Толщина эпикардиального жира как прогностический фактор успешности реваскуляризации сосудов у пациентов с инфарктом миокарда

By Анастасия Подхватилина|Апрель 7, 2017|Новости, Новости науки|0 comments

Известно, что количество эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) связано с тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС).

  • Предыдущие исследования показали, что толщина ЭЖТ тесно связана с краткосрочными клиническими исходами стационарных больных с тяжелой ИБС после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
  • Также было несколько исследований, демонстрирующих влияние ЭЖТ на долгосрочные клинические исходы у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST).

Системное воспаление играет ключевую роль в развитии неблагоприятных исходов у больных с ИМ с подъемом ST.

  • Как метаболически активная ЭЖТ может усиливать воспаление, так и локальное воспаление ЭЖТ может повлиять на неблагоприятные исходы.
  • Таким образом, определение количества ЭЖТ может предоставить дополнительную информацию для прогнозирования возможных исходов у пациентов с ИМ с подъемом ST.

Целью данного исследования является оценка влияния ЭЖТ на долгосрочные клинические исходы у пациентов с ИМ с подъемом ST после успешного ЧКВ.

Методы

  • Исследуемая популяция состояла из пациентов, госпитализированных в Университетский медицинский центр Аджу по поводу ИМ с подъемом ST с 2003 по 2009 г.
  • Регистрировали выживших на 30 день после ИМ с подъемом ST, перенесших успешное ЧКВ.
    • Успешное ЧКВ было определено как тромболитическая терапия при инфаркте миокарда (ТТИМ), которая позволила достигнуть 3 степени кровотока и <30% остаточного стеноза в артерии, связанной с инфарктом после первичного ЧКВ.
  • Медицинские записи всех пациентов рассмотрены ретроспективно.
  • Данное исследование было одобрено советом комиссии по биомедицинской этике Университетской больницы Аджу (номер разрешения: AJIRB-MED-MDB-12-277).

Из исследования исключались пациенты, если у них ранее проводилась реваскуляризация.

  • Также исключались пациенты, если дисфункция ЛЖ была вызвана какой-либо другой причиной:
    • предшествующей кардиомиопатией,
    • тяжелой клапанной болезнью сердца, включая симптоматической аортальный стеноз, с более чем умеренной аортальной и митральной регургитацией.
  • Как активное воспаление, так и инфекции или системные аутоиммунные заболевания, часто связаны с повышением уровня ЭЖТ, следовательно также исключались пациенты с активным воспалительным процессом.

Двумерная трансторакальная эхокардиография проводилась в течение 48 ч после первичного ЧКВ.

  • Были получены двумерные записи трех циклов по длинной оси из парастернального положения.
  • Изображения были увеличены для лучшей визуализации и точного измерения толщины ЭЖТ.
  • Толщина ЭЖТ была измерена на свободной стенке правого желудочка (ПЖ) в неподвижном изображении во время конца диастолы по длинной оси из парастернального положения.
  • Толщина ЭЖТ была измерена в точке на свободной стенке правого желудочка, при которой ультразвуковой луч был ориентирован перпендикулярно кольцу аорты.
  • Переднее эхо-негативное пространство между линейным париетальным слоем перикарда и эпикардом ПЖ считалось ЭЖТ.

Рассчитывалось среднее значение толщины ЭЖТ.

  • Все пациенты были разделены на две группы:
    • группа с толстой ЭЖТ (ЭЖТ ≥3,5 мм),
    • группа с тонкой ЭЖТ (ЭЖТ <3,5 мм).
  • Так как в предыдущих работах среднее значение толщины ЭЖТ у пациентов с нестабильным течением или значительным поражением коронарных артерий составляло 3,5 мм, толщина 3,5 мм была выбрана в качестве эталона.

Первичными конечными точками были:

  • смерть от любых причин,
  • повторный ИМ,
  • реваскуляризация таргетных сосудов (РТС) сердца,
  • большие кардиальные события (БКС), состоящие из смерти от любых причин, повторного ИМ, РТС в течение 5 лет.

Повторный инфаркт миокарда определялся в соответствии с универсальным определением инфаркта миокарда.

  • РТС была определена как клинически определяемая чрескожная или хирургическая реваскуляризациия указанного сосуда в течение периода наблюдения.
  • Через 5 лет после зарегистрированного ИМ с подъемом ST, последующие данные были получены путем анализа медицинской документации и/или телефонного интервью с пациентами.

Для проведения всех расчетов было использовано программное обеспечение SPSS 13,0 статистический пакет для социальных наук (SPSS, Чикаго, штат Иллинойс, США).

  • Данные представлены в виде среднего стандартного отклонения ± для непрерывных переменных и в процентах для категориальных переменных.
  • Сравнения проводились по непарному тесту Стьюдента для непрерывных переменных и по критерию согласия Пирсона (хи-квадрат) для категориальных переменных.
  • Анализ бессобытийной выживаемости пациентов в этих группах совершен с помощью метода Каплана-Мейера, а различия между группами оценивалось с помощью логарифмического рангового критерия.
  • Для оценки коэффициента скорректированного относительного риска (ОР) от толщины ЭЖТ к конечным точкам исследования была использована модель пропорционального риска Кокса с потенциальными переменными, связанными с клиническими результатами.
  • Скорректированными переменными для модели пропорционального риска Кокса были
    • возраст,
    • пол,
    • сахарный диабет,
    • артериальная гипертензия,
    • курение,
    • дислипидемия,
    • классификация Killip (выраженность сердечной недостаточности),
    • фракция выброса левого желудочка,
    • большая толщина  ЭЖТ (≥3,5 мм).
  • Результаты регрессионного анализа Кокса были выражены как скорректированный ОР и его 95% доверительный интервал (ДИ) для клинических исходов.
  • Многофакторный логистический регрессионный анализ был проведен для оценки влияния толщины ЭЖТ на клинические исходы.
  • Несущественные гипотезы отсутствия разницы  отклонялись, если значения P были <0,05.

Результаты

  • В исследование включено 761 пациентов (из них 614 мужчины, в возрасте 57±12 лет).
  • Медиана и среднее значение ЭЖТ 761 пациентов были 3,3 мм и 3,6 ± 1,7 мм соответственно.
  • 350 пациентов (46%) были включены в группу с толстой ЭЖТ, а остальное были включены в группу с тонкой ЭЖТ (411 больных, 54%).
  • Пациенты в группе с толстой ЭЖТ были
    • старше (61±12 лет против 54±12 лет, р<0,001),
    • было меньше мужчин (72% против  88%, р<0,001),
    • меньше курильщиков (59% против 69%, р=0,003),
    • больше пациентов с артериальной гипертензией (45 против 34%, р=0,002), чем у пациентов в группе с тонкой ЭЖТ.
  • Лабораторные результаты не показали существенной разницы в регистрации ИМ с подъемом ST.
  • Не было достоверных различий в медикаментозной терапии между группами.
  • Исходные характеристики ангиографии были одинаковыми в обеих группах.
  • Не было никаких достоверных различий в результатах эхокардиографии, полученных в обеих группах.

Пациенты наблюдались в течение 46±18 месяцев после регистрации ИМ с подъемом ST.

  • Большие кардиальные события произошли у 142 пациентов (19%).
  • Из 761 пациентов:
    • 62 больных (8%) умерли,
    • 29 пациентов (4%) пережили повторный инфаркт,
    • 81 пациент (11%) нуждался в проведении РТС.
  • В группе с толстой ЭЖТ произошло больше больших сосудистых событий (23 против 15%, р=0,004), больше пациентов умерли (11% против 6%, р=0,006) и больше пациентов нуждались в проведении РТС (13% против 9%, р=0,042).
  • Частота рецидива ИМ достоверно не отличалась между группами (7 против 4%, р=0,189).

Анализ Каплана-Мейера показал, что уровень выживаемости, не связанный с наличием больших кардиальных событий,  в группе с толстой ЭЖТ был достоверно ниже, чем в группе с тонкой ЭЖТ (логарифмический ранговый критерий р=0,001).

  • Выживаемость в группе с толстой ЭЖТ была значительно хуже, чем в группе с тонкой ЭЖТ (логарифмический ранговый критерий р=0,005).
  • Кроме того, уровень выживаемости, не связанный с РТС в группе с толстой ЭЖТ был достоверно ниже, чем в группе с тонкой ЭЖТ (логарифмический ранговый критерий р=0,007).
  • Бессобытийный уровень выживаемости после повторного инфаркта миокарда не имел достоверных различий между группами (логарифмический ранговый критерий р=0,206).

В модели пропорционального риска Кокса возраст был тесно связан с большими кардиальными событиями (ОР 1,036, 95% ДИ 1,020-1,054, р<0,001).

  • Возраст (ОР 1,098, 95% ДИ 1,070-1,128, р<0,001),
  • Killip классификация (ОР 1,329, 95% ДИ 1,031-1,714, р=0,028) и ФВ ЛЖ (ОР 0,971, 95% ДИ 0,948-0,995, р=0,02) были связаны со всеми причинами смерти.
  • Скорректированный ОР большой толщины ЭЖТ для РТС был 1,868 (95% ДИ 1,181-2,953, р=0,008).
  • В многопрофильной регрессионной моделе случайная величина толщины ЭЖТ была независимо связана с повышенным риском смерти от всех причин и РТС (ОР 6,394, 95% ДИ 1,779-11,6009, р=0,007 и ОР 5,846, 95% ДИ 1,576-10,117, р=0,007).

Обсуждение

Настоящее исследование показало тесную взаимосвязь между толщиной ЭЖТ, выявленной с помощью эхокардиографии, и повышенным уровнем неблагоприятных клинических исходов у больных с ИМ с подъемом ST, которые прошли успешное ЧКВ.

  • Согласно концепции раннего вмешательства у пациентов с ИМ с подъемом ST, сердечно-сосудистая смертность после ИМ с подъемом ST снизилась.
  • Не смотря на то, что число больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ, наличием остаточной ишемии миокарда или участков электрической нестабильности, известных как предикторы сердечно-сосудистой смертности, значительно снизилось, стратификация риска после ОИМ все ещё важна.
  • Технические усовершенствования в коронарных вмешательствах также привели к отсутствию остаточной ишемии миокарда или участков электрической нестабильности.
  • В настоящем исследовании никто не имел тяжелой дисфункции ЛЖ, остаточной ишемии миокарда или участков электрической нестабильности вследствие раннего вмешательства.

Не обнаружено влияние ангиографических и эхокардиографических параметров на клинические исходы, за исключением влияния ФВ ЛЖ на все причины смерти, полученного в результате относительно хорошей глобальной и региональной функции ЛЖ и полной реваскуляризации исследуемой популяции.

  • Не смотря на то, что эти широко известные признаки по-прежнему действительны, для улучшения клинических результатов после ИМ с подъемом ST следует оценивать дополнительные признаки.

Инфаркт в кардиомиоцитах приводит к освобождению их внутриклеточного содержимого и инициирует интенсивную воспалительную реакцию.

  • Некротические клетки и поврежденный внеклеточный матрикс высвобождают эндогенные молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждениями (МФАСП).
  • В травмированном миокарде, МФАСП могут мощно стимулировать воспалительные каскады, стимулируя семейство Толл-подобных рецепторов (ТПР).
  • Образование активных форм кислорода (АФК) в пораженных инфарктом кардиомиоцитах также непосредственно индуцирует провоспалительные каскады, что приводит к образованию активного интерлейкина-1 (ИЛ-1), прототипичных провоспалительных цитокинов, что приводит в действие экспрессию медиаторов воспаления.
  • В ходе большинства исследований было установлено, что системное воспаление само по себе предсказывает БКС.

При ИМ с подъемом ST воспалительные клетки активируются.

  • После ЧКВ функциональная активность нейтрофилов в фильтрации локально усугубляется  в травмированной баллоном артерии.
  • Эндотелиальная активация и экспрессия молекул адгезии, таких как селектинов и молекулы межклеточной адгезии (ММА)-1 ухудшает адгезию и восполнение количества нейтрофилов.
  • Локальная инфильтрация нейтрофилами опосредует дестабилизацию атеросклеротических бляшек.
  • Благодаря анатомической близости коронарных артерий, метаболически активная ЭЖТ имеет дополнительный атерогенный воспалительный эффект на причину повреждения.
  • Паракринные и вазокринные выделения воспалительных адипокинов с помощью ЭЖТ, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ММА, фактор некроза опухолей-α и фактор роста нервов, способствуют усилению воспаления сосудов.

Хотя плазменные воспалительные биомаркеры не могли должным образом отражать локальное воспаление, наличие воспалительных адипокинов, продуцируемых ЭЖТ, может отражать реакцию на разрыв бляшки и периваскулярное воспаление, смежное с атеросклеротическим поражением.

  • Дополнительное локальное воспаления сосудов, наличие метаболически активных жировых отложений, которые окружают коронарные артерии эпикарда, могут способствовать развитию неблагоприятных клинических исходов у больных с ИМ с подъемом ST.

Настоящее исследование имеет ряд недостатков.

  • Во-первых, эхокардиография не является оптимальным методом для точного количественного определения общей ЭЖТ. Не смотря на то, что толщина ЭЖТ по эхокардиографии точно не представляют собой сумму общего количества ЭЖТ, толщина ЭЖТ, выявленная с помощью эхокардиографии, хорошо коррелирует с общим количеством ЭЖТ, выявленной с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
    • Не смотря на то, что до сих пор идет обсуждение эхокардиографических методов измерения, и некоторые исследования измеряли толщину ЭЖТ в конце систолы, толщина ЭЖТ, выявленная с помощью эхокардиографии в конце диастолы хорошо коррелирует с общим количеством ЭЖТ в предыдущих работах.
    • Измерение толщины ЭЖТ по эхокардиографии может быть надежным и относительно точным.
  • Во-вторых, нормы установки значения  толщины ЭЖТ при эхокардиографии до сих пор не утверждены.
  • Поскольку этнические различия могут влиять на распределение ЭЖТ, нормы установки значения толщины ЭЖТ с помощью эхокардиографии для прогнозирования неблагоприятных клинических исходов могут различаться в зависимости от этнической принадлежности.
  • Кроме того, существует возможность половых различий, поскольку уровень эстрогенов может влиять на накопление висцеральной жировой ткани.
  • В этом исследовании не выявлено различий между мужчинами и женщинами в отношении между ЭЖТ и клиническими исходами вследствие относительно небольшого размера выборки женщин с БКС.
  • Для клинического применения необходимы дальнейшие исследования .

Заключение

Проведенное исследование показывает, что толщина ЭЖТ связана с долгосрочным клиническим исходом у пациентов с ИМ с подъемом ST. Толщина ЭЖТ может предоставить дополнительную информацию для будущих клинических исходов, особенно РТС.

Источник:

  1. Park J-S, Lee Y-H, Seo K-W, et al. Echocardiographic epicardial fat thickness is a predictor for target vessel revascularization in patients with ST-elevation myocardial infarction. Lipids in Health and Disease. 2016;15:194. doi:10.1186/s12944-016-0371-8.

 

Поделиться

Leave a Comment