Категория III по Bethesda: ТАБ или тиреоидэктомия?

By Анастасия Коклина|Март 14, 2016|Диагностика, Для врачей, Новости науки, Щитовидная железа|2 comments

Диагностическая тиреоидэктомия как метод выбора у пациентов с узловыми образованиями III категории по системе Bethesda для оценки цитологии щитовидной железы и с УЗ-признаками злокачественности

Введение

  • Среди всех выявленных новых случаев рака в Корее рак щитовидной железы занимает лидирующую позицию
    • на его долю в структуре заболеваемости раком приходится 17,8%.
  • Обязательными диагностическими мероприятиями на пути к постановке диагноза рака щитовидной железы (ЩЖ) являются:
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи;
    • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) обнаруженных узлов под контролем УЗ .

Chiba_Echotip_Biopsy_Needle

  • Трудно переоценить роль ТАБ в диагностике узловых образований ЩЖ, ведь именно она позволяет определить
    • риск злокачественности
    • и стратегию дальнейшего ведения пациента.
  • Ранее существовавшая классификация результатов цитологического исследования узловых образований ЩЖ:
    • включала 4 категории результатов:
      • положительный (есть признаки злокачественности);
      • отрицательный (без признаков злокачественности);
      • неопределенный (фолликулярные изменения с признаками как добро-, так и злокачественного образования);
      • неинформативная ТАБ (при недостаточном количестве клеток в пунктате).
    • Не позволяла сформулировать однозначных рекомендаций для лечащего врача относительно тактики в случае получения неопределенного результата.
  • В 2009 году Национальным институтом рака США была предложена система Bethesda для оценки цитологии щитовидной железы (BSRTC), позволившая
    • унифицировать терминологию патоморфологов и клиницистов,
    • а также внесение ясность в вопрос определения тактики ведения пациентов.

Таблица 1. Система Bethesda для оценки цитологии щитовидной железы (BSRTC)

809127-fig1

  • Категория “неопределенных” образований по старой классификации включает в себя две категории по системе BSRTC:
    • Категорию III – атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения (АНЗ/ФИНЗ);
    • И категорию IV – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (ФН/ПФН).
  • АНЗ/ФИНЗ:
    • Новая категория с точки зрения цитологического описания образований ЩЖ;
    • На долю этой категории приходится 3-18% в структуре ТАБ ЩЖ;
    • Риск злокачественности составляет ~5-15%;
    • При обнаружении – показана повторная ТАБ через 3 месяца;
      • Проведение повторной ТАБ в более ранние сроки предположительно приводит к атипической репаративной регенерации фолликулярных клеток, что повышает риск получения ложно-положительных результатов!
    • При выделении категории АНЗ/ФИНЗ возникли некоторые проблемы и неопределенности:
      • Категория представляет собой достаточно гетерогенную группу образований:
        • Фолликулярные клетки
        • И/или клетки с признаками ядерной атипии,
          • превышающей таковую для доброкачественного образования,
          • но и недостаточными для того, чтобы они были отнесены к другой диагностической категории.
        • В связи с этим, было предположено, что в категории АНЗ/ФИНЗ можно выделить ещё несколько подгрупп, что позволит в дальнейшем более точно определить риск злокачественности.
        • Если при повторной ТАБ, у пациента снова выявлена АНЗ/ФИНЗ, ему показано оперативное вмешательство. Однако преимущество повторной ТАБ по сравнению с оперативным вмешательством ранее не оценивалось.

Цель исследования

  • Выявление прогностически значимых УЗ и клинических признаков, указывающих на потенциальную злокачественность узловых образований, соответствующих АНЗ/ФИНЗ по результатам цитологического исследования
  • Определение оптимальной тактики ведения пациентов с АНЗ/ФИНЗ

Материалы и методы

Исследование одобрено экспертным советом больницы Gangnam Severance при медицинском колледже университета Ёнсе, и было проведено в соответствии с принципами Хельсинской декларации (IRB No.3-2013-0246).

  • Отбор пациентов осуществлялся
    • С января 2011 по декабрь 2012;
    • На базе Центра рака щитовидной железы больницы Gangnam Severance при медицинском колледже университета Ёнсе, Сеул, Корея.
  • За это время всего 8244 пациентам была проведена ТАБ;
  • Из них у 757 (9.2%) по результатам цитологического исследования обнаружена АНЗ/ФИНЗ по BSRTC
    • Пациентам с типичными признаками рака ЩЖ по данным УЗИ было рекомендовано проведение гемитиреоидэктомии;
    • Пациентам с неоднозначной УЗ-картиной проводилась повторная ТАБ (если пациенты сами предпочитали ТАБ гемитиреоидэктомии);
    • При получении АНЗ/ФИНЗ по результатам повторной ТАБ, пациентам также рекомендовалось проведение гемитиреоидэктомии;
    • Пациенты с рецидивомы рака ЩЖ, из исследования исключались.
  • В итоге:
    • 284 пациента (37,5%) подверглись гемитиреоидэктомии после получения при повторной ТАБ данных за:
      • фолликулярную неоплазию/подозрение на фолликулярную неоплазию (категория IV),
      • подозрение на рак (категория  V),
      • или рак (категория IV);
    • 213 пациентам (28,1%) была проведена гемитиреоидэктомия после выявления АНЗ/ФИНЗ;
    • и 260 пациента (34,4%) находились под тщательным динамическим контролем.
  • За тот же период времени 5440 пациента подверглись оперативному вмешательству на ЩЖ;
    • Из них 213 (3.9%) – пациенты с предоперационным диагнозом АНЗ/ФИНЗ.
  • Для исследования ретроспективно собиралась следующая информация о пациентах:
    • Медицинская документация, в том числе включающая в себя демографические данные;
    • Клинические исходы заболевания;
    • Результаты методов визуализации (УЗИ);
    • Результаты ТАБ;
    • Результаты заключительного гистологического исследования.
  • Объем хирургического вмешательства по поводу рака ЩЖ устанавливался в соответствии с рекомендациями Американской Тиреоидологической Ассоциации и Корейской Тиреоидологической Ассоциации.

Классификация УЗ-картины узлов с цитологической характеристикой АНЗ/ФИНЗ

0a0b843227c96eb1ef66e7b2237fd7da

  • УЗ-признаки описывались в соответствии с  “Руководством по УЗИ щитовидной железы” тиреодологической исследовательской группы, Корейского общества лучевой диагностики заболеваний головы и шеи.
  • Оценивались следующие признаки:
    • Форма (круглая/овальная, с преобладанием продольных размеров над поперечными, неправильная),
    • Края (четкие, размытые, спикулы),
    • Эхогенность (гипер-/изо-/гипоэхогенное образование по сравнению с тканью ЩЖ),
    • Наличие и характер кальцинатов:
      • Нет;
      • Микрокальцинаты (<1 мм);
      • Макрокальцинаты (≥1 мм).
    • К УЗ-критериям злокачественности узлов относятся:
      • преобладание продольных размеров над поперечными;
      • спикулы;
      • выраженная гипоэхогенность;
      • наличие микро- и макрокальцинатов.

Интерпретация ТАБ и цитологического исследования

  • ТАБ осуществлялась под контролем УЗ в 3-4 прокола иглой 22-го калибра.
  • Шприцы с пунктатом промывались водным раствором метанола (ThinPrep CytoLyt, Hologic).
  • Интерпретация и классификация по BSRTC осуществлялась дипломированным патоморфологом-цитологом.
  • Переход к классификации BSRTC был осуществлен в учреждении, на базе которого проводилось исследование, в 2009.
  • Цитологическая картина описывалась по BSRTC и включала следующие категории:
    • Недиагностический/ неудовлетворительный пунктат,
    • Доброкачественное образование,
    • АНЗ/ФИНЗ,
    • Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию,
    • Подозрение на рак,
    • Рак.

Статистический анализ

  • Для сравнения выбранных критериев в однофакторном анализе применялся критерий Стьюдента.
  • Для оценки категориальных и непараметрических данных применялся критерий согласия Пирсона.
  • Для выбора значимых показателей и определения независимых предикторов злокачественности применялся множественный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных.
  • Статистически значимым считалось р-значение  <0,05.

Результаты

По данным предоперационной ТАБ было выявлено 757 случаев АНЗ/ФИНЗ;

  • Из них 213 пациентов (28.1%) подверглись гемитиреоидэктомии;
    • При этом у 158 из них (74.2%) по результатам окончательного гистологического исследования обнаружен рак ЩЖ.
  • Как показал однофакторный анализ количество проведённых ТАБ не коррелирует с риском рака: пациенты, которым проводилась повторная ТАБ (>2 раз)не отличались от пациентов, прошедших единственную процедуру ТАБ (P = 0,573).

Таблица 2. Сравнительная характеристика однофакторного и многофакторного анализа количества проведенных ТАБ и УЗ-признаков

  • Те узлы, которые по результатам заключительного гистологического исследования оказались раком ЩЖ, при УЗИ значительно чаще демонстрировали признаки злокачественности:
    • Преобладание продольных размеров образования над поперечными (12,7% против 0%,P = 0,003),
    • Нечёткие края (58,2% против 38,2%, P = 0,010),
    • Гипоэхогенность (75,9% против 52,7%, P = 0,001),
    • Микрокальцинаты (17,1% против 12,7%, P = 0,001).
  • По данным многофакторного анализа
    • Не выявлено значимой корреляции между количеством проведенных ТАБ и риском рака ЩЖ.
    • Гипоэхогенность (отношение шансов 2,521, P = 0,007) и наличие микрокальцинатов (отношение шансов 3,247, P = 0,005) значимо коррелирует с риском рака ЩЖ.
  • При анализе признаков, которые были признаны статистически значимыми с точки зрения увеличения риска развития рака ЩЖ (преобладание продольных размеров образования над поперечными, нечёткие края, гипоэхогенность и наличие микрокальцинатов) было обнаружено, что чем больше признаков злокачественности имеет образование, тем выше риск рака ЩЖ (Коэффициент корреляции Пирсона = 0,990,P < 0,001) .

Таблица 3. Анализ признаков, признанных статистически значимыми с точки зрения увеличения риска развития рака ЩЖ

Обсуждение

  • С точки зрения как патоморфологов, так и клиницистов АНЗ/ФИНЗ по системе Bethesda представляют собой неоднозначную категорию;
    • Для патоморфологов в связи с тем, что
      • АНЗ/ФИНЗ должна выставляться в самых крайних случаях (не более чем в ∼7% от всех ТАБ).
      • Риск злокачественности в случае АНЗ/ФИНЗ установить достаточно трудно – операции у пациентов из этой категории проводятся в редких случаях.
      • Операции проводятся у пациентов у которых при повторной ТАБ вновь выявлялась АНЗ/ФИНЗ, или у которых наблюдались тревожные клинические или УЗ симптомы.
    • Для клиницистов трудность ведения пациентов заключается в том, что:
      • Ведение образований, расцененных, как доброкачественные, подразумевает динамическое наблюдение,
      • Фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию это показание к оперативному вмешательству,
      • В то время, как АНЗ/ФИНЗ – категория менее однозначная – тактика врача может включать
        • как повторную ТАБ через 3-6 месяцев,
        • так и оперативное вмешательство.
    • Повторная ТАБ обычно даёт более определённые результат, и лишь ∼20-25% узлов при повторном цитологическом исследовании вновь оказываются АНЗ/ФИНЗ.
    • Тем не менее, не существует никаких рекомендаций о том, что делать в случае постановки диагноза АНЗ/ФИНЗ при повторной ТАБ:
      • Рекомендовать ещё одну ТАБ,
      • Или направить пациента к хирургам.
  • Риск злокачественности для всех случаев АНЗ/ФИНЗ, включая тех пациентов, у которых при дальнейшем наблюдении образование было характеризовано как доброкачественное, и тех, кто не подвергался оперативному вмешательству, составляет приблизительно ∼5% to 15%.
  • По данным недавно опубликованных исследований риск злокачественности составляет:
    • 6 – 48% в группе гемитиреоидэктомии;
    • 5% – 27% во всех случаях.
  • В этом исследовании общий риск рака ЩЖ у пациентов, которым хотя бы единожды был поставлен диагноз АНЗ/ФИНЗ, составил:
    • 9,2% (757 из 8244) для всей группы
    • 28,1% (213 из 757) в группе гемитиреоидэктомии.
  • Повторная ТАБ
    • Более распространённая тактика;
    • Является более экономически выгодным решением, чем хирургическое вмешательство;
    • Кроме того, с точки зрения этики, для врача может быть непросто рекомендовать хирургическое лечение, когда нет однозначных данных за злокачественность образований.
  • В качестве решения проблемы АНЗ/ФИНЗ предлагалось:
    • Разбить эту категорию на несколько подгрупп;
    • Проводить молекулярную диагностику мутации в гене BRAF;
    • Дополнительно проводить толстоигольную биопсию.
  • Для клиницистов наиважнейшую роль играют УЗ признаки образования
    • Т.к. они обладают высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата.
  • По данным однофакторного анализа, обнаружение некоторых УЗ-признаков достаточно для определения злокачественности узла ЩЖ:
    • преобладание продольных размеров образования над поперечными,
    • нечёткие края,
    • гипоэхогенность,
    • микрокальцинаты.
  • Причем гипоэхогенность (ОШ 2,521,P = 0,007) и наличие микрокальцинатов (ОШ 3,247, P = 0,005) значимо коррелирует с раком ЩЖ.
  • Также надо учитывать, что чем большим количеством признаков злокачественности обладает образование, тем выше риск, что этот узел – рак ЩЖ (Коэффициент корреляции Пирсона  = 0,990,P < 0,001).
  • Данных за наличие связи между количеством проведенных ТАБ и риском рака ЩЖ не обнаружено.

Заключение

  • Выявление АНЗ/ФИНЗ – проблема как для патоморфологов, так и для клиницистов.
  • При наличии УЗ-признаков, указывающих на злокачественность образования ЩЖ, характеризованного патоморфологами как АНЗ/ФИНЗ , необходимости в повторной ТАБ нет, а более предпочтительной врачебной тактикой представляется тиреоидэктомия.

277ad133556c

Источник:

  1. Diagnostic Thyroidectomy May Be Preferable in Patients With Suspicious Ultrasonography Features After Cytopathology Diagnosis of AUS/FLUS in the Bethesda System” Yong Sang Lee, Hyeung Kyoo Kim, Hojin Chang, Seok Mo Kim, Bup-Woo Kim, Hang-Seok Chang, Cheong Soo Park, 2015
Поделиться

2 Comments

  1. Евгения Мартынова

    Анастасия, спасибо за внимательное чтение наших материалов! Действительно, имела место опечатка, все исправили.

  2. Анастасия Фадеева

    Авторы исследования указывают ГИПЕРэхогенность как критерий злокачественности? Или это опечатка? Если это действительно так, как данный пункт отражается в работах других исследователей?

Leave a Comment