Варианты тактики ведения при Bethesda 5-6 по ТАБ (по рекомендациям ATA 2015)

Рекомендация 12

• Если по результатам цитологии выявляется первичное злокачественное образование щитовидной железы, то почти всегда следует хирургическое лечение.

(Сильная рекомендация, умеренное качество доказательности)

• Цитологическая диагностика первичного злокачественного новообразования щитовидной железы почти всегда приводит к операции на щитовидной железе.
• Однако, подход активного наблюдения можно рассматривать как альтернативу немедленной операции в следующий случаях:
  • у пациентов с опухолью очень низкого риска (напр., папиллярных микрокарцином без клинически значимых метастазов или локальной инвазии, и без убедительных цитологических доказательств агрессивности заболевания),
  • у пациентов с высоким хирургическим риском из-за сопутствующей патологии,
  • у пациентов с предположительно небольшой оставшейся продолжительностью жизни (например, при серьезных сердечно-легочных заболеваниях, других злокачественных новообразованиях, очень преклонном возрасте),
  • у пациентов с сопутствующими терапевтическими или хирургическими проблемами, которые необходимо решить до операции на щитовидной железе.

• После операции по поводу папиллярной микрокарциномы щитовидной железы (ПМКЩЖ) диаметром 1 см или меньше в размерах, заболевание-специфичный коэффициент смертности составил <1%, коэффициент местного рецидива 2-6%, коэффициент отдаленного рецидива  1-2%.
  • Вполне вероятно что эти отличные результаты в большей степени связаны с вялотекущим характером заболевания, чем с эффективностью лечения.

В Японии были проведены два проспективных клинических исследования с использованием подхода активного наблюдения.

• Они сообщали о сходных клинических результатах у 1465 пациентов с морфологически подтвержденным ПМКЩЖ, без ее последующего удаления, находившихся под наблюдением до 15 лет (в среднем 5-6 лет, диапазон 1-17 лет).

В исследовании Ito и соавт. (95), наблюдения охватывали 1235 пациентов с ПМКЩЖ,

• не располагающейся близко к трахее или на дорсальной поверхности доли недалеко от возвратного гортанного нерва,
• без цитологических признаков, свидетельствующих о высокой степени злокачественности;
• при отсутствии  метастазов в регионарных лимфатических узлах или признаков прогрессирования заболевания в течение периода наблюдения.

 Результаты:

• у большинства пациентов размеры опухоли в среднем в течение последующих 60 месяцев (диапазон 18-227 месяцев) оставались стабильными,
  • у 5% пациентов было выявлено увеличение опухоли (>3 мм) в течение 5-летнего период наблюдения,
  • у 8% в течение 10 лет.
• Кроме того, у 1,7% и 3,8% пациентов за 5-летний и 10-летний периоды наблюдения соответственно были выявлены доказательства метастазирования в лимфоузлы.
• Среди 1235 пациентов, 191 подверглись хирургическому лечению после наблюдения, в том числе пациенты с ростом опухоли и новыми метастазами в лимфоузлы.
  • Эти пациенты оставались под наблюдением в среднем в течение 75 месяцев (диапазон 1-246 месяцев) после хирургического вмешательства.
  • Только у одного из всех пациентов, подвергшихся хирургическому лечению после наблюдения возник рецидив опухоли.

В исследовании Sugitani и соавт., 230 пациентов с бессимптомными ПМКЩЖ наблюдались в среднем в течение 5 лет.

• Среди этих пациентов, увеличение размеров опухоли наблюдалось у 7%, и у 1% было выявлено видимое метастазирование в лимфоузлы.
• Семь процентов пациентов перенесли операцию через 1-12 лет, рецидивов выявлено не было, что позволяет предположить, что отложенная операция не влияет на результат.

Более недавнее исследование Ito и коллег включало 1235 пациентов с ПМКЩЖ с активным наблюдением в среднем в течение 60 месяцев.

• Только у 43 пациентов (3.5%) отмечалось клиническое прогрессирование заболевания по заявленным критериям (рост опухоли >12 мм или появление новых метастазов в лимфатические узлы).
• Интересно, что показатель клинического прогрессирования среди молодых пациентов (<40 лет) составил 8.9%, в то время как среди 40-60 лет — 3,5%, а пациенты >60 лет имели наименьший процент клинического прогрессирования (1.6%).

Несмотря на доказательства того, что бдительное наблюдение — это безопасная и эффективная альтернатива немедленной хирургической операции, очень мало пациентов с ПМКЩЖ за пределами этих двух центров в Японии получают возможность выбора подхода активного наблюдения.

• К сожалению, нет клинических признаков, которые могут надежно дифференцировать сравнительно небольшое количество пациентов с ПМКЩЖ, у которых разовьется клинически значимая прогрессия, от большего числа пациентов с вялотекущей ПМКЩЖ, без существенного развития заболевания.
• Известные онкогены рака щитовидной железы, такие как BRAF, взятые в отдельности, не способны определить именно ту микрокарциному, которая будет прогрессировать и распространяться за пределы щитовидной железы.
  • Распространенность мутации выше при ПМКЩЖ с метастазами в лимфоузлы и рецидивами опухоли, чем ПМКЩЖ без метастазов или рецидивов.
  • В некоторых исследованиях наличие мутации BRAF при ПМКЩЖ было ассоциировано с наличием метастазирования в лимфоузлы при многофакторном анализе.
    • Эти исследования показали что, несмотря на то, что мутация определяется у  65%-77% пациентов с ПМКЩЖ c последующим метастазированием в лимфоузлы, состояние  взятое в отдельности имеет низкую положительную прогностическую значимость (PPV) для выявления ПМКЩЖ с экстратиреоидным распространением и, следовательно, имеет ограниченную роль для выбора тактики ведения пациента.
  • Однако последние данные свидетельствуют о том, что определенные молекулярные профили, такие как сочетание с другими онкогенными мутациями (например, PIK3CA, AKT1), TERT или мутацией ТР53 могут служить более специфическими маркерами для неблагоприятных исходов ПМКЩЖ.
    • Вероятно, что выявление одного из этих генетических профилей в небольшой опухоли будет свидетельствовать о том, что данная опухоль представляет собой раннюю стадию клинически значимых ПМКЩЖ.
• Будущие исследования должны определить влияние молекулярного профиля включающего множественные мутации и другие генетические изменения на клиническое ведение пациентов с ПМКЩЖ.

Источник: