- Перикардит (перикардиальный выпот), наблюдающийся у пациентов с гипотиреозом, связан со степенью тяжести заболевания.
- Перикардит обычно встречается у больных с микседематозной комой и тяжелым гипотиреозом, в то время как это очень редкое состояние (3-6%) у пациентов с умеренным гипотиреозом (Патил и др. 2011).
- Первичный гипотиреоз с острой почечной недостаточностью (ОПН) (Сарнак и др. 2003) является редко диагностируемым состоянием.
- Хотя сосуществование ОПН, возникшей вследствие рабдомиолиза и гипотиреоза, было описано, нет описаний большого количества случаев гипотиреоза, связанного с ОПН неизвестной этиологии.
- В этом сообщении описывается случай первичного гипотиреоза в сочетании с массивным перикардиальным выпотом и острой почечной недостаточностью.
Объект и результаты
- Пациент 48-лет мужского пола поступил в поликлинику с жалобами на одышку, боль в груди, отечность век и боли в конечностях.
- Состояние ухудшилось три недели назад и постепенно прогрессировало.
- Злоупотребления алкоголем, курения и употребления наркотиков, а также наличия в анамнезе хронических заболеваний не было.
- При осмотре:
- температура – 36,6 °C
- пульс — 52 уд/мин
- АД — 160/95 мм рт.ст.
- ЧДД — 18 в мин
- наличие грубых волос
- сухость кожи
- симметричный периорбитальный отек
- набухание вен шеи
- тоны сердца приглушенные
- в легких – крепитация преимущественно с левой стороны
- отеки нижних конечностей.
Данные лабораторных исследований (таблица 1):
- Мочевина — 43 мг / дл (10-50)
- Креатинин — 2,3 мг/дл (0,5-1,2)
- АЛТ — 28 МЕ/л (10-50)
- АСТ — 79 МЕ/л (10-50)
- ЛДГ — 886 Ед/л (240-480)
- Натрий — 131 ммоль/л (136-145)
- Калий — 4,9 ммоль/л (3.5-5.1)
- КК — 700 Ед/л (<190)
- Тропонин I — 0,021 нг/мл (0-0,15)
- СК-МВ — 8 Ед/л (7-25)
- СОЭ — 27 мм (0-20)
- С-реактивный белок — 7,8 мг / л (0-5)
- ТТГ — 52,6 мкг/мл (2,7-4,2)
- Свободный Т3 — 0.61 пг/мл (2-4.4)
- Свободный Т4 — 0,12 нг/дл (0.93-1.7)
- Антитела к тиреопероксидазе — 343 МЕ/мл (< 34)
- Антитела к тиреоглобулину — 1604 МЕ/мл (<115)
На рентгенограмме органов грудной клетки тень сердца не визуализировалась, плевральный выпот присутствовал до средней зоны левого легкого (рисунок 1).
- На ЭКГ – синусовый ритм, низкий вольтаж комплекса QRS, удлиненный интервал QT (0,42 с).
- На Эхо-КГ — массивный перикардиальный выпот.
Пациенту провели перикардиоцентез. Суммарный объем жидкости, откачанной в течение двух дней, составил 1900 мл.
- Патологии при цитологическом и бактериологическом исследовании перикардиальной жидкости не было обнаружено.
Лечение началось с назначения Левотироксина в дозе 50 мкг в день с постепенным увеличением до достижения оптимальной дозы. В конце третьего месяца лечения определили значения ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 (2,3 мкг/мл, 1,1 нг/дл, 2,54 пг/мл, соответственно), (таблица 1).
- Пациент полностью выздоровел, при повторном ЭхоКГ признаков перикардита не было.
Для того, чтобы исследовать этиологию ОПН, провели УЗИ почек, где патологии выявлено не было. После пероральной регидратации, симптоматической терапии и приема Левотироксина, который был начат после того, как сделали перикардиальный дренаж, показатели работы почек полностью нормализовались к концу 12 недели (таблица 1).
Обсуждение
- Сочетание массивного перикардиального выпота и острой почечной недостаточности вследствие первичного гипотиреоза является редким клиническим состоянием с высокой смертностью.
- Хотя в литературе описаны случаи первичного гипотиреоза, сочетавшегося либо с массивным перикардиальным выпотом (Тирон и др. 2012), либо с острой почечной недостаточностью (Родриго и др. 2011), авторы данной статьи не встречали ни одного описания случая первичного гипотиреоза с комбинацией этих двух осложнений.
- Патофизиологические механизмы развития массивного перикардиального выпота при длительных стрессовых ситуациях таких, как гипотиреоз:
- Давление в перикарде возрастает, объем его увеличивается, и границы смещаются вправо (Литл и Фриман 2006).
- Перикардиальная жидкость начинает накапливаться медленно, перикард пытается адаптироваться к этим условиям, и поэтому давление в перикарде увеличивается за счет параллельного накопления жидкости.
- Таким образом, накопление большого количества жидкости в полости перикарда протекает бессимптомно.
- Тампонада сердца происходит, когда давление в перикарде становится равным сначала давлению в полости правого желудочка, а затем левого желудочка.
- Несмотря на то, что у пациента не было сильного гипотиреоза, за короткий промежуток времени удалось откачать 1900 мл жидкости из перикардиальной полости.
Патогенез развития ОПН при первичном гипотиреозе до сих пор не ясен:
- Согласно господствующей концепции гипотиреоз вызывает снижение скорости кровотока и снижение скорости клубочковой фильтрации. Этот механизм приводит к преренальной почечной недостаточности.
- Еще одной причиной ОПН является рабдомиолиз, обусловленный гипотиреозом и трубчатым повреждением с повышением КК (Родриго и др. 2011).
Нормализация почечной функции и исчезновение ОПН начались через 2 недели от начала терапии Левотироксином.
- В литературе в большинстве случаев, кроме одного, улучшение началось со второй недели (Джоши и др. 2009).
- В данном случае – через 2 недели после перикардиоцентеза, назначения Левотироксина и пероральной регидратации показатели работы почек и электролитный баланс начали возвращаться к нормальным значениям.
В заключение, сочетание массивного перикардиального выпота и острой почечной недостаточности вследствие первичного гипотиреоза является редким клиническим состоянием.
- Первичный гипотиреоз следует заподозрить у пациентов с такими симптомами, как:
- одышка
- боль в груди
- генерализованные отеки
- особенно при обнаружении острой почечной недостаточности и массивного перикардиального выпота.
Следует учитывать, что состояние пациента улучшается начиная со второй недели от начала терапии Левотироксином и проведения перикардиоцентеза у тяжелобольных.
Источник:
- Ates, I., Kaplan, M. & Yilmaz, N. (2016). Newly diagnosed primary hypothyroidism applicant with massive pericardial effusion and acute renal failure. Endocrine Regulations, 50(1), pp. 24-26. Retrieved 19 Feb. 2017, from doi:10.1515/enr-2016-0005