Связь возраста пациента и прогрессирования папиллярных микрокарцином щитовидной железы

By Екатерина Яушева|Сентябрь 27, 2016|Для врачей, Лечение, Новости, Щитовидная железа|0 comments

От редакции

Хотим обратить внимание на тот факт, что это исследование проведено в Японии, где есть значительные особенности заболеваемости и течения болезней щитовидной железы: высокое содержание йода в продуктах питания — в среднем, потребление йода составляет 14 мг/сут*, что, вероятно, является причиной более высокой заболеваемости тироидитом Хашимото и болезнью Грейвса, что в итоге приводит к высокой распространенности первичного гипотиреоза. Кроме того, в Японии имеют незначительную распространенность заболевания, связанные с йодным дефицитом — эндемический зоб, функциональная автономия щитовидной железы. На наш взгляд результат исследования является поводом инициировать схожий протокол на европейской популяции.

* Patrick L, Iodine: deficiency and therapeutic considerations. Altern Med Rev. 2008 Jun;13(2):116-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590348

Введение

  • Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПКЩЖ) — наиболее распространенное онкологическое заболевание щитовидной железы.
  • На сегодняшний день выявлены предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с ПКЩЖ:
    • пожилой возраст,
    • распространение за пределы узла/щитовидной железы,
    • метастазы в лимфатические узлы и/или отдаленные метастазы,
    • большие размеры опухоли.
  • В 2011 году Miyauchi и соавт. показали, что у пациентов с отсутствием АТ к ТГ (антител к тиреоглобулину), которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия, время удвоения тиреоглобулина (ТГ) менее 2 лет, влияет на выживаемость с учетом этиологии сильнее, чем клиникопаологические характеристики.
  • Tsushima и соавт. также недавно показали, что пациенты с АТ к ТГ без их послеоперационного снижение, имеют более плохой прогноз безрецидивной выживаемости.
  • ПКЩЖ без этих характеристик, как правило, вялотекущие с отличным прогнозом.
  • ПКЩЖ размером 10 мм и менее определяется, как папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПМКЩЖ).
    • Распространенность УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем (ТАБ) позволила обнаруживать ПМКЩЖ размером от 3 мм и более.
  • Большинство ПМКЩЖ имеют очень вялое течение.
    • Исключение составляют ПМКЩЖ, имеющие один или более агрессивных признака, указанных выше.
  • Высокая распространенность ПМКЩЖ была подтверждена на аутопсии и УЗИ-скринингах с ТАБ.
    • По результатам патологоанатомических исследований частота выявления ПМКЩЖ размером 3-9.9 мм колеблется от 0,5% до 5,2% .
    • Takebe и соавт. провели массовый скрининг на карциному щитовидной железы с помощью УЗИ и ТАБ, и обнаружили рак щитовидной железы у 3,5% здоровых женщин в возрасте от 30 лет и старше.
      • 75% выявленных карцином были размером 15 мм или меньше.
    • Таким образом, найденная распространенность субклинической ПМКЩЖ была примерно в 1000 раз выше, чем для клинической карциномы щитовидной железы (1.9–11,7 на 100 000 женщин)
  • Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что большинство ПМКЩЖ с низким риском, не имеющие агрессивных характеристик, являются безвредными, и немедленная операция для всех них является безусловно лишней.
    • Следовательно, можно предположить, что все зрелые ПКЩЖ были в прошлом ПМКЩЖ.
    • Однако на сегодняшний день, только периодические наблюдения могут отличить прогрессирующую ПМКЩЖ от безобидной, с учетом преобладания последних.
  • Исходя из данной концепции, на встрече в больнице Кума в 1993 году была предложена тактика наблюдения без немедленного хирургического вмешательства при ПМКЩЖ с низким риском, в качестве альтернативы немедленной операции, которая впоследствии была одобрена.
    • Многообещающие результаты этого испытания были описаны в 2003 и 2010 годах.
  • В данном исследовании внимание было обращено на взаимосвязь между возрастом пациента и прогрессией ПМКЩЖ.
  • Возраст является важным прогностическим фактором папиллярной и фолликулярной карцином щитовидной железы, и в связи с этим был учтен в известных системах классификации по системе TNM, AMES, и МАСІЅ.
  • Mazzaferri и соавт. показали, что рецидивы папиллярной и фолликулярной карцином встречались наиболее часто в крайних возрастных группах (<20 и >59 лет), смертность же последовательно увеличивалась у пациентов в возрасте от 40 лет и старше.
  • В 2013 году Miyauchi и соавт. разделили пациентов с ПКЩЖ и отсутствием АТ к ТГ на три подгруппы в зависимости от возраста:
    • молодых (<40 лет),
    • среднего возраста (40-59 лет),
    • пожилого возраста (≥60 лет)
  • Результаты показали, что биохимически постоянное заболевание (тиреоглобулин, обнаруживаемый после тотальной тиреоидэктомии при супрессии ТТГ) чаще встречалось у пациентов молодого и пожилого возраста, чем в средней возрастной группе.
  • Miyauchi и соавт. также показали, что распространенность короткого времени удвоения ТГ была значительно среди пожилых пациентов, чем среди двух других подгрупп.
  • Эти данные убедительно предположили, что выживаемость с учетом этиологии при клинической ПКЩЖ с увеличением возраста ухудшается, при этом общая выживаемость отображает двухфазную модель по отношению к возрасту пациента.
    • Это побудило к исследованию влияния возраста пациента на прогрессирование ПМКЩЖ с низким риском в период наблюдения.
  • В данном исследовании показаны сходства и различия между субклиническими ПМКЩЖ и клиническими ПКЩЖ во время наблюдения в соответствии с возрастом пациента.

Пациенты и методы

Диагностика и наблюдение больных с папиллярной микрокарциномой

  • Диагноз ПКЩЖ основывается на результатах тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.
    • Когда ПКЩЖ имеет размер 10 мм и менее, имеются два варианта тактики ведения пациента: только наблюдение или хирургическое лечение.
    • Критериями для немедленного хирургического лечения являются:
      • наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов,
      • наличие признаков или симптомов прорастания возвратного гортанного нерва или трахеи,
      • находки ТАБ, свидетельствующие о высокой степени злокачественности,
      • расположение опухоли рядом с возвратным гортанным нервом и трахеей.
  • Пациентам, оставшимся под наблюдением, периодически (один или два раза в год) проводилось УЗИ щитовидной железы.
  • Пятьдесят одному пациенту (4%) по рекомендации лечащего врача получали Левотироксин в супрессивной дозе.
    • Из них:
      • 2 пациента были моложе 40 лет,
      • 24 пациента входили в группу от 40-59 лет,
      • 25 пациентам было 60 лет и старше.
    • Пациентам, у которых были выявлены признаки прогрессирования ПМКЩЖ, в т.ч. значительное увеличение размеров образования и новые метастазы в лимфатические узлы, было рекомендовано сделать операцию.

Группы пациентов

  • Между 1993 г. и 2011 г. у 1235 пациентов в больнице Кума были диагностированы ПМКЩЖ.
  • Наблюдение длилось в течение 18 месяцев или дольше.
  • Данные пациентов представлены в таблице 1.
  • Шестьдесят один пациент (5%), у которых имелись один или более родственников первой степени с дифференцированным раком щитовидной железы были определены в настоящем исследовании, как имеющие семейный анамнез немедуллярных карцином щитовидной железы (FNMTC).
    • Критерии FNMTC были те же, что и в предыдущих докладах Uchino и соавт., а также группы, проводившей данное исследование.
  • Средний срок наблюдения составил 60 месяцев (18-227 месяцев).
  • На сегодняшний день 191 пациент (16%) прооперированы после наблюдения по различным причинам, в т.ч. из-за
    • прогрессирования рака (увеличение размеров или новое появление метастазов в лимфатические узлы),
    • роста сопутствующей фолликулярной опухоли или многоузлового зоба,
    • сложности в борьбе с сопутствующей болезнью Грейвса,
    • изменений в предпочтении пациента,
    • решения другого лечащего врача.
  • Средний послеоперационный период наблюдения составил 75 месяцев (1-246 месяцев).

Таблица 1.

Пол
Мужчины 124 (10%)
Женщины 1111 (90%)
Возраст
≥60 лет 496 (40%)
40–59 лет 570 (46%)
 <40 лет 169 (14%)
FNMTC
Да 61 (5%)
Нет 1174 (95%)
АТ к ТГ
Да 383 (32%)
Нет 806 (68%)
Неизвестно 46
Размер опухоли
≤5 мм 324 (26%)
 >5 мм и  ≤8 мм 686 (56%)
 >8 мм и  ≤10 мм 225 (18%)
ТТГ подавление
Да 51 (4%)
Нет 1184 (96%)
Подозрение или диагностированная множественность образований
Да 147 (12%)
Нет 1088 (88%)
Сопутствующие заболевания
Узлы щитовидной железы 596 (48%)
Болезнь Грейвса 80 (6%)

Оценка прогрессирования карциномы

  • При наблюдении были определены три параметра для оценки прогрессирования ПМКЩЖ в данном исследовании:
    • рост опухоли,
    • новые метастазы в лимфатические узлы,
    • прогрессирование заболевания.
  • Рост опухоли был определен, как увеличение размера опухоли на 3 мм и более по сравнению с тем, который был на момент начала наблюдения.
  • Для диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы использовались УЗИ критерии.
    • Когда на УЗИ обнаруживался подозрительный узел, выполнялась ТАБ узла и проводилось измерение тиреоглобулина в смыве из иглы, используемой для ТАБ с целью диагностировать был ли лимфоузел метастатическим или реактивным.
  • Прогрессирование заболевания было определено, как достижение опухолью размера 12 мм и более, или появление новых метастазов в лимфатические узлы.
    • Появление метастазов в лимфатические узлы считается признаком агрессивной природы рака.
    • Предполагалось, что увеличение размера до 3 мм для очень малых ПМКЩЖ без других неблагоприятные признаков не может быть критически важным, и эти пациенты могут быть оставлены под наблюдением.
  • Основываясь на опыте исследователей, что размеры ПМКЩЖ часто колеблются, был установлен ориентировочный верхний предел размера опухоли с возможностью наблюдения в 12 мм.
    • Этот параметр включал всех пациентов с новыми метастазами и некоторых пациентов с увеличением размера опухоли до 12 мм и более.

Хирургическое лечение после наблюдения

  • Как правило, гемитиреоидэктомия (лобэктомия с иссечением перешейка) выполнялась, когда поражение было одиночным и не было никаких доказательств поражения лимфоузлов.
  • Тотальную тиреоидэктомия выполнялась, если имелись:
    • множественные метастазы,
    • другие патологические очаги, такие как фолликулярная опухоль и многоузловой зоб в контралатеральной доле, или у больного была установленная болезнь Грейвса,
    • клинические метастазы в лимфатические  узлы.
  • У пациентов с новыми метастазами проводилась терапевтическая диссекция лимфатических узлов.
  • Тактикой профилактической диссекции узла, было  выполнение одностороннего и двустороннего центрального рассечения узла в случаях гемитиреидэктомии и тотальной тиреоидэктомии соответственно.
  • В этом ретроспективном исследовании, однако, и другие тиреоидэктомии, в т.ч. субтотальная тиреоидэктомия , исслечение перешейка и профилактическая диссекция латеральной части, были выполнены для некоторых пациентов в силу разных причин.

Статистический анализ

  • Для сравнения переменных был использован Хи-квадрат тест.
  • Метод Каплана–Мейера и лог-ранк тест были выбраны для анализа переменных, зависящих от времени.
  • Модель регрессии Кокса также была использована для многофакторного анализа.
  • Эти анализы были проведены с использованием StatView-J у5.0.
  • P-значение менее 0,05 рассматривалось, как значимое, а значения между 0,05 и 0,1 были взяты краевыми.

Результаты

Из 1235 пациентов у 58 (4.6%) было выявлено увеличение размеров опухоли, у 19 (1.5%) — новые метастазы в лимфатические узлы (у 4х в центральных и 15ти в латеральных частях), у 43 (3.5%) наблюдалось прогрессирование заболевания.

  • В соответствии с исследованием Miyauchi и соавт. пациентов разделили на три подгруппы в зависимости от возраста на момент начала наблюдения:
    • молодой возраст (<40 лет, 169 пациентов),
    • средний возраст (40-59 лет, 570 пациентов),
    • пожилой возраст (≥60 лет, 496 пациентов).

В таблице 2 показана взаимосвязь между прогрессированием рака и тремя группами пациентов.

Частота встречаемости увеличения размеров опухоли, метастазирования в лимфатические узлы и прогрессирования заболевания имели обратную зависимость от возраста пациента в равной степени.

Таблица 2.

Возраст пациентов
<40 лет (молодые) 40–59 лет
(средний возраст)
≥60 лет (пожилые) Всего
(n=169) (n=570) (n=496) (n=1235) p-Значение
Увеличение размеров [n (%)] 14 (5.9%) 33 (5.7%) 11 (2.2%) 58 =0.0014
Новые метастазы в лимфатические узлы  [n (%)] 9 (5.3%) 8 (1.4%) 2 (0.4%) 19 <0.0001
Прогрессия в клиническое заболевание  [n (%)] 15 (8.9%) 20 (3.5%) 8 (1.6%) 43 <0.0001
  • Доля прогрессии ПМКЩЖ в данной группе, оцененная по методу Каплана–Мейера, представлена на рисунках 1-3.
  • Процент встречаемости роста опухоли, метастазирования в лимфатические узлы и прогрессирования заболевания составили 8.0, 3.8 и 6.8% 10-летних наблюдений соответственно.
  • Соотношение прогрессирования ПМКЩЖ в трех группах пациентов представлено на рисунках 4-6.
    • Наиболее низкие и наиболее высокие показатели отмечались в группах пожилого и молодого возраста соответственно.
  • В таблице 3 приведено количество пациентов в группе риска и распространенность в каждой подгруппе при 5-летних и 10-летних наблюдениях

Табл.3

Периоды наблюдения 5-лет 10-лет 15-лет
Увеличение размеров
Пациенты в группе риска (n) 157/225/45 36/82/11 6/18/0
Частота встречаемости (%) 4.0/5.0/9.1 4.0/9.1/12.1
Новые метастазы в лимфатические узлы
Пациенты в группе риска (n) 160/229/49 36/87/13 5/20/2
Частота встречаемости (%) 0.5/1.4/5.2 0.5/2.3/16.1
Прогрессия в клиническое заболевание
Пациенты в группе риска (n) 157/229/48 36/87/13 6/19/2
Частота встречаемости (%) 2.2/4.0/9.5 2.5/4.9/22.5
  • Многофакторный анализ показал, что молодой возраст (<40 лет) независимо отражает прогрессию ПМКЩЖ (таблицы 4-6).
    • Размер опухоли 9 мм и более также является независимым предиктором прогрессирования заболевания (табл. 6).
  • Хотя только 51 пациент перенес подавление ТТГ, 50 (98.0%) из них были клинически стабильны.
    • Данная частота выше, чем соответствующая частота у пациентов без подавления ТТГ (95.2%; 1130 от 1187 пациентов), хотя различие и не достигло статистической значимости.
  • Поскольку ни у одного из пациентов, перенесших подавление ТТГ, не было выявлено метастазирования в лимфоузлы или прогрессирования заболевания, подавление ТТГ не было включено в переменные для многофакторного анализа (табл. 5 и 6).

Таблица  4.

Параметры p-значение Отношение шансов [CI]
Мужской пол 0.6211 1.274 [0.524–2.950]
ТТГ подавление 0.2335 0.315 [0.041–2.183]
Семейный анамнез 0.1919 1.855 [0.733–4.695]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.4656 0.683 [0.245–1.901]
Молодой возраст (<40 лет) 0.0033 2.500 [1.357–4.608]
Размер опухоли T >5 мм и T ≤8 мм 0.2488 1.475 [0.762–2.857]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.1331 1.862 [0.827–4.202]

Таблица 5.

Параметры p-критерий Отношение шансов [CI]
Мужской пол 0.6019 0.583 [0.077–4.425]
Семейный анамнез 0.9932 0.991 [0.131–7.462]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.3127 1.908 [0.544–6.711]
Молодой возраст (<40 лет) <0.0001 6.757 [2.725–16.949]
Размер опухоли T>5 мм и T ≤8 мм 0.4404 0.658 [0.228–1.985]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.4721 1.548 [0.470–5.102]

Ни у одного из пациентов после подавления ТТГ не были выявлены метастазы в лимфоузлы.

Таблица 6.

Параметры p-значение Отношение шансов[CI]
Мужской пол 0.8800 0.923 [0.324–2.625]
Семейный анамнез 0.1564 2.123 [0.750–6.024]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.7186 1.189 [0.463–3.049]
Молодой возраст  (<40 лет) <0.0001 4.348 [2.293–8.196]
Размер опухоли T >5 мм и  T ≤8 мм 0.5817 1.278 [0.534–3.068]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.0005 4.717 [1.961–11.364]

Ни  у одного из пациентов после подавления ТТГ не было выявлено прогрессии в клиническое заболевание.

  • Таблицы 7-9 отражают многофакторный анализ предикторов увеличения размера опухоли, метастазирования, и развития клинического заболевания в подгруппах пациентов среднего и пожилого возраста.
    • Группа среднего возраста имела существенные и предельные прогностическое значения увеличения размера опухоли (табл. 7) и прогрессирования заболевания (табл. 9) соответственно.
  • Опухоли размером ≥9 мм и опухоли размером 6-8 мм были независимыми и предельными предикторами прогрессирования заболевания соответственно (табл. 9).
  • Ни у одного из пациентов, перенесших подавление ТТГ, не было выявлено прогрессирования карциномы (табл. 7-9).

Таблица 7.

Параметры p-значение Отношение шансов [CI]
Мужской пол 0.1593 1.901 [0.777–4.651]
Семейный анамнез 0.3289 1.678 [0.593–4.762]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.7346 0.836 [0.296–2.358]
Средний возраст (40–59 лет) 0.0280 2.174 [1.087–4.348]
Размер опухоли T >5 мм и T ≤8 мм 0.1884 1.664 [0.779–3.552]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.5361 1.379 [0.498–3.817]

Ни  у одного из пациентов после подавления ТТГ не было выявлено роста карциномы.

Таблица 8.

Параметры p-значение Отношение шансов [CI]
Мужской пол 0.9594 1.056 [0.123–8.627]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.9055 0.882 [0.111–7.042]
Средний возраст (40–59 лет) 0.1595 3.067 [0.644–14.706]
Размер опухоли T >5 мм и T ≤8 мм 0.6175 1.722 [0.235–12.630]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.5929 1.506 [0.302–7.506]

Ни у одного из пациентов после подавления ТТГ не было выявлено прогрессии в клиническое заболевание.

Таблица 9.

Параметры p-значение Отношение шансов [CI]
Мужской пол 0.6770 1.259 [0.425–3.731]
Семейный анамнез 0.7767 1.233 [0.290–5.236]
Предполагаемая или
диагностированная многочисленность
0.8733 0.907 [0.425–3.021]
Средний возраст (40–59 лет) 0.0708 2.146 [0.936–4.926]
Размер опухоли T >5 мм и T ≤8 мм 0.0794 3.759 [0.856–16.390]
Размер опухоли T ≥9 мм 0.0042 9.259 [2.020–41.667]

Ни  у одного из пациентов после подавления ТТГ не было выявлено прогрессии в клиническое заболевание.

  • 5 пациентам из 191, перенесшим операцию после наблюдения,  операции были выполнены в других больницах.
  • Таблица 10 отображает степень хирургического вмешательства и патологические находки у остальных 186 пациентов.
  • Тотальная тиреоидэктомия была выполнена у 93 пациентов (50%), а оставшимся пациентам были выполнены ограниченные тиреоидэктомии, такие как лобэктомия с иссечением перешейка (44%), субтотальная тиреоидэктомия (4%), и иссечение перешейка(3%).
  • В настоящих группах пациентов всем 186 больным было проведено иссечение центрального участка, в том числе и четырем, у которых были выявлены центроузловые метастазы.

Таблица 10.

Тиреоидэктомия
Общая 93 (50%)
Ограниченная 93 (50%)
Диссекция лимфатического узла
Только центральная 152 (82%)
Центральная и латеральная 34 (18%)
Множественность
Да 128 (69%)
Нет 58 (31%)
Значительное экстратиреоидное распространение
Да 2 (1%)
Нет 184 (99%)
Центроузловые метастазы
Да 50 (27)
Нет 136 (73)
Латеральноузловые метастазы
Да 20 (59%)
Нет 14 (41%)
  • Тринадцати пациентам была сделана терапевтическая латеральная диссекция узла, а 21 — профилактическая латеральная диссекция узла.
  • Оставшиеся двое пациентов, у которых были выявлены метастазы латеральной части узла в период наблюдения, были прооперированы в других клиниках и не указаны в таблице 10.
    • На сегодняшний день только у одного из этих 186 пациентов был выявлен рецидив ПКЩЖ.
      • Этот пациент был одним из 93 пациентов (1.1%), которым выполнялась ограниченная тиреоидэктомия; был выявлен рецидив ПКЩЖ в остатке щитовидной железы  через 130 месяцев после операции.
      • Пациент, однако, до сих пор находится под наблюдением, т.к. повторное поражение маленькое и остается стабильным в течение 12 месяцев после выявления рецидива.
    • На сегодняшний день ни у одного из 1235 пациентов данного исследования, за которыми проводилось наблюдение, в том числе и из 191 пациентов, которым была выполнена операцию после наблюдения, не было выявлено отдаленных метастазы или смерти от ПКЩЖ.
    • С помощью анкетирования, было подтверждено, что шесть больных, за которыми проводилось наблюдение без последующего хирургического вмешательства, умерли от других заболеваний, таких, как карцинома молочной железы, карцинома легкого, кровоизлияние в мозг.

Обсуждение

  • В данном исследовании продемонстрировано, что у 1235 пациентов с ПМКЩЖ низкого риска при 10-летнем наблюдении:
    • частоты встречаемости увеличения размеров опухоли, появления новых метастазов в лимфатические узлы и прогрессирования заболевания составили 8,0%, 3.8%, и 6,8% соответственно;
    • доля ПМКЩЖ прогрессии была самой низкой в группах пожилого возраста (≥60 лет) и самой высокой у молодых пациентов (<40 лет);
    • в многофакторном анализе молодой возраст был независимым предиктором прогрессирования ПМКЩЖ, а в подгруппах пациентов среднего и пожилого возраста (≥40 лет), средний возраст являлся независимым или предельным предиктором увеличения размеров и прогрессирования в клиническое  заболевание.
  • Доли увеличения размеров при 5 — и 10-летних наблюдениях в данном исследовании составили 4.9% и 8,0% соответственно, что было ниже, чем в предыдущем исследовании (6.4% и 15,9%).
    • Это может быть связано с увеличением числа пациентов с факторами риска при 5 — и 10-летних наблюдений.
  • Sugutani и соавт. показали, что средний возраст пациентов, с выявленным ростом ПМКЩЖ, был моложе, чем средний возраст больных с ПМКЩЖ без роста (50,6 года и 54,6 года соответственно), но не было выполнено продольного анализа.
  • В настоящем исследовании, пациенты были разделены на три группы в зависимости от возраста:
    • молодые (<40 лет),
    • средний возраст (40-59 лет)
    • пожилой возраст (≥60 лет),

и было проведено сравнение процентов прогрессии ПМКЩЖ среди этих подмножеств в однофакторном и многофакторном анализах.

  • Интересно, что ПМКЩЖ у пациентов пожилого возраста в большинстве случаев оставалась небольшой и стабильной, что очень противоречит повторным находкам при клинической ПКЩЖ, говорящих о том, что старость является самым сильным предиктором канцер-специфической смертности и существенно связанна с коротким временем удвоения тиреоглобулина.
  • Стоит подчеркнуть существенные отличия в биологии опухоли между субклинической ПМКЩЖ и клинической развитой ПКЩЖ у пожилых пациентов.
  • Данные исследования свидетельствуют о том, что пожилые пациенты с субклинического ПМКЩЖ низкого риска являются наилучшими кандидатами для наблюдения.
    • И наоборот, ПМКЩЖ у молодых пациентов значительно чаще прогрессируют, чем у людей среднего возраста или у пациентов пожилого возраста (Рис. 4-6).
    • Этот вывод согласуется с высокой частотой рецидивов клинических ПКЩЖ среди молодых больных.
  • Однако, как сообщается, выживаемость с учетом этиологии у молодых пациентов — отличная, а распространенность у них короткого времени удвоения тиреоглобулина была охарактеризована как очень низкая.
  • На сегодняшний день ни у одного из 1235 пациентов в данной группе не было выявлено отдаленных метастазов и ни один не умер от ПКЩЖ.
    • Поэтому молодые пациенты с ПМКЩЖ также могут быть кандидатами для наблюдения, поскольку при прогрессии субклинической ПМКЩЖ в клиническое заболевание еще не будет слишком поздно для операции.
  • В настоящем исследовании, было обнаружено, что лишь при небольшой части ПМКЩЖ было выявлено прогрессирование, и потребовалось хирургическое вмешательство.
    • Подавляющее большинство ПМКЩЖ остались субклиническими.
  • Еще один очень важный вывод заключается в том, что активность прогрессирования ПМКЩЖ обратно пропорциональна возрасту пациента.
  • Результаты патологоанатомических исследований показали, что частота латентного рака была меньше в детстве, чем во взрослом возрасте , но далее с возрастом пациента уже не увеличивалась.
    • Эти результаты показывают, что большинство ПМКЩЖ возникают у пациентов молодого возраста и теряют свою активность и рост с увеличением возраста пациента, оставаясь маленькими на всю жизнь.
    • Если ПМКЩЖ возникают в зрелом возрасте, то распространенность латентной ПМКЩЖ увеличивается с возрастом линейно.
    • Есть предположение, что только небольшая часть ПМКЩЖ усиливает активность и рост во время старения пациента, становится клиническими ПКЩЖ с плохим прогнозом.
  • Подавление ТТГ может быть эффективным в дополнении к наблюдению для предотвращения прогрессирования ПМКЩЖ, потому что только у 1 из 51 пациентов (2%), перенесших подавление ТТГ, было выявлено увеличение размеров опухоли по сравнению с 57 из 1184 пациентов (4.8%), не проходивших подавления ТТГ.
    • Ни у одного из пациентов с подавлением ТТГ также не было выявлено новых метастазов в лимфатические узлы или развития клинического заболевания.
    • Однако, в данной группе, только 4% пациентов, перенесли подавление ТТГ, поэтому необходимы дальнейшие проспективные исследования большого числа пациентов, чтобы можно было сделать какие-либо окончательные выводы.
  • Хотя большие размеры опухоли (≥9 мм) не являются независимым предиктором роста или появления новых метастазов в лимфатические узлы, они были в значительной степени связаны с прогрессированием заболевания во всех группах пациентов и подгруппах пациентов среднего и пожилого возраста (Таблица 9).
    • Это может быть связано с определением прогрессирования заболевания.
      • Опухолям больших размеров с самого начала, естественно, легче достигнуть 12 мм.
    • В группе пациентов, перенесших операцию после периода наблюдения, у 1 из 93 пациентов (1.1%), которым была выполнена ограниченная тиреоидэктомия, был выявлен рецидив в остатке щитовидной железы.
      • Это согласуется с предыдущим выводом о том, что у пациентов с одиночной T1N0M0, перенесших ограниченную тиреоидэктомию, частота рецидивов в остатке щитовидной железы составляла 1%.
    • Прогноз у пациентов с одиночным T1N0M0 был отличным, указывая на то, что тотальная тиреоидэктомия не всегда является необходимой для пациентов с ПМКЩЖ, которые подвергаются операции после наблюдения, за исключением тех случаев, когда :
      • появляются новые метастазы в лимфатические узлы,
      • имеется множественное поражение,
      • есть отягощенный семейный анамнез,
      • имеются другие патологические очаги в контралатеральной доле.
    • Представленные данные также предполагают, что абляция щитовидной железы не является обязательной у пациентов, подвергшихся тиреоидэктомии и центральной диссекции узла при ПМКЩЖ.
    • Для операции при ПМКЩЖ после наблюдения выполняется профилактическое центральное рассечение узла.
    • Центральные узловые метастазы трудно обнаружить при предоперационных исследованиях.
      • Предыдущие исследования показали, что 9,8% ПМКЩЖ расположенные в одной доле имели узловые метастазы в контралатеральной центральной части.
    • Рекомендации японского общества хирургов щитовидной железы и японская Ассоциация хирургов эндокринологов также рекомендуют регулярную центральную диссекцию, чтобы предотвратить повторную операцию из-за рецидива в этой части, которая может вызывать тяжелые осложнения, такие как
      • повреждение возвратного гортанного нерва
      • стойкий гипопаратиреоз.
    • Хотя это и не очевидно, но плановая диссекция улучшает выживаемость пациентов.
  • В данном исследовании было показано, что субклинические ПМКЩЖ с низким риском можно наблюдать без срочной операции, особенно у пациентов пожилого возраста, которые являются наилучшими кандидатами для наблюдения.
  • Хотя ПМКЩЖ у молодых пациентов и является более активной, чем ПМКЩЖ у пожилых пациентов, всегда можно выполнить операцию после того как субклиническая ПМКЩЖ перешла в клиническое заболевание.

Источник:

  1. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A. Patient Age Is Significantly Related to the Progression of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid Under Observation. Thyroid. 2014;24(1):27-34. doi:10.1089/thy.2013.0367.
Поделиться

Leave a Comment