Алгоритм действий
При подозрении на диабетический кетоацидоз:
- Взять кровь на метаболический профиль до начала инфузии
- Начать введение 1 л физиологического раствора в течение 1 часа после первого взятия крови
- Перед началом введения инсулина убедиться, что концентрация калия >3,3 ммоль/л (при необходимости провести инфузию калия хлорида)
- Начать инсулинотерапию только после выполнения предшествующих шагов
Инфузионная терапия
- Потеря жидкости при ДКА составляет в среднем 6-9 л
- Необходимо возместить потерю жидкости в течение 24-36 часов, при этом 50% вводимой жидкости необходимо ввести в виде инфузии в первые 8-12 часов
- В качестве растворов рекомендуется использовать кристаллоидные (например, физиологический раствор)
- Стоит начать с 0,9% раствора NaCl в объеме 15-20 мл/кг/час (1-1,5 л/час) в течение первых 3,8 часов под контролем гемодинамических показателей
- После начальной инфузии следует снизить объем вводимой жидкости до 4-14 мл/кг/час
- На этом этапе можно использовать 0,45% раствор NaCl под контролем концентрации корректированного натрия крови (нормальный или высокий), что снизит осмоляльность плазмы и позволит воде попасть в межклеточное пространство (может вызвать усиление отека мозга при отсутсвии надлежащего контроля за концентрацией натрия, поэтому при технических сложностях с контролем концентрации натрия лучше использовать изотонический (0,9%) раствор). В случае снижения уровня корректированного натрия следует возобновить введение 0,9% раствора NaCl из расчета 150-250 мл/час до нормализации уровня натрия
- При снижении концентрации глюкозы ниже 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) стоит начать введение 0,45% раствора NaCl в сочетании с глюкозосодержащим раствором и/или должна быть снижена доза вводимого инсулина для профилактики гипогликемии
- Весь период инфузионной терапии необходимо в обязательном порядке контролировать объем выделяемой мочи
Инсулинотерапия
Внутривенное введение инсулина
- Введение инсулина жизненно необходимо, так как он позволяет периферическим тканям утилизировать глюкозу, снижает гликогенолиз и глюконеогенез, подавляет кетогенез
- Внутривенное введение инсулина- предпочтительный метод для лечения пациентов с ДКА
- Начало инсулинотерапии до инфузионной терапии не рекомендуется, так как может усугубить дегидратацию
- Рекомендуется использовать инсулин короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг для первого введения. Далее начать продолжительное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час. Если концентрация глюкозы крови не снизилась более чем на 10% от начального уровня в течение 1 часа после введения инсулина, болюс в дозе 0,1 ЕД/кг может быть повторен
- При ДКА клиническое значение имеет феномен инсулинорезистентности, индуцированной гипергликемией, по мере снижения гликемии может наблюдаться нелинейное снижение потребности в инсулине
- При достижении уровня глюкозы 11,1-13,8 ммоль/л (200-250 мг/дл) доза инсулина должна быть снижена на 50% или из расчета 0,02-0,05 ЕД/кг/час
Подкожное введение инсулина
- Введение короткого инсулина подкожно при ДКА может быть эффективно, но значительно менее эффективно в сравнении с внутривенной инсулинотерапией
- Ультракороткие инсулины, водимые каждые 1-2 часа настолько же эффективны, как и длительное внутривенное введение короткого инсулина
- Различий по исходам, осложнениям или дозе инсулина между внутривенным введением короткого инсулина и подкожным введением ультракороткого выявлено не было
- Использование терапии подкожным инсулином при ДКА целесообразно в учреждениях, испытывающих трудности с оборудованием и/или персоналом
Терапия калием, бикарбонатом и фосфатом
- Концентрация калия должна строго контролироваться при лечении ДКА
- Введение инсулина, коррекция ацидемии и гиперосмоляльности приводит к снижению концентрации калия крови за счет его перемещения внутрь клеток, это может приводить к аритмиям и остановке сердца
- При снижении концентрации калия крови менее 3,3 ммоль/л во время лечения ДКА, инсулинотерапия должна быть прекращена и калий введен внутривенно. При концентрации калия 3,3-5,3 ммоль/л рекомендуется вводить с физиологическим раствором
- При концентрации калия выше 5,3 ммоль/л вводить калий внутривенно не нужно
- Введение бикарбоната не показано при легкой или средней тяжести ДКА, так как инсулинотерапия устраняет метаболический ацидоз
- Применение бикарбоната может быть показано при pH ? 6,9. Инфузия 100 ммоль (2 ампулы) бикарбоната в 400 мл стерильной воды, смешанной с 0,8 г (2 ампулы) калия хлорида в течение 2 часов должна быть повторена до повышения pH до 7,0
- При концентрации фосфатов ниже 1,0 мг/дл или в пределах 1,0-2,0 мг/дл у пациентов с сопутствующей патологией: ХСН, анемией, угнетением дыхания.
- Начальная заместительная терапия должна проводиться из расчета 0,1-0,2 ммоль/кг в течение 6 часов в зависимости от степени дефицита фосфатов (10 мл раствора фосфата калия содержит 30 ммоль фосфора и 44 ммоль калия
- Избыточная доза фосфата может привести к гипокальцемии, в связи с чем рекомендован контроль калия и фосфора при лечении. Для людей с почечной недостаточностью и/или гипокальцемией рекомендуется проводить менее агрессивную терапию
Gosmanov A.R. Management of adult diabetic ketoacidosis. / A. R. Gosmanov, E. O. Gosmanova, E. Dillard-Cannon // Diabetes. Metab. Syndr. Obes. – 2014. – Т. 7 – 255–64с.