Неклассическая форма ВДКН

By Евгения Мартынова|Февраль 26, 2016|Диагностика, Для врачей, Лечение, Надпочечники, Надпочечники, Надпочечники, Новости, Справочные материалы|0 comments

Дефицитный фермент  Клинические проявления Лабораторные параметры
Отщепления боковой цепи (Р450scc) Сольтеряющий синдром, дефицит кортизола и половых стероидных гормонов ↓ уровень всех стероидных гормонов, снижение или отсутствие реакции на чХГ
17α-гидроксилаза (Р450с17) Гипертензия, вызванная повышенной продукцией минералокортикоидов; снижение выработки андрогенов, мужской ложный гермафродитизм, половое недоразвитие (инфантилизм) ↑ уровень кортикостерона, 11-ДОК, 18-ОН-кортикостерона; ↓ уровень 17-ОН-стероидов и ответ на АКТГ и чХГ; ↑ уровень АКТГ; ↓ уровень активности ренина и калия
3β-гидроксистероид-дегидрогеназа (3β-ГСД)

Повышенная выработка андрогенов; различные степени недостаточности продукции альдостерона.

Классическая форма: сольтеряющий криз, мужской и женский ложный гермафродитизм, ускоренное адренархе.

Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушения пубертата, нарушения менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие

↑ уровни АКТГ и активности ренина; ↑ уровень ∆5стероидов (прегненолон, 17-ОН-прегненолон, дегидроэпиандростерон)
21-гидроксилаза (Р450с21) Классическая форма: у девочек ложны гермафродитизм, сольтеряющий синдром в результате потери натрия и задержки калия, внутриутробная постнатальная вирилизация ↑ базальный и стимулированны АКТГ уровень 17-ОН-прогестерона; ↑ базальный уровень тестостерона и дегидропиандростерона; ↑ уровень АКТГ
Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие ↑ уровень активности ренина
11-β гидроксилаза (Р450с11β) Гипертензия и повышенная выработка андрогенов ↑ базальный и стимулированный АКТГ уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона
Классическая форма: женский ложный гермафродитизм, постнатальная вирилизация у девочек и мальчиков ↑ уровень андрогенов в крови; ↑ уровень АКТГ
Неклассическая форма: ускоренное адренархе, нарушение пубертата, нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне, бесплодие ↑ уровень активности ренина и калия

Неклассическая форма дефицита Р450с21

Клинические проявления:

  • гирсутизм — 60%
  • олиго- или аменорея — 54%
  • акне — 33%
  • бесплодие — 13%

Вирилизации наружных половых органов не наблюдается

Возможен:

  • ускоренный рост
  • опережение костного возраста относительно паспортного
  • раннее закрытие зон роста
  • ранняя инициация лобкового и аксиллярного оволосения

Лабораторная диагностика:

  • 17-ОН-прогестерон
    • может быть в пределах нормы (базальные значения 170–300 нг/дл могут быть использованы в качестве скрининговых маркеров);
    • золотой стандарт — диагностический тест с 1-24 АКТГ (Синактен).

В настоящее время в России используется модификация этого теста с 1 мг 1-24 АКТГ (Синактен-Депо).

Физиологический уровень подъема кортизола и его предшественников должен превышать базальный в 2-3 раза.

Проба с Синаткеном

  1. Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
  2. Введение 0,125 мг 1-24 АКТГ.
  3. Определение 17-ОН-прогестерона через 60 минут.
  4. О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона до 1500 нг/дл;
    • у пациенток старшего возраста о неклассической ВДКН может свидетельствовать и повышение 1000-1500 нг/дл.

Проба с Синактеном-Депо

  1. Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона.
  2. Введение 1 мг 1-24 АКТГ.
  3. Определение 17-ОН-прогестерона через час.
  4. О ВДКН свидетельствует повышение 17-ОН-прогестерона более 4-5 раз (>45 нмоль/л).
  • Аналогичное повышение 17-ОН-прогестерона и 11-ДОК может свидетельствовать о дефиците 11-β гидроксилазы.
  • Повышение ДГЭА-С более чем в 3 раза — неклассический вариант 3β-гидроксистероиддегидрогеназной недостаточности.
    • Чрезвычайно высокий уровень ДГЭА-С, неизменяющийся после стимуляции — андрогенсекретирующая опухоль надпочечников.

Окончательное подтверждение диагноза — молекулярно-генетический анализ.

Особенности терапевтического подхода у пациенток с неклассическим вариантом дефицита Р450с21

  • Назначение ГКС терапии пациенткам с неклассической формой 21-гидроксилазной недостаточности проводится только при наличии симптомов прогрессирующей гиперандрогении.
  • У детей препубертатного возраста ГКС назначаются при увеличении костного возраста, неблагоприятном ростовом прогнозе.
  • У девочек-подростков и молодых женщин ГКС назначаются при прогрессирующем гирсутизме, олигоменорее, бесплодии

NB!

  • Подбор дозы — индивидуально, под контролем 17-ОН-прогестерона, ДЭА, тестостерона (должны быть на верхней границе нормы).
  • Заместительная терапия минералокортикоидами — не требуется.
  • Нет необходимости в увеличении дозы ГКС в ургентных ситуациях.

Источники:

  1. Андреева Е.Н., Ужегова Ж.А. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Скрининг, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва, 2010
  2. Witchel SF, Azziz R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia.International Journal of Pediatric Endocrinology. 2010;2010:625105. doi:10.1155/2010/625105.
Поделиться

Leave a Comment