Первичный гипотиреоз с массивным перикардиальным выпотом и острой почечной недостаточностью. Клинический случай.

By Анастасия Райкова|Февраль 21, 2017|Клинические случаи, Новости|0 comments

  • Перикардит (перикардиальный выпот), наблюдающийся у пациентов с гипотиреозом, связан со степенью тяжести заболевания.
  • Перикардит обычно встречается у больных с микседематозной комой и тяжелым гипотиреозом, в то время как это очень редкое состояние (3-6%) у пациентов с умеренным гипотиреозом (Патил и др. 2011).
  • Первичный гипотиреоз с острой почечной недостаточностью (ОПН) (Сарнак и др. 2003) является редко диагностируемым состоянием.
    • Хотя сосуществование ОПН, возникшей вследствие рабдомиолиза и гипотиреоза, было описано, нет описаний большого количества случаев гипотиреоза, связанного с ОПН неизвестной этиологии.
  • В этом сообщении описывается случай первичного гипотиреоза в сочетании с массивным перикардиальным выпотом и острой почечной недостаточностью.

Объект и результаты

  • Пациент 48-лет мужского пола поступил в поликлинику с жалобами на одышку, боль в груди, отечность век и боли в конечностях.
  • Состояние ухудшилось три недели назад и постепенно прогрессировало.
  • Злоупотребления алкоголем, курения и употребления наркотиков, а также наличия в анамнезе хронических заболеваний не было.
  • При осмотре:
    • температура – 36,6 °C
    • пульс – 52 уд/мин
    • АД – 160/95 мм рт.ст.
    • ЧДД – 18 в мин
    • наличие грубых волос
    • сухость кожи
    • симметричный периорбитальный отек
    • набухание вен шеи
    • тоны сердца приглушенные
    • в легких – крепитация преимущественно с левой стороны
    • отеки нижних конечностей.

Данные лабораторных исследований (таблица 1):

  • Мочевина – 43 мг / дл (10-50)
  • Креатинин – 2,3 мг/дл (0,5-1,2)
  • АЛТ – 28 МЕ/л (10-50)
  • АСТ – 79 МЕ/л (10-50)
  • ЛДГ – 886 Ед/л (240-480)
  • Натрий – 131 ммоль/л (136-145)
  • Калий – 4,9 ммоль/л (3.5-5.1)
  • КК – 700 Ед/л (<190)
  • Тропонин I – 0,021 нг/мл (0-0,15)
  • СК-МВ – 8 Ед/л (7-25)
  • СОЭ – 27 мм (0-20)
  • С-реактивный белок – 7,8 мг / л (0-5)
  • ТТГ – 52,6 мкг/мл (2,7-4,2)
  • Свободный Т3 – 0.61 пг/мл (2-4.4)
  • Свободный Т4 – 0,12 нг/дл (0.93-1.7)
  • Антитела к тиреопероксидазе – 343 МЕ/мл (< 34)
  • Антитела к тиреоглобулину – 1604 МЕ/мл (<115)

На рентгенограмме органов грудной клетки тень сердца не визуализировалась, плевральный выпот присутствовал до средней зоны левого легкого (рисунок 1).

  • На ЭКГ – синусовый ритм, низкий вольтаж комплекса QRS, удлиненный интервал QT (0,42 с).
  • На Эхо-КГ – массивный перикардиальный выпот.

Пациенту провели перикардиоцентез. Суммарный объем жидкости, откачанной в течение двух дней, составил 1900 мл.

  • Патологии при цитологическом и бактериологическом исследовании перикардиальной жидкости не было обнаружено.

Лечение началось с назначения Левотироксина в дозе 50 мкг в день с постепенным увеличением до достижения оптимальной дозы. В конце третьего месяца лечения определили значения ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 (2,3 мкг/мл, 1,1 нг/дл, 2,54 пг/мл, соответственно), (таблица 1).

  • Пациент полностью выздоровел, при повторном ЭхоКГ признаков перикардита не было.

Для того, чтобы исследовать этиологию ОПН, провели УЗИ почек, где патологии выявлено не было. После пероральной регидратации, симптоматической терапии и приема Левотироксина, который был начат после того, как сделали перикардиальный дренаж, показатели работы почек полностью нормализовались к концу 12 недели (таблица 1).

Обсуждение

  • Сочетание массивного перикардиального выпота и острой почечной недостаточности вследствие первичного гипотиреоза является редким клиническим состоянием с высокой смертностью.
  • Хотя в литературе описаны случаи первичного гипотиреоза, сочетавшегося либо с массивным перикардиальным выпотом (Тирон и др. 2012), либо с острой почечной недостаточностью (Родриго и др. 2011), авторы данной статьи не встречали ни одного описания случая первичного гипотиреоза с комбинацией этих двух осложнений.
  • Патофизиологические механизмы развития массивного перикардиального выпота при длительных стрессовых ситуациях таких, как гипотиреоз:
    • Давление в перикарде возрастает, объем его увеличивается, и границы смещаются вправо (Литл и Фриман 2006).
    • Перикардиальная жидкость начинает накапливаться медленно, перикард пытается адаптироваться к этим условиям, и поэтому давление в перикарде увеличивается за счет параллельного накопления жидкости.
      • Таким образом, накопление большого количества жидкости в полости перикарда протекает бессимптомно.
    • Тампонада сердца происходит, когда давление в перикарде становится равным сначала давлению в полости правого желудочка, а затем левого желудочка.
  • Несмотря на то, что у пациента не было сильного гипотиреоза, за короткий промежуток времени удалось откачать 1900 мл жидкости из перикардиальной полости.

Патогенез развития ОПН при первичном гипотиреозе до сих пор не ясен:

  • Согласно господствующей концепции гипотиреоз вызывает снижение скорости кровотока и снижение скорости клубочковой фильтрации. Этот механизм приводит к преренальной почечной недостаточности.
  • Еще одной причиной ОПН является рабдомиолиз, обусловленный гипотиреозом и трубчатым повреждением с повышением КК (Родриго и др. 2011).

Нормализация почечной функции и исчезновение ОПН начались через 2 недели от начала терапии Левотироксином.

  • В литературе в большинстве случаев, кроме одного, улучшение началось со второй недели (Джоши и др. 2009).
  • В данном случае – через 2 недели после  перикардиоцентеза, назначения Левотироксина и пероральной регидратации показатели работы почек и электролитный баланс начали возвращаться к нормальным значениям.

В заключение, сочетание массивного перикардиального выпота и острой почечной недостаточности вследствие первичного гипотиреоза является редким клиническим состоянием.

  • Первичный гипотиреоз следует заподозрить у пациентов с такими симптомами, как:
    • одышка
    • боль в груди
    • генерализованные отеки
    • особенно при обнаружении острой почечной недостаточности и массивного перикардиального выпота.

Следует учитывать, что состояние пациента улучшается начиная со второй недели от начала терапии Левотироксином и проведения перикардиоцентеза у тяжелобольных.

Источник:

  1. Ates, I., Kaplan, M. & Yilmaz, N. (2016). Newly diagnosed primary hypothyroidism applicant with massive pericardial effusion and acute renal failure. Endocrine Regulations, 50(1), pp. 24-26. Retrieved 19 Feb. 2017, from doi:10.1515/enr-2016-0005

Поделиться

Leave a Comment