Предоперационная подготовка при феохромоцитоме и других катехоламинсекретирующих опухолях

By Евгения Мартынова|Октябрь 29, 2014|Новости, Предоперационная подготовка|

Предоперационная подготовка — мультидисциплинарная задача для:

  • эндокринологов
  • анестезиологов
  • хирургов
  • онкологов
  • кардиологов
  • клинических фармакологов
  • лучевых диагностов

Предоперационная подготовка

  • оценка тяжести состояния пациента
  • определение приоритетов и критериев адекватности предстоящего лечения

Оценка злокачественности:

  • врастание опухоли в соседние органы и ткани (почку, жировую ткань, сосуды) или выявляются отчетливые отдаленные метастазы
  • большие/вненадпочечниковые опухоли
  • повышенная концентрация в плазме метокситирамина
  • SDHB-мутация

Предоперационная оценка состояния сердечно-сосудистой системы:

  • ЭКГ
  • контроль АД лежа на спине и стоя для исключения постуральной гипотензии
  • эхокардиография

Предоперационная фармакологическая подготовка показана даже пациентам с нормальным АД в межприступный период

Препараты:

Класс препарата Режим дозирования Комментарии

Неселективный блокатор альфа-адренорецепторов

Феноксибензамин

начальная доза 10 мг/ 2 раза в день, с постепенным увеличением дозы на 10-20 мг каждые 2-3 дня до достижения максимальной суточной дозы 1 мг/кг массы тела. Эта доза дается в три приема в течение 10-14 дней Клинические признаки оптимальной дозы — заложенность носа, постуральное головокружение. При массивном выбросе катехоламинов при операции – эффективны частично. В послеоперационном периоде – часто гипотензия, тахикардия

Селективный блокатор альфа1-адренорецепроров

Доксазозин

начальная доза 1 мг/сут, максимальная суточная доза 32 мг/сут При отсутствии гиповолемии препарат не вызывает гипотензии в межприступном периоде.Более короткий срок действия  уменьшает длительность послеоперационной гипотензии

Блокатор кальциевых каналов

Нифедипин

30-120 мг/1 раз в сутки Показан пациентам с гипотонией или нормотонией

Блокатор синтеза тирозинкиназы

Метирозин

начальная доза 250 мг 4 раза в день с последующим увеличением до 4 г/сут

Средство выбора при лечении метастазов феохромоцитомы.

 

Для коррекции рефлекторной тахикардии используются кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (Метопролол  50-100 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут или атенолол в 25-50 мг/сут.

Купирование гипертонического криза:

  • Инфузия Фентоламина (100 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы)
  • Нитропруссид
  • Нитроглицерин
  • Урапидил
  • Сульфат магния

Критерии подготовленности к оперативному вмеша­тельству:

  • уменьшение (исчезновение) гипертензивных приступов
  • купирование гиповолемического синдрома (клинически и по результатам предоперационного измерения цент­рального венозного давления)
  • нивелирование нарушений ритма
  • коррекция метаболических расстройств

Ошибки при предоперационной подготовке:

  • Отмена или снижение дозы а-адреноблокаторов при постуральной гипотензии или тахикардии. Как избежать:
    • Гипотензия и тахикардия связаны с исходным, патогенетически обусловленным дефицитом объема циркулирующей жидкости, а не с прямым действием препаратов.
    • В начале лечения необходимо соб­людение строгого постельного режима в течение двух-трех дней, после чего происходит компенсация гиповолемии.
    • Купировать гипотонию путем введения жидкости без приме­нения альфа-адреноблокаторов нецелесообразно. Дозу препара­та необходимо ежедневно постепенно повышать до достиже­ния критериев эффективности лечения
  • Исходная гипотония — противопоказание для применения а-адреноблокаторов. Это не так:
    • У больных со стойкой гипотонией или тенденцией к ней в межприступном периоде пероральные а-адреноблокаторы пролонгированного действия являются средством выбора, которое позволяет избежать состояния «неуправляемой гемодинамики» и катехоламинового шока
Поделиться