Варианты тактики ведения при Bethesda 5-6 по ТАБ (по рекомендациям ATA 2015)

By Екатерина Яушева|Август 31, 2016|Для врачей, Лечение, Новости, Новости науки, Щитовидная железа|0 comments

Рекомендация 12

  • Если по результатам цитологии выявляется первичное злокачественное образование щитовидной железы, то почти всегда следует хирургическое лечение.

(Сильная рекомендация, умеренное качество доказательности)

  • Цитологическая диагностика первичного злокачественного новообразования щитовидной железы почти всегда приводит к операции на щитовидной железе.
  • Однако, подход активного наблюдения можно рассматривать как альтернативу немедленной операции в следующий случаях:
    • у пациентов с опухолью очень низкого риска (напр., папиллярных микрокарцином без клинически значимых метастазов или локальной инвазии, и без убедительных цитологических доказательств агрессивности заболевания),
    • у пациентов с высоким хирургическим риском из-за сопутствующей патологии,
    • у пациентов с предположительно небольшой оставшейся продолжительностью жизни (например, при серьезных сердечно-легочных заболеваниях, других злокачественных новообразованиях, очень преклонном возрасте),
    • у пациентов с сопутствующими терапевтическими или хирургическими проблемами, которые необходимо решить до операции на щитовидной железе.
  • После операции по поводу папиллярной микрокарциномы щитовидной железы (ПМКЩЖ) диаметром 1 см или меньше в размерах, заболевание-специфичный коэффициент смертности составил <1%, коэффициент местного рецидива 2-6%, коэффициент отдаленного рецидива  1-2%.
    • Вполне вероятно что эти отличные результаты в большей степени связаны с вялотекущим характером заболевания, чем с эффективностью лечения.

В Японии были проведены два проспективных клинических исследования с использованием подхода активного наблюдения.

  • Они сообщали о сходных клинических результатах у 1465 пациентов с морфологически подтвержденным ПМКЩЖ, без ее последующего удаления, находившихся под наблюдением до 15 лет (в среднем 5-6 лет, диапазон 1-17 лет).

В исследовании Ito и соавт. (95), наблюдения охватывали 1235 пациентов с ПМКЩЖ,

  • не располагающейся близко к трахее или на дорсальной поверхности доли недалеко от возвратного гортанного нерва,
  • без цитологических признаков, свидетельствующих о высокой степени злокачественности;
  • при отсутствии  метастазов в регионарных лимфатических узлах или признаков прогрессирования заболевания в течение периода наблюдения.

 Результаты:

  • у большинства пациентов размеры опухоли в среднем в течение последующих 60 месяцев (диапазон 18-227 месяцев) оставались стабильными,
    • у 5% пациентов было выявлено увеличение опухоли (>3 мм) в течение 5-летнего период наблюдения,
    • у 8% в течение 10 лет.
  • Кроме того, у 1,7% и 3,8% пациентов за 5-летний и 10-летний периоды наблюдения соответственно были выявлены доказательства метастазирования в лимфоузлы.
  • Среди 1235 пациентов, 191 подверглись хирургическому лечению после наблюдения, в том числе пациенты с ростом опухоли и новыми метастазами в лимфоузлы.
    • Эти пациенты оставались под наблюдением в среднем в течение 75 месяцев (диапазон 1-246 месяцев) после хирургического вмешательства.
    • Только у одного из всех пациентов, подвергшихся хирургическому лечению после наблюдения возник рецидив опухоли.

В исследовании Sugitani и соавт., 230 пациентов с бессимптомными ПМКЩЖ наблюдались в среднем в течение 5 лет.

  • Среди этих пациентов, увеличение размеров опухоли наблюдалось у 7%, и у 1% было выявлено видимое метастазирование в лимфоузлы.
  • Семь процентов пациентов перенесли операцию через 1-12 лет, рецидивов выявлено не было, что позволяет предположить, что отложенная операция не влияет на результат.

Более недавнее исследование Ito и коллег включало 1235 пациентов с ПМКЩЖ с активным наблюдением в среднем в течение 60 месяцев.

  • Только у 43 пациентов (3.5%) отмечалось клиническое прогрессирование заболевания по заявленным критериям (рост опухоли >12 мм или появление новых метастазов в лимфатические узлы).
  • Интересно, что показатель клинического прогрессирования среди молодых пациентов (<40 лет) составил 8.9%, в то время как среди 40-60 лет — 3,5%, а пациенты >60 лет имели наименьший процент клинического прогрессирования (1.6%).

Несмотря на доказательства того, что бдительное наблюдение — это безопасная и эффективная альтернатива немедленной хирургической операции, очень мало пациентов с ПМКЩЖ за пределами этих двух центров в Японии получают возможность выбора подхода активного наблюдения.

  • К сожалению, нет клинических признаков, которые могут надежно дифференцировать сравнительно небольшое количество пациентов с ПМКЩЖ, у которых разовьется клинически значимая прогрессия, от большего числа пациентов с вялотекущей ПМКЩЖ, без существенного развития заболевания.
  • Известные онкогены рака щитовидной железы, такие как BRAF, взятые в отдельности, не способны определить именно ту микрокарциному, которая будет прогрессировать и распространяться за пределы щитовидной железы.
    • Распространенность мутации выше при ПМКЩЖ с метастазами в лимфоузлы и рецидивами опухоли, чем ПМКЩЖ без метастазов или рецидивов.
    • В некоторых исследованиях наличие мутации BRAF при ПМКЩЖ было ассоциировано с наличием метастазирования в лимфоузлы при многофакторном анализе.
      • Эти исследования показали что, несмотря на то, что мутация определяется у  65%-77% пациентов с ПМКЩЖ c последующим метастазированием в лимфоузлы, состояние  взятое в отдельности имеет низкую положительную прогностическую значимость (PPV) для выявления ПМКЩЖ с экстратиреоидным распространением и, следовательно, имеет ограниченную роль для выбора тактики ведения пациента.
    • Однако последние данные свидетельствуют о том, что определенные молекулярные профили, такие как сочетание с другими онкогенными мутациями (например, PIK3CA, AKT1), TERT или мутацией ТР53 могут служить более специфическими маркерами для неблагоприятных исходов ПМКЩЖ.
      • Вероятно, что выявление одного из этих генетических профилей в небольшой опухоли будет свидетельствовать о том, что данная опухоль представляет собой раннюю стадию клинически значимых ПМКЩЖ.
  • Будущие исследования должны определить влияние молекулярного профиля включающего множественные мутации и другие генетические изменения на клиническое ведение пациентов с ПМКЩЖ.

Источник:

1. SPECIAL ARTICLE 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
Поделиться

Leave a Comment