| Дефицитный фермент | Клинические проявления | Лабораторные параметры |
| Отщепления боковой цепи (Р450scc) | Сольтеряющий синдром, дефицит кортизола и половых стероидных гормонов | ↓ уровень всех стероидных гормонов, снижение или отсутствие реакции на чХГ |
| 17α-гидроксилаза (Р450с17) | Гипертензия, вызванная повышенной продукцией минералокортикоидов; снижение выработки андрогенов, мужской ложный гермафродитизм, половое недоразвитие (инфантилизм) | ↑ уровень кортикостерона, 11-ДОК, 18-ОН-кортикостерона; ↓ уровень 17-ОН-стероидов и ответ на АКТГ и чХГ; ↑ уровень АКТГ; ↓ уровень активности ренина и калия |
| 3β-гидроксистероид-дегидрогеназа (3β-ГСД) |
Повышенная выработка андрогенов; различные степени недостаточности продукции альдостерона. Классическая форма: сольтеряющий криз, мужской и женский ложный гермафродитизм, ускоренное адренархе. Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушения пубертата, нарушения менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие |
↑ уровни АКТГ и активности ренина; ↑ уровень ∆5стероидов (прегненолон, 17-ОН-прегненолон, дегидроэпиандростерон) |
| 21-гидроксилаза (Р450с21) | Классическая форма: у девочек ложны гермафродитизм, сольтеряющий синдром в результате потери натрия и задержки калия, внутриутробная постнатальная вирилизация | ↑ базальный и стимулированны АКТГ уровень 17-ОН-прогестерона; ↑ базальный уровень тестостерона и дегидропиандростерона; ↑ уровень АКТГ |
| Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие | ↑ уровень активности ренина | |
| 11-β гидроксилаза (Р450с11β) | Гипертензия и повышенная выработка андрогенов | ↑ базальный и стимулированный АКТГ уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона |
| Классическая форма: женский ложный гермафродитизм, постнатальная вирилизация у девочек и мальчиков | ↑ уровень андрогенов в крови; ↑ уровень АКТГ | |
| Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение пубертата, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие | ↑ уровень активности ренина и калия |
Неклассическая форма дефицита Р450с21
Клинические проявления:
- гирсутизм — 60%
- олиго- или аменорея — 54%
- акне — 33%
- бесплодие — 13%
Вирилизации наружных половых органов не наблюдается
Возможен:
- ускоренный рост
- опережение костного возраста относительно паспортного
- раннее закрытие зон роста
- ранняя инициация лобкового и аксиллярного оволосения
Лабораторная диагностика:
- 17-ОН-прогестерон
- может быть в пределах нормы (базальные значения 170–300 нг/дл могут быть использованы в качестве скрининговых маркеров);
- золотой стандарт — диагностический тест с 1-24 АКТГ (Синактен).
В настоящее время в России используется модификация этого теста с 1 мг 1-24 АКТГ (Синактен-Депо).
Физиологический уровень подъема кортизола и его предшественников должен превышать базальный в 2-3 раза.
Проба с Синаткеном
- Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
- Введение 0,125 мг 1-24 АКТГ.
- Определение 17-ОН-прогестерона через 60 минут.
- О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона до 1500 нг/дл;
- у пациенток старшего возраста о неклассической ВДКН может свидетельствовать и повышение 1000-1500 нг/дл.
Проба с Синактеном-Депо
- Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
- Введение 1 мг 1-24 АКТГ.
- Определение 17-ОН-прогестерона через час.
- О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона более 4-5 раз (>45 нмоль/л).
- Аналогичное повышение 17-ОН-прогестерона и 11-ДОК может свидетельствовать о дефиците 11-β гидроксилазы.
- Повышение ДГЭА-С более чем в 3 раза — неклассический вариант 3β-гидроксистероиддегидрогеназной недостаточности.
- Чрезвычайно высокий уровень ДГЭА-С, неизменяющийся после стимуляции — андрогенсекретирующая опухоль надпочечников.
Окончательное подтверждение диагноза — молекулярно-генетический анализ.
Особенности терапевтического подхода у пациенток с неклассическим вариантом дефицита Р450с21
- Назначение ГКС терапии пациенткам с неклассической формой 21-гидроксилазной недостаточности проводится только при наличии симптомов прогрессирующей гиперандрогении.
- У детей препубертатного возраста ГКС назначаются при увеличении костного возраста, неблагоприятном ростовом прогнозе.
- У девочек-подростков и молодых женщин ГКС назначаются при прогрессирующем гирсутизме, олигоменорее, бесплодии
NB!
- Подбор дозы — индивидуально, под контролем 17-ОН-прогестерона, ДЭА, тестостерона (должны быть на верхней границе нормы).
- Заместительная терапия минералокортикоидами — не требуется.
- Нет необходимости в увеличении дозы ГКС в ургентных ситуациях.
Источники:
- Андреева Е.Н., Ужегова Ж.А. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Скрининг, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва, 2010
- Witchel SF, Azziz R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia.International Journal of Pediatric Endocrinology. 2010;2010:625105. doi:10.1155/2010/625105.