Обучающие программы по изменению образа жизни для предотвращения сахарного диабета у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе (опыт Великобритании)

Введение

  • Проведенные в Великобритании скрининговые исследования показали, что сахарный диабет второго типа обнаруживается примерно у 15 % взрослых людей среднего возраста с нарушенной толерантностью к глюкозе или гипергликемией натощак (то есть с так называемым “преддиабетом”.
  • Нарушенная толерантность к глюкозе рассматривается, как основа для развития сахарного диабета второго типа (“высокий риск развития сахарного диабета” по современным рекомендациям), а также увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
  • Существуют данные, что изменение образа жизни у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе может, в значительной степени, уменьшить риск развития сахарного диабета 2 типа.
    • Скрининг и вмешательство в образ жизни пациентов также оправдывают затраты на это.
    • Программа Профилактики Диабета и Финское Профилактическое Исследование показали, что изменение образа жизни, направленное на снижение веса, здоровую диету и физическую активность, уменьшает риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе на 58%.
    • Во многих странах, включая Индию, Китай и Японию, успешно проведены программы по внедрению здорового образа жизни.
  • Однако существуют ограничения по внедрению этих программ в практику. Многие профилактические программы включали частые консультации с врачом “лицом к лицу”.  
    • Профилактическая Программа требовала в среднем 20 посещений доктора за 4-летний период.
    • Даже если подобная частота оправдывает затраты в долгосрочной перспективе, это значительно повышает расходы здравоохранения.
    • Даже экономически развитые страны, такие как Германия и Финляндия, где профилактика диабета – это приоритетная задача общественного здравоохранения, не способны внедрить такого рода профилактические программы в реальную клиническую практику.
  • Этнические меньшинства ставят дополнительную задачу перед разработчиками профилактических программ. Высокий риск диабета и преждевременной сердечной недостаточности, многообразие национальной кухни и низкий уровень средней физической активности у выходцев из Южной Азии, делает решительно необходимым развитие гибких национальных профилактических программ.
  • В настоящее время не было опубликовано ни одного исследования по апробации профилактических программ среди миграционной популяции в Великобритании.
    • Исследование по Профилактике Диабета и Ожирения в Южной Азии (PODOSA), которое включало южноазиатских участников для того, чтобы изменить их образ жизни, подтвердило успех индивидуального и общественного подхода к восстановлению здоровья в этой этнической группе.
  • Новые рекомендации Национального Института Здоровья и Совершенствования Лечения утверждают, что информация о факторах умеренного и высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, следует сделать доступнее на уровне популяции и предоставить поддержку, в том числе, на уровне предоставления информации и перевода на другие языки, а также нужны структурированные образовательные программы, чтобы помочь людям изменить их образ жизни.
  • Образовательные программы включают групповые занятия, ориентированные на пациента, эти программы имеют ясную концепцию и учебный план. Эти программы –  фундамент изучения болезни, они основаны на доказанных фактах и преподносятся пациентам высококвалифицированными наставниками.
  • Такие программы рекомендованы Национальным Институтом Здоровья и Совершенствования Лечения как рентабельно эффективный метод улучшения контроля над гликемией и качества жизни людей с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, показано, что они подходят для реализации в рамках Государственной службы здравоохранения на национальном уровне.
  • Образование и самообслуживание для текущего и впервые установленного диабета (DESMOND) – это первая национальная программа, которая соответствует критериям Национального Института Здоровья и Совершенствования Лечения и, как рандомизированное контролируемое исследование, показывает эффективность в отношении уменьшения веса, коррекции поведения в отношения курения и улучшения понимания болезни.
  • Модель DESMOND основана на доверительной философии, согласно которой участники способны ответственно смотреть на свое собственное здоровье и поведение.
  • Эта тактика использует непрямые образовательные методы и исходит из того, что люди с нарушенной толерантностью к глюкозе не умеют выбирать полезные с точки зрения профилактики заболеваний продукты.
  • «Совет по медицинским исследованиям» в Великобритании использует в работе международно признанные критерии, которые помогают оценить эффективность программ по изменению образа жизни. Принимаются во внимание следующие аспекты: раскрытие плана, выполнимость, оценка и его реализация.
  • Существует острая потребность в создании и тестировании профилактических программ для этнически разнородных сообществ.
    • Эти программы должны быть выполнимы, рентабельны и воспроизводимы в реальной обстановке.
    • Любое описываемое вмешательство в образ жизни должно быть описано в контролируемом рандомизированном исследовании.
  • В этой статье демонстрируется, как критерии “Совета по медицинским исследованиям” были использованы в разработке коррекции образа жизни целых групп.
  • Это исследование под названием “Давайте предотвратим сахарный диабет 2 типа у людей из групп риска” направлено на разработку, выполнение подобной программы.

Методы

Планирование исследования и набор участников

  • “Давайте предотвратим…” было разработано ведущей мультидисциплинарной командой в сотрудничестве со специалистами DESMONDа и Национального Центра по Физической Активности в Loughborough.
    • Это исследование было спланировано как групповая образовательная программа со структурированным учебным планом, подходящим для широкого круга участников.
    • Материал основан на базе достоверных данных из обзоров литературы в вопросах питания, физической активности и образовательных принципах.
  • Используя модель DESMONDа, была составлена 6-часовая программа, спланированная таким образом, чтобы два подготовленных специалиста в области здравоохранения (тренеры) могли преподавать группе из 5-12 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
  • Разработано две версии программы. Первая – подходящая для белых европейский групп “Давайте предотвратим…”, и вторая, адаптированная для групп пациентов из Южной Азии – “ЮА Давайте предотвратим…”.
  • Обе версии образовательной тренировочной программы модифицировались и совершенствовались путем повторения, обратной связи, анализа, замечаний и модификации, основанных на предварительно разработанной методике по изменению программы.
    • В основе этого процесса были сбор и анализ количественных и качественных сведений.
    • Степень объективности и высокий уровень точности были достигнуты благодаря привлечению ученых-исследователей.
  • Были сделаны качественные выводы о том, что пациенты не полностью понимают свой диагноз, его последствия для организма, не знают, как бороться с болезнью.
  • Участники часто не осознавали свой диагноз, недооценивали состояние своего здоровья ввиду недостатка информации.
  • Многие не имели первоначального понимания, что такое нарушенная толерантность к глюкозе, риск сердечнососудистых заболеваний.
  • Врачи последовательно объясняли, давали пациентам необходимую поддержку и информацию об их диагнозе.
  • Причем одна поддержка не была так эффективна, как корректно преподнесенная медицинская информация.
  • Был выбран групповой формат занятий.
  • Данные были собраны для того, чтобы установить, какой опыт получили участники программы и тренеры.
    • Сведения собирались посредством очных консультаций, телефонных, личных и групповых бесед.
    • Авторитетными исследователями были разработаны универсальные тематические руководства, чтобы облегчить сбор информации.
  • Программа “ЮА Давайте предотвратим…” была разработана для людей, живущих в Великобритании, но не говорящих на английском.
  • Основные уроки были такие же, как в программе “Давайте предотвратим…”, но информация была адаптирована для того, чтобы сделать рацион питания и физическую активность более уместными для выходев из Южной Азии.
    • Учебные материалы (изображения и графики) были составлены таким образом, чтобы минимизировать использование написанных слов.
  • Предыдущий исследовательский проект решал проблему плохого знания языка, в основном, увеличением учебного времени (четыре 3-часовые консультации). Таблица 1 даёт общее представление о содержании и о теоретической основе программы, а также о продолжительности консультаций.

Таблица 1. Содержание программы “Давайте предотвратим…”

Образец действия Продолжительность
Консультация 1
Введение 10 мин
История пациента Пациентов просят рассказать свою историю о том, как они обнаружили, что у них нарушенная толерантность к глюкозе, проверяют их текущие знания о причинах, последствиях, принципах лечения, происходящих с ними изменений во время болезни. Участникам объясняется, как организм реагирует на повышение уровня глюкозы, симптомы, причины, изменение во времени нарушенной толерантности к глюкозе 50 мин
Контрольная группа 1
Контроль над весом Используя истории пациентов, объяснить им, как взаимосвязаны нарушенная толерантность к глюкозе и вес. Обеспечение необходимыми знаниями  для выбора еды, контроля веса и самоконтроля гликемии 30 мин
Физическая активность Используя истории пациентов, объяснить им, как физическая активность влияет на нарушенную толерантность к глюкозе и на здоровье в целом. Предоставить знания о выборе оптимальной физической активности для контроля над нарушенной толерантностью к глюкозе. Для постановки собственных целей и поддержки самоконтроля  выдаются шагомеры 40 мин
Что происходит со мной? Участники раздумывают, какие вопросы остались им непонятными в ходе программы 5 мин
Консультация 2
Размышление Участники раздумывают над вопросами, которые появились в ходе программы 10 мин
Профессиональный взгляд Используя истории участников, разъяснить, что нарушенная толерантность к глюкозе – это фактор риска повреждения крупных кровеносных сосудов, развития ИБС и инсульта. Используя истории, объяснить, что нарушенная толерантность к глюкозе ассоциируется и с другими факторами риска (например, повышенным артериальным давлением и уровнем холестерина). Обсудить, как участники могут уменьшить эти факторы риска и предотвратить осложнения 30 мин
Контрольная группа 2
Выбор еды: фокус на жиры Обеспечить знаниями и умениями, чтобы выбор еды способствовал уменьшению кардиоваскулярных факторов риска. Использовать пищевые модели и этикетки, чтобы снабдить основным опытом. 50 мин
План самоконтроля Участники разрабатывают собственные планы самоконтроля 30 мин
Вопросы Проверка всех тех вопросов, которые поднимались участниками в ходе программы, были ли даны на них ответы, поняты ли они 40 мин
Что делать дальше? Необходимость придерживаться плана по контролю собственного здоровья 5 мин
  • Целевые значения по питанию Диабетической Профилактической Программы и Финского Профилактического Исследования, а также целевые значения относительно физической активности  из исследования “PREPARE” были объединены в программе “Давайте предотвратим…”.
  • Задачи состояли в
    • уменьшении веса > 5%,  
    • уменьшении потребления жира в общем < 30 % и ненасыщенных жиров < 10%,
    • высоком потреблении пищевых волокон > 15 г на 1000 калорий,
    • минимум 30 минут умеренной физической нагрузки в день.
  • Этический комитет одобрил протокол исследования. Все участники были осведомлены о содержании консультаций и устно дали согласие на участие.
  • По этой причине, приводятся  количественные выводы в широком смысле и качественные выводы без прямых цитат.

С октября по ноябрь 2007 года, в исследование включено 83 пациента, для которых английский был их родным языком, с установленным диагнозом преддиабет в течение последних 12 месяцев.

  • 83- м пациентам было отправлео пигласительное письмо для участия в исследовани
  • Спустя неделю приглашение повторили по телефону.
    • 38 пациентов (46 %) ответили положительно на письмо,
    • но лишь 35 пациентов (42%) приняли участие в пробной программе.
      • Самыми распространенными причинами, почему люди не хотели принять участие в программе,  были невозможность уйти с работы или плохое самочувствие.
  • Участникам были предоставлены руководства с общим содержанием программы и материалы для определения своего риска, основанного на биохимических и антропометрических сведениях.
  • Сантиметровые ленты и шагомеры (SW 200, Yamax Corporation, Токио, Япония) были выданы для обеспечения самоконтроля.
  • Сбор количественных сведений до и после консультации включал
    • количество шагов,
    • анкетирование по опроснику Основ Пищевого Воспитания (NICE),
    • опроснику Краткого Восприятия Болезни,
    • опроснику Международной Физической Активности (IPAQ).
  • Использование шагомеров поддерживало поставленные цели и облегчало мониторинг уровня физической активности.
    • Цель по физической активности была в увеличении каждый день количества шагов до достижения целевых 4500, что эквивалентно 45 минутам пешей прогулки.  
    • Было высказано мнение о том, что эту цель следует разбить на более мелкие достижимые цели, такие как увеличение количества шагов на 500 в день каждые две недели, чтобы предоставить достаточное время  участникам для адаптации к их новому уровню физической активности.
  • Обратная связь была получена посредством интервью с пациентами и методом фокус-группы.
    • Были рассмотрены мнения различных групп людей: пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, тренеров, медицинских работников, переводчиков.
  • Доклад NICE в 2003 году описывал многие программы самоконтроля в долгосрочном периоде с различными результатами.
    • Причина таких отличий заключалась в разной подаче материала программы медицинскими работниками.
    • Высококачественный образовательный контент был разработан, опираясь на программу, учебники и другие материалы, чтобы обеспечить правильность лечения.
    • Качество программы обеспечивалось двумя процессами: внутренним и внешним.
      • Внутренний процесс был направлен на тренеров, которые рассматривали свои практические умения с помощью журнала саморазвития, что помогало достигать личного прогресса.
      • Внешний компонент программы включал журнал наблюдения и инструменты наблюдения, которые обеспечили количественные сведения, характеризующие учебный процесс и его содержание, и, если это потребуется, могли быть использованы в интерпретации результатов исследования.

Статистический анализ

  • Анализ данных был проведён при использовании программного обеспечения SPSS v16.0.
  • Парные образцы t-критериев были использованы для тестирования различий между измерениями, сделанными до и после программы, при условии, что данные были нормально распределены, среднее  отклонение в рамках допустимого.
  • Непараметрические данные были проанализированы с использованием критерия Вилкоксона для связанных выборок.

Результаты

  • Полученные данные позволяют перейти к следующим этапам внедрения новых программ в практику, в частности, проведению рандомизированного контролируемого исследования.
  • В две проводимые программы было вовлечено 49 участников.
    • У всех них была диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе, они жили в Melton Mowbray в Leicestershire.
    • Средний возраст участников составил 65,83 ± 6,6 лет и 34 % были женщины.
    • Пациенты, отметившие прогресс в ходе программы, были значительно старше (средний возраст 65,34 лет, средняя ошибка 1,06), чем пациенты, не отвечающие или отметившие ухудшение (средний возраст 60,11 лет, средняя ошибка 1,33, p<0,05). Была отмечена связь между мужским полом участника и его позитивным восприятием программы (р<0,05).
  • Программа “ЮА Давайте предотвратим…” была представлена двумя циклами в городе Leicester 24 южноазаитским участникам, которые имели нарушенную толерантность к глюкозе и для которых английский не был родным языком.
    • Средний возраст этих пациентов был 53,7 лет и 57 % были женщины.

Фаза 1

  • В ходе первого разработанного и проведенного цикла “Давайте предотвратим…” было отмечено увеличение потребления пищевых волокон и снижение общего  потребления жира.
  • При анализе опросника по восприятию своей болезни выяснилось, что увеличились количество знаний о нарушенной толерантности к глюкозе и вера в то, что здоровый образ жизни может контролировать/лечить это состояние.
  • Исходя из опросника IPAQ, можно было говорить об увеличении времени прогулок, однако шагомер не показал разницы между количеством шагов, проходимых в начале исследования и в последующем.
  • Интервью с участниками определили, что они чувствовали себя мотивированными, чтобы придерживаться программы “Давайте предотвратим”, хотели выяснить больше о своем состоянии и узнать, что они могут сделать, чтобы уменьшить риск развития диабета.
  • В целом, после программы участники отмечали появление веры и мотивации.
  • Когда пациентов спрашивали о ключевых моментах, которые они запомнили, они называли важность снижения веса, правильного питания, говорили о роли уменьшения насыщенных жиров в рационе.
  • Небольшое количество участников  говорило о необходимости расширять физическую активность.
  • В целом, количественные и качественные выводы говорили о правильности нововведений. Как результат количественной и качественной обратной связи, по поводу физической активности, учебный план был впоследствии изменен, раздел физической активности нуждался в усилении.
    • Он был упрощен, были разработаны новые образовательные материалы, тренеры прошли углубленное обучение по теме физической активности.
  • В ходе первого разработанного и проведенного цикла “ЮА Давайте предотвратим…” качественные выводы говорили о том, что участники чувствовали уверенность в своих знаниях и понимание, что такое нарушенная толерантность к глюкозе, они также чувствовали, что могут что-то сделать с этим.
    • Когда их спрашивали о материале, они отвечали одобрительно, но также предлагали, чтобы обучение про пищевые привычки было направлено в сторону более соответствующей их культуре национальной кухне.
    • Сбор количественных данных у людей, пришедших на “ЮА Давайте предотвратим…”, был ограничен тем фактом, что опросники не были переведены на южноазиатские языки.
    • Данные, которые были собраны указывали, однако, что нововведения привели к уменьшению чувства депрессии и беспокойства и вели к увеличению времени прогулок (IPAQ опросник).
    • В результате качественных выводов, в программу о питании было включено больше южноазиатских фруктов и овощей (таких как окра, манго, баклажаны, лук, шпинат).
  • Ключевые изменения, проведенные в образовательной программе для южноазиатской популяции во втором цикле, включали проверку и упрощение блока о физической активности, включение южноазиатских моделей питания.
  • Для создания связей между конкретными блоками учебного плана, закреплении ключевых моментов, создании целостной и понятной картины учебный план был модифицирован.
  • Была исправлена презентация по факторам риска и осложнениям, также некоторые изменения были внесены в материалы, раздаваемые пациентам до начала программы.
  • В конечном счёте, было отмечено улучшение в организации плана учебных блоков для южноазиатского населения.

Фаза 2

  • К концу разработанного и проведенного цикла было ясно, что количественные и качественные сведения, собранные в ходе обеих сессий, подтверждали успех программы, о чем свидетельствовал правильный выбор еды, увеличение уровня физической активности, которые согласовались с минимумом рекомендаций точно также как изменение образа жизни для установления физиологических целей.
  • Пешие прогулки, общий расход энергии и потребление пищевых волокон – все эти показатели улучшились после программы.
  • Однако эти различия были незначительны.
  • Хотя маленький объем выборки не позволяет обобщить выводы, значительно изменились физическая активность и потребление жира, и это, всё же, позволяет считать, что программа увенчалась успехом.

Обсуждение

Главные выводы исследования

  • Результаты исследования показали, что количество лиц, которые стали лучше себя чувствовать возросло, что подтвердило успешность данной профилактической программы.
  • Эффективность программы “Давайте предотвратим…”, нацеленная на понимание  болезни и изменение образа жизни оказалась высокой.
  • Дальнейшие исправления, после всех модификаций, которым подвергся новый образовательный контент, не обязательны.
  • Эффективность этой обучающей программы требовала  официальной оценки. Для этого было  необходимо проведение рандомизированного контролируемого исследования.
    • Такое исследование было проведенно с 2009 по 2014 гг, оно подтвердило возможность долгосрочной эффективной  профилактики сахарного диабета второго типа и уменьшения  количества вторичных осложнений.

Что уже известно?

Несколько крупных мультицентровых исследований в различных странах подтвердили, что интенсивное изменение образа жизни может предотвратить или отсрочить начало сахарного диабета второго типа.

Новизна данного исследования

  • Проведенное исследование описывает развитую и структурированную образовательную программу, использующую изученные достоверные теоретические принципы и основанную на критериях “Совета по медицинским исследованиям”, а также их улучшение для выполнения непрерывного рандомизированного контролируемого исследования.
  • Действия, которые были произведены, чтобы разработать эту программу, могут быть повторены в других клинических исследованиях. Оценка количественных и качественных данных увеличила объем программы и обеспечила ее универсальность для различных этнических групп.

Ограничения данного исследования

  • Ограничением исследования был маленький объем выборки (небольшое число участников).

Выводы

  • Количественные и качественные сведения, собранные в ходе программы “Давайте предотвратим…”, подтверждают, что нововведения в мультиэтнической популяции имели  желаемый эффект (краткосрочное изменение образа жизни и информированности о заболевании) и демонстрировали, что набор методов и коллекция данных пригодны для осуществления рандомизированного контролируемого исследования.
  • Будет оценена себестоимость данных нововведений, есть надежда на подтверждение того, что данная программа выполнима, надёжна и подходит для внедрения в исследовательскую практику.

 Источники:

  1. Troughton J, Chatterjee S, Hill SE, et al. Development of a lifestyle intervention using the MRC framework for diabetes prevention in people with impaired glucose regulation. Journal of Public Health (Oxford, England). 2016;38(3):493-501. doi:10.1093/pubmed/fdv110.
  2. http://pioneerhealthservices.com.au/greenbank-doctors/

 

Поделиться

Оставить комментарий