Хирургическое лечение пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО) поджелудочной железы (обзор последних исследований)

By Юрий Потешкин|Октябрь 25, 2014|Лечение, Нейроэндокринные опухоли, Новости, Новости науки|

  • НЭО поджелудочной железы (ПЖ)- редкие заболевания, заболеваемость составляет 1 случай на 100000 в год, что составляет 1-4% от всех значимых новообразований ПЖ
  • Большинство НЭО поджелудочной железы являются спорадическими, но более 10% являются частью синдрома множественной эндокринной нэоплазии 1 типа, синдрома Гиппеля- Линдау, нейрофиброматоза и туберозного склероза
  • НЭО ПЖ возникают из островкового аппарата клеток поджелудочной железы и могут не секретировать активные гормонально активные вещества и могут быть классифицированы как функционально активные, так и гормонально неактивные.
  • Функционирующие опухоли обычно выявляются на ранней стадии, благодаря продукции гормонов
  • Недавние исследования предполагают, что нефункциональные опухоли диагностируются или случайно или очень поздно по неспецифическим симптомам, вызванным локальным и отдаленным действием опухолевой массы
  • Традиционное разделение на функционально активные и неактивные не имеет клинического значения, так как не ассоциировано с прогнозом и вариантами лечения
  • Клинически значимым является классификация ВОЗ от 2010 года для гастоэнтеропанкреатических опухолей. В соответствии с ней опухоли классифицирутся так
    • G1 <2 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и индекс Ki-67 <3%
    • G2 2-20 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и индекс Ki-67 3-20%
    • G3 >20 митозов на 10 полей зрения микроскопа с высоким разрешением (2 мм2) и/или индекс Ki-67 >20%
  • Опухоли, соответствующие G1-G2 называют нейроэндокринными опухолями (НЭО), в то время как G3 называют нейроэндокринными карциномами (НЭК)
  • Дифференциальная диагностика НЭО и НЭК крайне важна в силу различной тактики ведения

 

Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

 

НЭО низкого риска

  • Опухоли имеют доброкачественную природу в 10-40% и большинство из них- инсулиномы
  • Если опухоль однородная и удобна для осуществления доступа, то предпочтительно выбирать резекцию или энуклеацию
  • Последние исследования показали важность интраоперационной двупальцевой пальпации и интраоперационного УЗИ (ИУЗИ)
  • ИУЗИ помогает выявить связи опухолевых очагов, васкуляризацию ПЖ и визуализировать главный проток ПЖ, а также этот метод позволяет выбрать между энуклеацией и резекцией
  • Когда опухоль расположена дальше 2-3 мм от протока ПЖ предпочтительно выбрать энуклеацию
  • В то же время преоперационное окрашивание опухоли в головке или хвосте ПЖ, вероятно, лучшая альтернатива интраоперационной визуализации, особенно, если дело касается лапароскопического доступа
  • При энуклеации опухоль аккуратно отделяется от окружающих тканей после чего дренаж может быть помещен в область проведенного вмешательства
  • В качестве альтернативы, при невозможности проведения энуклеации, может быть проведена резекция среднего сегмента ПЖ в качестве паренхима- сохраняющей техники
  • Такие органсохраняющие операции являются безопасными и имеют низкий риск заболеваемости и смертности
  • У паренхима- сохраняющих операций все же более высокая частота заболеваемости (76%) и развития свищей (69%) в сравнении со стандартной резекцией (58% и 42% соответственно), в то же время пациенты выигрывают благодаря сохранению эндо- и экзокринной функции (нарушение функции при органсохраняющей операции развивается в 3-5%, а при стандартной резекции в 21-32% случаев)
    • В то же время должно быть очевидно, что выбор органсохраняющей операции вместо стандартной резекции целессобразен только в случае отсутствия повышения рисков послеоперационной выживаемости
  • Лапараскопический доступ кажется идеальным при инсулиномах, которые, как правило, доброкачественные. Этот доступ имеет низкие риски осложнений и смертности
    • В то же время, в силу сложности преоперационной верификации природы и инвазии опухоли, лапароскопический доступ часто переводится в открытый
  • За последнее время, робот- ассистируемые малоинвазивные операции ПЖ более приоритетны в сравнении с лапароскопическими, так как частота переходов на открытый доступ снижается с 16% до 0% без увеличения часоты осложнений
  • Роботу присущи недостатки:
    • отсутствие тактильной чувствительности
    • требуется длительная подготовка специалистов
    • высокая стоимость
  • Наличие опухоли с высокой вероятностью злокачественной или вросшей в проток ПЖ или сосуды, открытый доступ рекомендуется в качестве метода выбора
  • Открытым остается вопрос лифодиссекции при хирургии НЭО
  • При НЭО с низким риском помимо инсулином последние данные свидетельствуют о интактности лимфоузлов до 23% случаев с более коротким периодом без заболевания (в среднем 4,5 года против 14,6 лет, P<0.0001)
  • Более частые метастазы в лимфоузлы наблюдаются при
    • диаметре опухоли >15 мм
    • локализации в головке ПЖ
    • опухоли G3
    • врастании в лимфатические сосуды
  • Рекомендуется всегда проводить лимфодиссекцию при НЭК

НЭО высокого риска

При раннем выявлении и локальном росте

  • Цель хирургического лечения в этом случае- радикальное удаление опухоли для предотвращения метастазирования и дальнейших рецидивов
  • В данном случае следует осуществлять частичную панкреатодуоденэктомию или дистальную резекцию ПЖ
  • Выживаемость после резекции составляет в среднем 114 месяцев против 35 месяцев у людей с наличием показаний, но которым она не была проведена (P<0,0001)
  • Резекция увеличивает выживаемость даже в условиях наличия отдаленных метастазов (60 месяцев против 31 месяца, P=0,01)
  • Кроме того, резекция помогает снизить риск метахронных метастазов в печень
  • У пациентов с гастриномой после резекции метастазы в печень развивались реже (5%), чем у пациентов, которым не проводилась резекция (29%)
  • При опухолях с локальной инвазией необходимо выполнять агрессивное хирургическое вмешательство, если это технически выполнимо
  • Получение информации о гистологии опухоли до хирургического лечения может помочь определить верный объем вмешательства

Рецидивы НЭО и метастазы

  • Чаще всего при НЭО имеются метастазы в печень (60%)
  • Только у небольшой части пациентов технически и/или онкологически возможно провести радикальную резекцию
  • Наличие как синхронных, так и метахронных метастазов не является противопоказанием для проведения резекции НЭО
  • Остается неясным когда должна быть удалена основная опухоль при невозможности удаления метастазов
  • При метастазах в печень пятилетняя выживаемость значительно выше (72% против 25%) и более длинная продолжительность жизни поле операции (96 месяцев против 20 месяцев без операции)
  • При метастазах в 2 доли печени при НЭО резекция может быть проведена безопасно в 2 этапа у некоторых пациентов
  • В качестве паллиативного подхода хирургическое уменьшение клеточной массы показало большую эффектвность в сравнении с трансартериальной эмболизацией
  • Один из новейших методов для применения при диссиминированном раке печени является селективная внутренняя радиотерапия (СВР) меченными Иттрием-90 стеклянными микросферами. Эта радиоэмболизационная терапия особенно эффективна при метастазах колоректального рака и НЭО
  • Для успешного лечения НЭО требуется мультидисциплинарный подход для максимального снижения массы опухоли
  • В частности, хирургическое лечение может быть дополнено такими методами как радиочастотная абляция или транс- катетеральная артериальная эмболизация
  • Эти опухоли часто рецидивируют, для раннего выявления рецидива НЭО может помочь ПЭТ-КТ с галлий-68 DOTATATE
  • НЭО с индексом Ki-67 более 5%, метастазами в лимфоузлы, размером опухоли более 4 см ассоциирована с наивысшим риском рецидива

Поздно выявленные НЭО

  • Эти опухоли ассоциированы с высоким индексом Ki-67, частым рецидивированием и низкой выживаемостью
  • Хирургическое лечение в этом случае стоит выполнять только при технической возможности радикального удаления опухоли, так как при низкодифференцированных НЭК снижение массы опухоли роли не играет
  • Таргетированна терапия (ингибиторы рецепторов VEGF и mTOR и т.п.) может помочь для достижения большего эффекта от химиотерапии

Прогноз

  • В целом для НЭО 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составляет 65% и 45% соответственно
  • Дифференцировка опухоли играет важнейшую прогностическую роль, для опухолей G3 выживаемость составляет менее 30%
  • Возраст <55 лет и отсутствие отдаленных метастазов позитивно влияют на прогноз
  • Bilimoria и коллеги разработали прогностическую шкалу с использованием вышеуказанных параметров. Шкала включает степени от 1 до 3
    • Возраст <55 лет= 0 баллов, 55-72 года=1 балл, >75 лет=2 баллам
    • Дифференцировка хорошо/средне=0 баллов, низко=1 баллу
    • Метастазы нет=0 баллов, печень= 1 балл, отдаленные= 3 баллам
      • 1 степень соответствует 0 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 76,9%)
      • 2 степень соответствует 1-2 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 50,9%)
      • 3 степень соответствует >2 баллов (5-ти летнаяя выживаемость 35,7%)
  • Шкала разработана ретроспективным методом и требует оценки значимости в проспективном исследовании
Поделиться
Юрий Потешкин

About Юрий Потешкин

к.м.н., эндокринолог, организатор здравоохранения, член Европейского общества эндокринологии, член Кохрановского сообщества, соавтор "Национального руководства по эндокринологии", главный редактор издательства "Актуальная медицина", заместитель главного врача по медицинской части и эндокринолог клиники "Атлас", доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова