Диагностические трудности при необычной клинике у детей и подростков с тиреоидитом Хашимото

Введение

• Тиреоидит Хашимото является одним из самых распространенных аутоиммунных эндокринных заболеваний.
• У пациентов с тиреоидитом Хашимото (ТХ) функциональная активность щитовидной железы может быть различной: начиная от транзиторного гипертиреоза и заканчивая гипотиреозом.
• Следовательно, особенности клинического течения ТХ могут быть различными.

Большинство системных проявлений у пациентов с ТХ возникает из-за снижения функции щитовидной железы и развития первичного гипотиреоза.

• Различные клинические проявления, связанные с гипофункцией органа (например, сердца, печени, кожи, почек) развиваются при длительном или тяжелом гипотиреозе.
  • По этой причине пациенты до визита к эндокринологу могут быть направлены на консультацию к кардиологам, ревматологам, дерматологам.
  • Экссудативный перикардит является частым проявлением гипотиреоза со стороны сердечно-сосудистой системы.
  • Ревматические и костно-мышечные симптомы могут быть начальным проявлениями гипотиреоза.
• Однако, эти клинические проявления редко встречаются у детей и подростков.

Клинические случаи

Случай 1

• Девочка  10 лет поступила с жалобами на:
  • боли в мышцах,
  • недомогание,
  • холод в руках и ногах,
  • изменения цвета кожи пальцев в ответ на холод.
• При сборе анамнеза не выявлено никаких травм, повышенной физической активности, инфекций или применения лекарственных препаратов за последнее время.
• Рост 124 см (-2.7 стандартное отклонение (SD)),  вес 27 кг (-1.2SD). Выявлена низкорослость.
• Костный возраст соответствовал 8 годам.
• Частота сердечных сокращений (84/мин), частота дыхания (30/мин) и артериальное давление (95/50 мм.рт. ст.) — норма.
• Обращала на себя внимание диффузная сухость кожных покровов.
• Руки и ноги были холодными, присутствовала пастозность (без возникновения ямки при надавливании) на ногах и периорбитальный отек.
• Неврологический осмотр выявлял слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей.
• Не выявлено припухлости суставов, объем движений всех суставов сохранен полностью.

Детским ревматологом были проведены исследования, в результате которых выявлено:

• повышение креатинкиназы (КК) (2039 Ед/л),
• нормальная электромиограмма.

Ревматолог предположил наличие  системной  склеродермии (СС) и назначил напроксен и блокаторы кальциевых каналов. Улучшений не было.

К детскому эндокринологу пациентка была направлена в связи с обнаруженным увеличением щитовидной железы.

При оценке функции щитовидной железы было получено:

• повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) >100 мкЕд/мл (0.35–5),
• снижение  св. Т4 <0.25 нг/дл (0.8–2),
• антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО)  присутствовали в высоких титрах (201 МЕ/мл).
• УЗИ картина соответствовала тиреоидиту.

На основании этих данных установлен диагноз аутоиммунного тиреоидита (ТХ). После начала лечения L-тироксином, мышечная сила пациентки постепенно нормализовалась, другая  клиническая  симптоматика регрессировала в течение нескольких недель.

Случай 2

• 17-летняя пациентка была госпитализирована из-за возникшего кашля, боли в груди, одышки и вздутия живота.
• При физикальном обследовании: рост  140 см (-3.5 SD) и вес был 43 кг (-2 SD). Выявлена низкорослость.
• Пациентка бледная и заторможенная. По шкале Глазго  11 баллов.
• Обращала на себя внимание выраженная одышка и синюшность кожных покровов.
• Насыщение крови кислородом составляло  65%, частота дыхания 24/мин, и пульс 120/мин.
• Выявлена гипотония (80/60 мм.рт.ст.) и субфебрильная температура  (37.4°С).
• Сухость слизистых оболочек, кожных покровов, редкие волосы и увеличение щитовидной железы.
• При аускультации: глухость сердечных тонов.
• На рентгенограмме органов грудной клетке — расширение границ сердца.
• На эхокардиографии — массивный выпот в перикарде.

Пациентке выполнена срочная пункция перикарда, удалено 1000 мл жидкости.

• Исследования крови, в том числе общий анализ крови, СОЭ и серологические маркеры вирусных возбудителей и аутоиммунных заболеваний — в пределах нормы.
• После  пункции перикарда гипотония не прошла.

Функция щитовидной железы:

• увеличение  ТТГ >100 мкЕд/мл (0.35–5),
• снижение св.Т3 до 0,9 пг/мл (2.3–5) и снижение св.Т4 <0.25 нг/дл (0.8–2),
• антитела к тиреоглобулину (87 МЕ/мл) и анти-ТПО (860 МЕ/мл) были положительными.
• УЗИ картина соответствовала тиреоидиту.

Начата заместительная терапия Левотироксином, которая привела к уменьшению выраженности гипотонии и других жалоб.

Случай 3

• 17-летняя пациентка с синдромом Дауна обратилась  в детскую поликлинику в отделение кардиологии с отеком вокруг глаз и диспноэ во время сна.
• Рост 143 см, вес 50 кг.
• Костный возраст 16 лет.
• Частота сердечных сокращений (76 уд/мин), частоты дыхания (20 в мин), артериальное давление (100/65 мм.рт.ст.) и температуры тела (36.8°с).
• Эхокардиография выявила, экссудативный перикардит превышает 1 см.
• По результатам лабораторных исследований, ТТГ был повышен >100 мкЕд/мл (0.35–5), св.Т4 снижен <0.25 нг/дл (0.8–2).
• Антитела к щитовидной железе боли положительными.
• После начала терапии Левотироксином отек лица и экссудативный перикардит регрессировали в течение 15 дней.

Обсуждение

• У всех описанных пациентов диагностирован тяжелый гипотиреоз.
• Обращает на себя внимание большое разнообразие клинических проявлений (экссудативный перикардит, ревматические симптомы, симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата).
• Двое пациентов предъявляли кардиальные жалобы,  один — жалобы, связанные с опорно-двигательным аппаратом.
• У всех пациентов исходно не подозревали наличие гипотиреоза.

Пациенты с гипотиреозом могут иметь жалобы, связанные с мышечной дисфункцией, такие как слабость, утомляемость, мышечная боль, ригидность или судороги.

• Эти симптомы считаются связанными с длительным гипотиреозом.
• Но такие пациенты могут быть ошибочно отнесены к страдающим заболеваниями соединительной ткани, как в случае 1.
  • Однако, у них отсутствуют серологические доказательства наличия ревматического заболевания и ответ на проводимую терапию.

При тяжелом гипотиреозе может повышаться уровень КК (<5000 Ед/л) за счет вовлечения мышц. На заместительной терапии тироксином отмечается существенное снижение КК в течение нескольких недель в нашем случае 1.

Экссудативный перикардит — это редкое осложнение у детей с тяжелой формой гипотиреоза.

• В 3 случае были  минимальные признаки экссудативного перикардита.
• Заболеваемость гипотиреозом у пациентов с синдромом Дауна высокая.
• Минимальные признаки экссудативного перикардита часто встречается в случаях сочетания синдрома Дауна с гипотиреозом. У этих больных для лечения экссудативного перикардита  в большинстве случаев достаточно назначения адекватной дозы левотироксина.

При гипотиреозе накопление жидкости в перикардиальном пространстве происходит, как правило, очень медленно. Поэтому массивный экссудативный перикардит встречается редко.

• Во случае 2 пациентка поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и измененным сознанием. На эхокардиографии, была диагностирована массивный выпот в области перикарда.
• При поступлении функция щитовидной железы не оценивалась, поводом для ее исследования послужила длительная гипотония.

Наиболее распространенное и известное проявление гипотиреоза у детей это низкорослость.

• Правильно собранный анамнеза и тщательное физикальное  обследование облегчает постановку диагноза.
• Замедление  роста является важным признаком для диагностики гипотиреоза.
• При наличии  сложных проявлений, особенно связанных с  недостаточностью роста, в первую очередь должны проводиться функциональные тесты, направленные на оценку работы щитовидной железы.

Источник:

1. Ersoy B, Seniha KY, Kızılay D, Yılmaz M, Coşkun Ş. Diagnostic difficulties by the unusual presentations in children and adolescents with Hashimoto thyroiditis. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2016;21(3):164-168. doi:10.6065/apem.2016.21.3.164.