УЗИ диагностика узловых образований щитовидной железы (ATA 2015)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

• Диагностическое УЗИ щитовидной железы / шеи должно быть выполнено всем пациентам с подозрением на
  • узел щитовидной железы,
  • узловой зоб,
  • а также при подозрении на  узловое образование  щитовидной железы, обнаруженное при других исследованиях, например, при проведении компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронной эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой (18FDG — ПЭТ ).
• УЗИ щитовидной железы помогает дать ответы на следующие вопросы:
  • Есть ли действительно в ткани щитовидной железы узлы?
  • Каков размер этих узлов?
  • Каковы их структурные особенности?
  • Есть ли шейная лимфоаденопатия?
  • Является ли узел кистозным более чем на 50%?
  • Расположен ли узел в задней части щитовидной железы?

При выполнении УЗИ следует оценивать следующее:

• характер паренхимы (гомогенный или гетерогенный);
• размер железы;
• размер, расположение, структуру любого узла (-ов);
• наличие или отсутствие каких-либо подозрительных шейных лимфоузлов  в центральных или боковых отделах шеи.

В заключении по данным УЗИ должны быть описаны:

• размер узлов (в трех измерениях),
• расположение (например, сверху в правой доле),
• консистенция (солидный, кистозный, губчатый ),
• эхогенность,
• контуры,
• наличие и тип обызвествления,
• васкуляризация.

Описание ультразвуковых особенностей узлов помогает сделать вывод о наличии или отсутствии злокачественных новообразований, а также в сочетании с размером узлов определяет показания для ТАБ.

В подгруппе пациентов с низким уровнем ТТГ, которым проводится сцинтиграфию щитовидной железы (с подозрением на наличие функциональной автономии или токсической аденомы) УЗИ также должно быть выполнено для того, чтобы оценить:

• наличие узлов,
  • их связь с гиперфункционирующими областями (которые не требуют ТАБ),
  • наличие  нефункционирующих узлов, которые отвечают ультразвуковым критериям для ТАБ.

А9 Ультразвуковое исследование помогает принять решение о проведении ТАБ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

• Тонкоигольная аспирационная биопсия является процедурой выбора при качественной оценке узлов щитовидной железы в том случае, когда это клинически необходимо.
• ТАБ является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы.
  • Ретроспективные исследования сообщают о снижении доли как неинформативной, так и ложноотрицательной цитологии вследствие проведения ТАБ, выполненной под контролем УЗИ, по сравнению с пальпацией.
  • Поэтому для узлов с высокой вероятностью неинформативной цитологии (>25% — 50% кистозный компонент) или трудности в выборе места биопсии (трудно пальпируемые или расположенные кзади узлы), является предпочтительным проведение ТАБ под контролем УЗИ.

А10. Рекомендации по проведению диагностической ТАБ узла щитовидной железы на основе ультразвуковой характеристики.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

1. ТАБ узловых образований щитовидной железы (обязательно) рекомендуется для (таблица):

• (A) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – высокого риска по данным УЗ-картины.

(Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

• (B) узлы  ≥  1 см в наибольшем размере – промежуточного риска по данным УЗ-картины.

(Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

• (C) узлы  ≥ 1,5 см в наибольшем размере –  низкого риска по данным УЗ-картины.

(Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

2. ТАБ узловых образований щитовидной железы может быть сделано (необязательно) для (таблица):

• (D) узлы ≥ 2 см в наибольшем размере – очень низкого риска по данным УЗ-картины (например, губчатая ткань). Наблюдение без проведения УЗИ в данном случае более уместно.

(Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

3. ТАБ узловых образований не требуется для (таблица):

• (E) узлы , которые не соответствуют указанным выше критериям.

(Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

• (F) узлы, которые являются исключительно кистозными.

(Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

УЗИ щитовидной железы широко используется для стратификации риска злокачественных новообразований, а также помогает принять решение о необходимости проведения ТАБ. Исследования постоянно сообщают, что некоторые особенности серых оттенков при УЗИ в многофакторном анализе связаны с раком щитовидной железы, большинство из которых являются папиллярным раком.

УЗ-признаки малигнизации: наличие

• микрокальцинатов,
• гипоэхогенного по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы,
• неровных контуров (определяются как инфильтративные, микродольчатые, либо как остроконечные),
• высота узла больше его ширины в поперечной проекции.

Особенно высоко специфичны (в среднем > 90%) для рака щитовидной железы:

• микрокальцинаты,
• неровные контуры и
• преобладание высоты над  шириной,
  • хотя специфичность значительно снижается при наличии какого-либо одного признака.

Важно отметить разницу между неровными и нечеткими контурами.

• Нечеткие контуры означают взаимосвязь между узлом и окружающей паренхимой щитовидной железы, т.е. их  трудно друг от друга отграничить.
• При неровных краях граница между узлом и паренхимы отчетливо видна.

До 55% доброкачественных узлов являются гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы, что делает гипоэхогенность узловых образований менее специфичной по отношению к злокачественным новообразованиям.

• Кроме того, доброкачественные узлы, диаметром меньше 1 см, скорее всего, будут гипоэхогеннее, чем более крупные узлы.

Мультифакторные анализы подтверждают то, что вероятность наличия карциномы выше для узлов с микродольчатой структурой или с микрокальцинатами, чем для гипоэхогенных солидных узлов при отсутствии этих параметров.

• Макрокальцинаты в пределах узла в сочетании с микроотложениями имеют тот же риск малигнизации, как и микрокальцинаты в отдельности.
• Однако наличие такого типа внутриузловых макрокальцинатов само по себе не всегда ассоциируется с раком щитовидной железы.

В недавнем исследовании, где 98% раковых опухолей были папиллярными, внутриузловая васкуляризация не имела независимой прогностической ценности для злокачественных новообразований в многомерном модели логистической регрессии, включающей оценку шкалы оттенков серого (gray-scale features).

• Два других исследования и мета-анализ с более высокой долей фолликулярного рака щитовидной железы (10%-22%) показали, что внутриузловая васкуляризация имеет взаимосвязь со злокачественной опухолью.

Фолликулярный рак ЩЖ обладает также другими УЗ-особенностями по сравнению с папиллярным раком. Такая опухоль скорее всего будет изо- или гиперэхогенной, некальцифицированной, округлой формы (ширина больше, чем переднезадний размер), с ровными гладкими краями. Аналогичным образом фолликулярный вариант папиллярного рака с большей вероятностью, чем обычный папиллярный рак, будет иметь такой же вид, как и у фолликулярного. Отдаленные метастазы, происходящие из фолликулярной опухоли менее 2 см в диаметре, наблюдаются редко.

Подавляющее большинство (82%-91%) раковых опухолей щитовидной железы являются солидными.

• Из 360 удаленных хирургическим путем карцином щитовидной железы в клинике Майо
  • 88% были солидными или минимально кистозными (<5%),
  • 9% были кистозными менее чем на 50%,
  • и только 3% были кистозными более чем на 50%.

Таким образом, принятие решения о проведении ТАБ для частично кистозных узлов щитовидной железы должно соотноситься с их более низким риском злокачественности. Кроме того, доказательства связи УЗ-особенностей со злокачественностью в этой подгруппе узлов являются менее надежными, так как происходят из однофакторных, а не многофакторных анализов. Тем не менее,

• эксцентричное расположение солидного компонента вдоль стенки кисты,
• острый, а не тупой угол общей границы между солидным компонентом и кистой,
• а также наличие микроотложений в совокупности придают более высокий риск малигнизации.

Другие данные, такие как дольчатость краев или повышенная васкуляризация солидной части, являются факторами риска, которые не столь достоверны.

• Тем не менее, губчатый вид смешанных кистозно-солидных узлов чаще всего характерен для доброкачественных новообразований.
  • Губчатый вид определяется как агрегация нескольких микрокистозных компонентов, занимающих более чем 50% объема узла.
• Губчатый и другие смешанные кистозные солидные узлы могут давать яркие отсветы (рефлекты) на УЗ-изображении, что вызвано наличием коллоидных кристаллов или акустическим усилением задней стенки микрокистозной области.
  • Они могут быть спутаны неопытными УЗ-диагностами с микрокальцинатами.
    • Так недавний мета-анализ подтвердил, что опыт специалиста коррелирует с точностью оценки внутренних кальцинатов.
    • Таким образом, из-за возможности неверной интерпретации, ТАБ все же может быть применена для оценки узлов, расцененных как губчатые, но с большим размером.

Учитывая нюансы УЗ-проявлений различных гистологических типов рака щитовидной железы, а также проблем, связанных с частично кистозными узлами, некоторые авторы предложили стратификацию факторов риска, основанную на совокупности УЗ-признаков.

• При отсутствии ультрасонографически подозрительных шейных лимфатических узлов и признаков высокого риска рака щитовидной железы для оценки мелких узлов может быть использована ТАБ в то время, как при узлах с ультразвуковыми признаками низкого онкологического риска ТАБ проводится только при большом размере этих образований, которое определяется их максимальным диаметром (таблица).
• УЗ-картина для подавляющего большинства узлов щитовидной железы в целом может быть классифицирована в следующих категориях, сочетающих в себе несколько отдельных УЗ-особенностей.

Высокий риск [риск злокачественности > 70% -90%].

• Высокое подозрение на злокачественность оправдано при наличии солидного гипоэхогенного узла или солидного гипоэхогенного компонента в частично кистозном узле с одним или несколькими из следующих признаков:
  • неровные края (в частности, определенные как инфильтративные, микродольчатые или остроконечные),
  • микрокальцинаты,
  • высота больше ширины,
  • разрушенные края кальцификации с небольшим вытесняющим гипоэхогенным компонентом мягких тканей,
  • признаки экстратиреоидного распространения (таблица).
• Узлы, подходящие под описание, скорее всего  относятся к папиллярному раку.
• Узлы с высоким подозрением на такой УЗ-паттерн и размером ≥ 1 см должены пройти диагностическую ТАБ, чтобы опровергнуть или подтвердить злокачественность.
• Тем не менее, в отсутствие доказательств экстратиреоидного распространения, метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов, микропапилляный рак щитовидной железы (<1 см) часто имеет вялое течение, но это может зависеть от возраста пациента.
• Несмотря на отсутствие отдаленных метастазов и смертельных исходов в недавнем наблюдательной серии 1235 японских пациентов с подтвержденным при ТАБ папиллярным раком ЩЖ, опухолевый рост  и появление новых метастазов в лимфатических узлах наблюдались чаще у пациентов моложе 40 лет сравнению с теми, кто старше 60 лет (5,9 % против 2,2% — увеличение рамера; 5,3% против 0,4% — новые метастазы в лимфоузлы, р <0,05).
  • Таким образом, несмотря на наличие ультрасонографически подозрительного узла, диаметром меньше 1 см без признаков экстратиреоидного распространения или ультрасонографически-подозрительных лимфатических узлов, которые могут быть выявлены при тщательном УЗИ, с учетом возраста пациента и его желания, может быть выбрана выжидательная тактика (активное наблюдение).

Промежуточный риск [риск злокачественности 10% -20%].

• Промежуточное подозрение на злокачественность ассоциировано с наличием
  • гипоэхогенного солидного узла
  • с гладким ровным краем
  • без микрокальцинатов
  • без экстратиреоидного распространения
  • высота не больше, чем ширина (таблица).

Такой вид имеет самую высокую чувствительность (60%-80%) для папиллярного рака, но более низкую специфичность, чем предыдущая УЗ-картина.

ТАБ следует проводить для таких узлов размером  ≥ 1 см для опровержения злокачественности.

Низкий риск [риск злокачественности 5% -10%].

• Наличие изоэхогенного или гиперэхогенного солидного узла или частично кистозного узла с эксцентричными однородными солидными зонами без микрокальцинатов, неровных краев, экстратиреоидного распространения или высоты большей, чем ширина, подтверждает низкое подозрение на злокачественность (таблица).
• Лишь около 15% -20% случаев рака щитовидной железы являются изо- или гиперэхогенными при УЗИ, и это, как правило, фолликулярный вариант папиллярного рака или фолликулярный рак.
• Таким образом, эти проявления связаны с более низкой вероятностью малигнизации, и наблюдение может быть оправдано до тех пор, пока размер узла не будет ≥ 1,5 см.

Очень низкий риск [риск злокачественности < 3%].

• Губчатые или частично кистозные узлы без каких-либо признаков, описанных при низком, среднем или высоком риске малигнизации имеют очень низкий риск наличия злокачественной опухоли (<3%).
• ТАБ выполняется, если узел размером не менее 2 см. Наблюдение без ТАБ может быть также рассмотрено для узлов ≥ 2 см.

Доброкачественное образование [ ≤ 1%].

• Маловероятно, что кистозные узлы будут злокачественными, поэтому ТАБ не требуется для диагностики (таблица).
• Аспирация (удаление) с или без этаноловой абляции (склеротерапии) может рассматриваться в качестве лечения при условии, что киста большая, и есть клиническая симптоматика.
• При проведении аспирации, выполняется цитологическое исследование.

УЗИ передних шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных) должно выполняться всякий раз при обнаружении узлов щитовидной железы.

Если при УЗИ обнаруживаются лимфатические узлы, характерные для рака щитовидной железы, должна быть выполнена и ТАБ подозрительного лимфатического узла и узла щитовидной железы, даже в том случае, если его размеры не превышают 1 см.

Несмотря на наличие нескольких известных клинических факторов риска развития рака щитовидной железы у больных с узлами щитовидной железы при наличии

• неподвижности железы при глотании,
• боль,
• кашель,
• изменения голоса,
• увеличения размеров шеи,
• лимфаденопатии,
• при проведении в детском возрасте лучевой терапии (либо в качестве терапевтического лечения, например, краниальное облучение при детской лейкемии, либо для лечения доброкачественных заболеваний, таких как увеличенный тимус или миндалины) или наличия семейной формы рака щитовидной железы,  они не были своевременно включены в многомерные анализы  УЗ оценки риска рака щитовидной железы. Однако, учитывая то, что с такими факторами риска вероятность рака щитовидной железы выше, ТАБ можно проводить при меньших размерах всех УЗ-образований.

Аналогичным образом была исследована способность ультразвуковой эластографии (УЭГ) модифицировать оценку риска развития рака щитовидной железы среди клинически значимых узловых образований щитовидной железы.

• Суть эластографии заключается в измерении жесткости ткани.
• Для выполнения требуется УЗ-аппарат, а также эластографический вычислительный модуль, который чаще всего необходимо приобретать отдельно.
  • Начальное проспективное исследование 92-х нерандомизированно отобранных пациентов показало положительные и отрицательные прогностические значения практически в 100% случаев.
  • Однако в последнее время более крупные исследования сообщают о получении абсолютно других результатов. Мун и его коллеги ретроспективно изучили 703 узла щитовидной железы при проведении обычного УЗИ и с УЭГ. Оказалось, выполнение УЭГ было менее значимым, чем оценка в серой шкале УЗИ.
  • Крупнейшее проспективное исследование 706 пациентов с 912 узлами щитовидной железы было недавно опубликовано Азизи и др. В данном исследовании, положительная прогностическая ценность УЭГ была только в 36% случаев, что соответствовало микрокальцинатам. Отрицательная прогностическая ценность УЭГ составила 97% в популяции с распространением рака в 9%.
• Следовательно, в то время как УЭГ позволяет надеяться на ее использование в качестве средства, для неинвазивной оценки риска развития рака,  эффективность данного метода сильно варьирует и зависит во многом от оператора.
  • Скорее всего  самое эффективное использование данной методики – это оценка солидных узлов. То есть исключается польза для кистозных или частично кистозных узлов.
  • Кроме того, для получения верных результатов при УЭГ узелок не должен пересекаться с другими в передне-задней плоскости.
  • Тучным пациентам, больным с многоузловым зобом и слитными узлами, или пациентам, у которых узел расположен задней или нижней области УЭГ не показана.
• Таким образом, в настоящее время УЭГ не может применяться для всех узлов щитовидной железы в отличие от серой шкалы УЗИ или допплерографии.
• В связи с этим, универсальное использование или широкое распространение данного метода в настоящее время рекомендоваться не может.
• Важно отметить, что возможность выполнения (или невыполнения) УЭГ не должно изменять рекомендации для традиционного УЗИ.

И, наконец, в то время, как большинство узлов щитовидной железы, отвечающих ранее описанным  УЗ-признакам и размерам, должны подвергаться ТАБ, мы признаем, что консервативный подход активного наблюдения за узлами может быть использован в качестве альтернативы ТАБ  у некоторых больных.

Это могут быть пациенты с опухолью очень низкого уровня канцерогенного риска (когда нет клинических или рентгенологических признаков инвазии или метастазов), пациенты с высоким хирургическим риском, или те, у которых ОПЖ относительно короткая, и поэтому польза от вмешательства не может быть реализована.

Источник: