синтезе (инсулинома, незидиобластоз взрослых)
- Последующий диагностический поиск эндогенного источника инсулина
- УЗИ органов брюшной полости
- КТ с контрастом органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза выявило лимфаденопатию
- Проведение сцинтиграфии с In-Октреотидом не выявило опухоли
- Параллельно продолжалось наблюдение за пациенткой
- Родственников попросили еще раз осмотреть вещи пациентки
- Найден инсулин с признаками недавнего использования (капля инсулина на игле)
- После изъятия инсулина (11.07.2010) эпизоды гипогликемии прекратились
- Инсулинотерапия была возобновлена, отмечалась целевая гликемия на фоне небольших доз инсулина
- Пациентка проконсультрована психиатром:
- Пациентка заполнила шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D-24)
- Пациентка отметила, что у нее снижено настроение 5 и более дней в неделю
- Также она рассказала, что депрессия началась в возрасте 21 года, когда у нее на руках умерла мать
- Критика к состоянию сохранена
- Вначале она отрицала мысли о самоубийстве, но затем призналась, что мысли о самоубийстве у неее бывают 1-2 раза в неделю
- Она призналась, не хочет жить и отягощать своих детей
- Она заявила, что у нее нет друзей и что она избегает общественных контактов
- Также было отмечено нарушение сна: сложность уснуть, небольшая продолжительность сна и раннее пробуждение
- У нее снижен интерес к повседневным делам и она заставляет себя хоть что-то делать
- Психиатрическую тревогу или раздражительность пациентка испытывает более 5 раз в неделю
- Что касается соматической тревоги ответ на каждый вопрос был положительным и все симптомы отмечаются ежедневно (учащенное сердцебиение, головная боль, запор, затруднение дыхания, вздохи, кишечные спазмы, бессонница и т.д.)
- Симптомы в большей степени проявлялись по утрам, как и ожидалось
- Ответы на вопросы, касающиеся гастроинтестинальных соматических симптомов были также положительными: сниженный аппетит, потеря веса (ее нужно заставлять есть родственникам), сниженная энергия, тошнота как минимум 5 дней в неделю, выраженное снижение либидо и потеря интереса к сексу
- Сумма баллов опросника соответствовала наличию депрессии
- В отношении вопросов, затрагивающих самостоятельное введение ей инсулина пациентка заняла защитную позицию
- Существуеь очевидное несоответствие между желанием не беспокоить родственников и заявлениями ее родственников:
- Дочь: «Она сводит с ума всю семью, что ставит под сомнение дальнейший уход за ней»
- Анализ наблюдений за пациенткой и беседа с родственниками показал концентрацию пациентки на себе, что исключает суицидальные попытки
- Пациентка показала истерический настрой (искажение фактов, повышение желания быть в центре внимания и манипуляционного поведения в подаче собственных нужд)
Заключение
- У пациентки синдром Мюнгхаузена и сопутствующая депрессия
- Рекомендовано направить на лечение в специализированный психиатрический стационар