Обзор
- Гастроэнтеропанкратические нейроэндокринные опухоли (GEP–NETs) — семейство новообразований со сложной клинической картиной.
- менее агрессивные, чем карциномы,
- в случае прогрессии вне объема хирургической резекции, GEP–NETs становятся неизлечимыми.
- Визуализация играет важную роль в разработке новых лекарственных средств.
- Визуализация — главный инструмент, используемый для объективной оценки эффективности лечения.
- Цель этой статьи:
- обсудить преимущества и ограничения обычных рентгенологических методов исследования и стандартных критериев оценки ответа,
- рассмотреть новые способы визуализации для оценки эффективности препаратов для терапии GEP-NETs.
Вступление
- Нейроэндокринные опухоли (NETs) АПУД–системы — семейство новообразований со сложным спектром клинических проявлений.
- GEP–NETs возникают из рассеянных эндокринных клеток, которые могут хранить и выделяют амины в ответ на различные стимулы.
- Обширное анатомическое расположение и неоднородная биология делает клиническое ведение GEP–NETs особенно сложным.
Лечебные подходы включают в себя:
- Хирургические операции
- Локорегионарную терапию
- Радионуклидную терапию (PRRT)
- Системную гормональную терапию
- Цитотоксическую терапию.
Визуализация играет важную роль в разработке новых лекарственных средств.
Визуализация — главный инструмент, используемый для объективной оценки эффективности лечения.
- Критерии оценки ответа опухоли по системе RECIST:
- разработаны для оценки эффективности химиотерапии в лечении солидных опухолей,
- неоптимальны для оценки антипролиферативного действия многих новых цитостатиков,
- в частности, в медленно растущих опухолях (хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли АПУД-системы).
- Предложен ряд альтернативных критериев ответа для определенных типов опухолей и определенных терапевтических агентов.
- Успехи, достигнутые в области функциональной визуализации позволяют оценить противоопухолевую активность различных терапевтических подходов.
Оценка визуализации опухолевого ответа
Стандартные методы получения изображения
- Морфологические и функциональные методы визуализации являются ключевыми для характеристики и оценки эффективности лечения нейроэндокринных опухолей.
- Выбор метода визуализации зависит от:
- клинической картины,
- особенностей опухоли,
- локализации,
- экспрессии рецепторов соматостатина,
- особенностей функционирования,
- скорости пролиферации.
- Морфологическое строение опухолей оценивается с помощью:
- компьютерной томографии (КТ),
- магнитно-резонансной томографии (МРТ).
- Кроме того, различные методы УЗИ (трансабдоминальное, эндоскопическое и интраоперационное) используются для
- выявления первичных опухолей (например, рака поджелудочной),
- метастазов в печени (таблица 1).
Таблица 1. Основные морфологические и функциональные методы визуализации доступные для оценки реакции на лечение у пациентов с GEP – NETs
- КТ эффективно в обнаружении метастазов.
- Большинство нейроэндокринных опухолей визуализируются как
- гиперваскуляризированные образования,
- более заметные в конце артериальной фазы.
- До контрастирования эти новообразования обычно менее заметны (особенно небольшие, с той же плотностью, что и неизмененная паренхима органа),
- именно поэтому необходимо выполнять КТ с контрастированием.
- Большинство нейроэндокринных опухолей визуализируются как
- Чувствительность Multidetector КТ к первичным нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы от 57 до 63%,
- может достигать 94% при толщине среза 1-1,5 мм.
- Двухэнергетическая КТ (DECT) — новая технология, основанная на визуализации на двух разных энергетических уровнях (например, 80 и 140 кВп).
- DECT может обеспечить:
- монохроматические КТ изображения;
- изображения, полученные путем контрастирования йодсодержащим веществом и спектральных кривых HU,
- виртуальные неулучшенные изображения.
- DECT может обеспечить:
Рисунок 1. Изображение нейроэндокринных опухолей (стрелки) при контрастном КТ в артериальную фазу.
- МРТ имеет высокое пространственное разрешение (10-500 мкм; пиксель/воксель измерение> 1 мм) и обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ:
- отсутствие ионизирующего излучения,
- качественное распознавание мягких тканей.
- МРТ + молекулярные методы визуализации:
- диффузионная томография (взвешенный ДВИ),
- динамическая контрастная МРТ,
- МР-спектроскопия (MRSI).
- МРТ является стандартным методом визуализации для:
- выявления метастазов в печени в GEP-NETs (чувствительность 95%),
- обнаружения первичных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (чувствительность 74-94%, специфичность 78-100%),
- МРТ менее эффективно, чем КТ для выявления первичных малых поражений кишечника.
- Трансабдоминальное УЗИ — недорогой метод для:
- скрининга органов брюшной полости,
- контроля проведения биопсий (пространственное разрешение 50-100 мкм).
- GEP-NETs, как правило, визуализируются как гипоэхогенное образование, хорошо ограниченные массы обычно окруженные гиперэхогенным ореолом.
- Чувствительность УЗИ для их обнаружения от 15 до 80% в зависимости от размера опухоли и анатомической локализации.
- Использование УЗИ ограничено у пациентов
- с большим количеством газа в брюшной полости,
- с ожирением, так как звуковые волны ослабляются.
- Улучшение изображение может быть достигнуто при использовании высокочастотного УЗ (EUS) зонда (7,5-12 МГц).
- Чувствительность этого датчика значительно выше, чем у стандартного (3-5 МГц),
- Датчик эффективно обнаруживает небольшие поражения головки поджелудочной железы или стенки двенадцатиперстной кишки.
- Чувствительность EUS выше, чем у КТ в этом контексте (92 против 63%),
- в частности, для обнаружения небольших инсулином (84 против 32%).
- Чувствительность EUS выше, чем у КТ в этом контексте (92 против 63%),
- Мультимодальное изображение предоставляет собой комбинацию:
- анатомической,
- молекулярной,
- функциональной визуализации количественных параметров опухолевого фенотипа.
- Современные приборы могут эффективно использоваться для обнаружения опухолей, постановки диагноза и оценки ответа опухоли на проводимое лечение:
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
- однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ),
- ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ,
- ПЭТ/МРТ.
Критерии оценки на основе размера опухоли
- Первые широко принятые критерии оценки методов лечения рака:
- были разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1979 году,
- предназначались для использования в клинических испытаниях с основной конечной точкой — опухолевый ответ.
- В последствие были внесены многочисленные модификации критериев ВОЗ
- для уточнения спорных и неопределенных вопросов,
- с учетом новых технологий, таких как КТ и МРТ.
- Международная рабочая группа упростила и стандартизировала критерии оценки, что привело к созданию критериев RECIST, версия 1.0.
- Обновленная версия RECIST (версия 1.1) была опубликована в 2009 году, и отвечала на вопросы:
- как применять RECIST в исследованиях, в которых прогрессирование опухолевого процесса идет быстрее, чем поваляется ответ на лечение,
- или при испытаниях нецитотоксических препаратов,
- как использовать новые технологии визуализации,
- такие как 18F-фтордезоксиглюкозой позитронно-эмиссионной томографии (18F-FDG ПЭТ) и МРТ
- как применять RECIST в исследованиях, в которых прогрессирование опухолевого процесса идет быстрее, чем поваляется ответ на лечение,
Таблица 2. Эволюция критериев реакции опухолей: от ВОЗ в RECIST 1.1
Подводные камни в оценки ответа на основе прогрессирования у GEP-NETs
- Критерии RECIST приняты в качестве стандартного метода для составления отчетности в клинических испытаниях.
- Уникальные особенности GEP-NETs и методы их лечения сделали использование критериев RECIST неинформативными .
- В рамках опухолей АПУД-системы критерии RECIST могут быть применимы только к малодифференцированным, активно пролиферирующим опухолям.
- Альтернативные измерения более точно отражают терапевтический эффект лекарственных препаратов у хорошо дифференцированных опухолей.
- Активно исследуются альтернативные определения реакции GEP-NETs на лечение и больше внимания уделяется конечным точкам на основе прогрессии, т.к. большинство нейроэндокринных опухолей
- хорошо дифференцированы,
- медленно пролиферируют,
- для их лечения чаще используется новые терапевтические агенты.
Например,
- два аналога соматостатина (Октреотид и Ланреотид),
- два таргетных препарата (Эверолимус и Сунитиниб)
улучшают выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с различными подтипами нейроэндокринных опухолей
- при небольшом или отсутствии эффекта на уменьшение объема опухоли (частота объективного ответа <10% RECIST)
Другие клинические примеры, которые ставят под сомнение обоснованность RECIST, это:
- клиническое или биохимическое прогрессирование заболевание в отсутствие радиологической прогрессии,
- фокусная прогрессия, которая поддается местной терапии (например, обструкция кишечника с метастазами печени),
- безболезненная и бессимптомная прогрессия.
Некоторые технические трудности выявления и мониторинга метастазов у пациентов с нейроэндокринными опухолями АПУД-системы могут ограничить применение RECIST:
- пациенты с малым объемом метастазов
- пациенты с обширным поражением печени метастазами,
- пациенты с несколькими маленькими и большими сливными метастазами, которые могут образовывать конгломерат.
Некоторые агенты (например, ингибиторы ангиогенеза) могут вызвать:
- некроз или кистозные изменения в опухоли,
- не уменьшают размер опухоли,
- делают существовавшие ранее образования более заметными,
- что может ошибочно интерпретироваться как прогрессирование заболевания.
Остаточный объем не может быть адекватно отдифференцирован от фиброза с помощью стандартных методов визуализации.
Альтернативная эволюция критериев
- Некроз, кровоизлияние, и миксоидная дегенерация могут
- отражать патологическую реакцию опухоли в отсутствии значительного сокращения размеров опухоли.
- Эти изменения могут
- предоставить ценную информацию по противоопухолевой эффективности терапии,
- все чаще рассматриваются при оценке ответа в определенных типах опухолей.
Например, желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) после введения иматиниба:
- изменения в плотности опухоли, вызванные этим препаратом, определены в единицах Хаунсфилда (HU),
- в 2007 году Choi предложил новый набор критериев, которые учитывали изменения в размере и плотности для оценки ответа опухоли на проводимую терапию.
Таблица 3. Альтернативные критерии функционального ответа опухоли
- Конкретные критерии были разработаны для
- новых терапевтических стратегий (например, критерии, связанные с иммунной реакцией);
- новых методов визуализации, таких как ПЭТ (например, критерии ответа ПЭТ в солидных опухолей или PERCIST).
- 18FDG ПЭТ оценивает
- поглощение глюкозы опухолью,
- которое в целом коррелирует с жизнеспособностью клеток опухоли.
- Поглощение 18FDG может быть чувствительным фармакодинамическим маркером для мониторинга ответа антипролиферативных агентов.
- поглощение глюкозы опухолью,
- 18FDG-ПЭТ — чувствительный, но неспецифический метод обнаружения GEP-NETs.
- Области активного воспаления или инфекции — источники ложноположительных результатов.
Новые диагностические методы для оценки нейроэндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы
Функциональная визуализации рака
- Функциональная визуализация:
- описание,
- количественная оценка биологических процессов
- на клеточном уровне,
- молекулярном уровне.
- NETs АПУД-системы визуализируются за счет:
- рецепторов соматостатина (SSTR),
- транспортера катехоламинов и путей синтеза.
- Некоторые методы, которые все чаще используются в клинической практике, будут рассмотрены ниже.
Изображение рецепторов соматостатина: SRS и 68Ga-DOTA
- Сцинтиграфия с радиоактивной меткой аналогов соматостатина (SRS)
- полезный метод визуализации для выявления опухолей, экспрессирующих рецепторы соматостатина.
- 111In-DTPA-D-Phe1-октреотид (111In-pentetreotide)
- метаболически стабильный радиофармпрепарат с высоким сродством к рецепторам соматостатина второго типа (SSTR2),
- наиболее широко используемый меченый атом для визуализации NETs (в Российской Федерации был создан полный цикл производства такого препарата).
- Основными ограничением SRS является:
- оценка органов с высоким физиологическим поглощением (например, печень и кишечник),
- обнаружение мелких образований вследствие низкого разрешения (диапазон 7-15 мм).
- К улучшению обнаружения опухолей приводит:
- добавление ОФЭКТ к SRS,
- использование мультимодальных устройств (ОФЭКТ/КТ).
- Эти подходы позволяют точно идентифицировать физиологическое поглощение меченого атома и четко определить значимость поражений, выявленных с помощью КТ.
Рисунок 2. SRS с помощью 111In-pentetreotide (а) и 18F-FDOPA ПЭТ / КТ выполняется в 1 неделю у пациента с хорошо дифференцированнами метастазами подвздошной кишки NET. Плоские снимки сцинтиграфии (а1) показывает неопределенные поражения печени (красная стрелка), ясно расположенные в сегменте II
- 68Ga-меченый рецептор соматостатина ПЭТ (SRPET)
- используется в специализированных центрах
- в ближайшем будущем заменит SRS.
- Высоким сродством к SSTR и более благоприятными фармакокинетическими свойствами (более быстрая экскреция и клиренс) с улучшенным пространственным разрешением ПЭТ по отношению к SRS (диапазон 4-10 мм) обладают:
- 68Ga-DOTA-Tyr3-октреотид (68Ga-DOTA-TOC),
- 68Ga-DOTA-Tyr3-octreotate (68Ga-DOTA-TATE),
- 68Ga-DOTA-1-NaI3-октреотид (68Ga-DOTA-NOC).
- Аналоги соматостатина следующего поколения были разработаны с использованием хелатообразующего агента DOTA, а не диэтилентриаминпентаацетат (DTPA),
- эти молекулы могут быть также помечены с использованием позитронно-эмиссионной радионуклида, такого как 68Ga (таблица 1).
- SRPET по сравнению с SRS
- имеет более высокую диагностическую точность
- чувствительность 93% против 82-95%
- специфичность 96% против 50-80%.
- имеет более высокую диагностическую точность
- Чувствительность может существенно изменяться в зависимости от
- типа опухоли,
- специфического связывания,
- сродства используемого радиопептида.
- SSTR2A и SSTR5 — наиболее часто встречающиеся рецепторы нейроэндокринных опухолей (86 и 62%, соответственно), затем идет SSTR1.
- Экспрессия SSTR2A значительно варьирует среди различных нейроэндокринных опухолей:
- в инсулиномах 58%,
- в гастриномами 100%
- в карциноидных опухолях 86%.
- Хорошо дифференцированные опухоли по сравнению с малодифференцированными эндокринными карциномами имеют
- более высокую плотность,
- более однородное распределение SSTRs.
- Выраженность экспрессии SSTR в поджелудочной железе обычно
- ниже, чем в желудочно-кишечных опухолей.
- Исключение составляет SSTR3:
- большая экспрессия — у опухолей поджелудочной железы, чем у опухолей кишечника (40 против 21%).
- 68Ga-DOTA-Tate имеет самую высокую аффинность к SSTR2,
- только 68Ga-DOTA-NOC обладает высоким сродством к SSTR3 и SSTR5 (Таблица 4).
- Такие различия должны быть рассмотрены в клинических условиях, так как
- чувствительность может быть ниже при использовании111In-pentetreotide SRS или 68Ga-DOTA-TATE SRPET для некоторых типов опухолей, таких как инсулиномы,
- в то время как 68Ga-DOTA-НОК может быть более подходящим для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
Таблица 4. Аффиность радиопептида (IC50 значения в нмоль / л), профиль для рецепторов соматостатина (SSTR), которые обычно экспрессируются в NETs.
- Будущие исследования должны учитывать:
- потенциальную корреляцию между экспрессией SSTR опухолью, которая оценивается при помощи иммуногистохимии,
- молекулярной визуализацией,
- реакцией на SSTR-таргетную терапию (рис. 3).
- Чувствительность 18F-FDG ПЭТ для изображения GEP-NETs с высоким пролиферативным индексом (Ki-67>15%) превышает SRS (92 против 69%),
- поглощение 18F-FDG — более сильный прогностический фактор, чем традиционные биохимические или гистологические маркеры, такие как
- хромогранин A (CGA),
- индекс Ki-67.
- поглощение 18F-FDG — более сильный прогностический фактор, чем традиционные биохимические или гистологические маркеры, такие как
Рисунок 3. SRPET с помощью 68Ga-DOTATOC у пациента с множественными метастазами печени хорошо дифференцированной нейороэндокринной опухоли подвздошной кишки. ПЭТ / КТ, выполненные до (слева) и после 4 циклов радионуклидной терапии (177Lu-DOTA-TATE) и подкожной ежемесячной терапии ланреотидом (справа)
- С появлением радионуклидной терапии (PRRT) в качестве нового метода лечения для NETs.,
- молекулярная визуализация приобрела актуальность в качестве потенциального инструмента для оценки ответа на терапию.
- Для раннего выявления метастазов в подгруппе пациентов с использованием SRPET
- не выявлено преимущества 68Ga-DOTA-TOC ПЭТ/КТ по сравнению с обычным рентгенологическим изображением (КТ или МРТ) в оценке ответа на PRRT.
- Необходимы крупные проспективные исследования, прежде чем эти молекулярные методы войдут в клиническую практику, чтобы
- стандартизировать и утвердить соответствующие значения количественных параметров.
- В качестве дополнительного ограничения на SRPET следует рассматривать
- дифференцировку опухоли с потерей SSTRs,
- возможно преодолеть с помощью радиоактивных индикаторов (например, 18F-FDG).
- дифференцировку опухоли с потерей SSTRs,
- Молекулярная визуализация может использоваться
- для оценки ответа на лечение в условиях, отличных от PRRT,
- в том числе применения цитотоксических агентов.
- для оценки ответа на лечение в условиях, отличных от PRRT,
- Отсутствие пространственного разрешения и обнаружения обычных SRS была частично преодолены с помощью методики ОФЭКТ/КТ.
- Необходима стандартизация и проверка этих методов и критериев оценки в проспективных клинических испытаниях.
Транспортер катехоламинов: 18F-ДОФА и 11C-5-HTP
- Альтернативные методы молекулярной визуализации используют
- свойство нейроэндокринных клеток к поглощению предшественника амина и декарбоксилированию (система АПУД).
- Нейроэндокринные клетки захватывают и превращают в серотонин и допамин, что обеспечивает создание индикаторов ПЭТ для визуализации GEP – NETs:
- 5-гидрокси-L-триптофан (5-HTP)
- L-дигидроксифенилаланина (L-ДОФА)
- Наиболее доступный маркер 18F-фтор-L-3,4-дигидроксифенилаланин (ДОФА-18F)
- входит в нейроэндокринные клетки с помощью аминокислотного независимого натриевого транспортера L-типа (LAT).
- Высокий уровень поглощения 18F-ДОФА наблюдается в
- опухолевых нейроэндокринных клетках,
- особенно в малых серотонин производящих НЭО кишечника.
- опухолевых нейроэндокринных клетках,
- 18F-ДОФА обладает большей чувствительностью для GEP – NETs системы, чем SRS (рис 2), даже при использовании ОФЭКТ/КТ.
- Сравнительные исследования между 18F-ДОФА и 68Ga-DOTA склонили чашу весов в пользу SRPET с точки зрения точности диагностики.
- 18F-ДОФА ПЭТ/КТ рекомендуется для нейроэндокринных опухолей,
- т.к. обычные радиологических изображения, SRS, SRPET в их диагностике информативны мало.
- 18F-ДОФА ПЭТ, в качестве молекулярного инструмента визуализации отражает
- клеточную метаболическую активность, а не плотность рецепторов,
- что является оптимальным для мониторинга результатов лечения.
- Поглощение 18F-ДОФА увеличивается в нейроэндокринных опухолях у пациентов с повышенным серотонином плазмы.
- Меченый атом 11с-5-гидрокси-L-триптофан (11C-5-HTP) (предшественник серотонина) ПЭТ,
- универсальное средство визуализации для определения нейроэндокринных опухолей.
- 11C-5-HTP ПЭТ лучше, чем 18F-ДОФА служит для обнаружения опухолей,
- но его использование ограничено несколькими специализированными центрами, так как радиоактивный изотоп 11C имеет очень короткий период полураспада.
- 11C-5-HTP ПЭТ используется
- при невозможности обнаружить опухоль другими методами визуализации,
- в том случае, когда клинические, биохимические, радиологические и стандартные оценки неоднозначны или показывают противоречивые результаты.
- Другие радиоактивно меченые пептиды в настоящее время проходят доклинические или ранние клинических испытания:
- глюкагон-подобный пептид-1 (GLP-1),
- холецистокинин (CCK),
- гастрин,
- бомбезин,
- вещество Р,
- вазоактивный кишечный пептид (VIP),
- аналоги нейропептида Y.
Функциональная визуализация специфической терапии
- Новые терапевтические методы, такие как ингибиторы ангиогенеза
- значительно увеличивают выживаемость пациентов
- путем индукции цитостатического действия,
- которое не обязательно переводит к уменьшению размеров опухоли (например, некроз опухоли или кавитации без уменьшения размера).
- Способы визуализации DCE могут быть применены к УЗИ, КТ, или МРТ, для оценки различий в архитектонике сосудистой сети опухоли и нормальной физиологической сосудистой сетью здоровых тканей.
- Полученные данные оцениваются на математических моделях, чтобы
- проанализировать ряд физиологических процессов
- получить количественные параметры перфузии, которые отражают сосудистую характеристику исследуемой ткани
- объем крови (BV),
- кровоток (BF),
- среднее время прохождения,
- площадь проницаемости.
- DCE-УЗИ, DCE-КТ, и DCE-МРТ могут стать полезными инструментами для характеристики для оценки биологической агрессивности, терапевтического ответа и прогноза GEP – NETs (рис. 4).
Рисунок 4. Изображения перфузии на КТ у больного с метастазами в печень. Обычные КТ изображения показывают гиперваскуляризированные метастазы в печени в левой доле печени (белые стрелки). Параметрические карты кровотока (BF), проницаемости (PS), и время до пика (ТТП) показывают разницу.
- DCE-УЗИ
- дает количественную оценку параметров перфузии
- путем введения УЗ микропузырьков на основе контраста.
- Площадь под кривой перфузии (AUC) – критерий связанный с BV
- идентифицирован в качестве надежного раннего предиктора ответа на антиангиогенную терапию с использованием критериев RECIST.
- DCE-УЗИ позволяет выявить раннее опухолевые структурные изменения в ответ на PRRT:
- снижение параметров перфузии после 6 недель терапии,
- для обнаружения морфологических изменений может потребовать как минимум 6 месяцев наблюдения.
- DCE-УЗИ дали сравнимые результаты с DCE-КТ в оценке
- перфузии
- морфологических изменений
- метастазов в печени,
- поражений, расположенных в хвостовой и вентральной части печени.
- DCE-КТ (перфузионная КТ) позволяет
- количественно определить параметры перфузии,
- охарактеризовать особенности опухолевых сосудов без некоторых ограничений DCE-УЗИ (рис. 4).
- Основными недостатками этого подхода являются:
- отсутствие стандартизации для интерпретации данных,
- высокие дозы излучения.
- Более высокий BF наблюдается в опухолях с
- более низкими показателями распространения,
- менее агрессивными гистологическими,
- обладающими хорошим прогнозом.
- DCE-КТ применяется для оценки изменений перфузии опухоли в ответ на терапию
- вторая фаза небольшого рандомизированного сравнительного исследования двух антиангиогенных препаратов, бевацизумаб по сравнению с пэгилированный-интерферон альфа 2b у больных с прогрессирующими карциномами.
- Хорошо отражают процентное сокращение диаметра опухоли
- проницаемость поверхности опухоли до терапии,
- сокращения процента BF,
- снижение процента объема крови.
- Эти данные свидетельствуют о том, что параметры перфузии КТ потенциально могут стать полезными маркерами для ранней оценки ответа на новые ингибиторы ангиогенеза НЭО.
- Рисунок 5 иллюстрирует пример изменений перфузии опухоли оцененных DCE-КТ, индуцированного антиангиогенной терапией.
Рисунок 5. Изображения перфузии КТ у больного с метастазами в печень из нейроэндокринной опухоли до и после терапии с использованием препаратов. Антиангиогенные параметрический карты кровотока и проницаемости накладываются на обычные КТ-изображения.
- DCT-МРТ позволяет:
- рассчитать количественные параметры перфузии с помощью быстрой серии T1-взвешенных изображений,
- наблюдать прохождение контрастного вещества внутривенно,
- попадание его во внесосудистое пространство.
- Эти фармакокинетические параметры включают:
- объем пространства,
- внесосудистой коэффициент передачи (Ktrans),
- возвращение контраста (Кep).
- Любые наблюдаемые уменьшения этих параметров будут отражать
- снижение кровотока и проницаемости в опухолевых очагах,
- что является показателем терапевтического успеха.
- DCE-МРТ имеет плохую воспроизводимость в организме пациента, особенно с метастазами в печень.
- Ограничение, общее для всех методов визуализации на основе DCE
- оценка только одной или нескольких выбранных целей.
- Другой метод функциональной визуализации это диффузионно-взвешенная МРТ (DW-MRI),
- основан на микроскопической подвижности молекул воды вследствие теплового движения.
- DW-МРТ дает представление о клеточной архитектуре в миллиметровой шкале,
- путем количественного измерения коэффициента диффузии воды, называемого коэффициентом диффузии (ADC).
- Биологическая предпосылка состоит в том, что злокачественные ткани,
- демонстрируют клеточную дезорганизацию ткани,
- повышение извилистости внеклеточного пространства,
- что способствует снижению движения воды,
- что приводит к снижению значений ADC в злокачественных опухолях по сравнению с нормальными тканями.
- DW-МРТ клинически полезен на всех этапах диагностики GEP – NETs:
- обнаружение опухоли (рис. 6),
- характеристика опухоли,
- постановка диагноза,
- оценка ответа на терапию.
- Улучшает идентификацию НЭО поджелудочной железы слияние DW изображений:
- с высоким значением b (фактор, который отражает силу и сроки градиентов, используемых для генерации DW изображения)
- Т2-взвешенных МРТ изображений .
- DW-МРТ и карты ADC предоставляют информацию, полезную для
- дифференциации типичных и атипичных гемангиом от других гиперваскуляризированных поражений печени,
- GEP-NETs метастазов.
- DW-МРТ — ценный инструмент для оценки агрессивности опухоли.
Рисунок 6. DW-МРТ поджелудочной железы. HASTE Т2-взвешенное изображение не показывает каких-либо аномалий. DW изображение (слева) на высоком значении b (b = 1000 с/мм2) и совмещенное изображение (справа ).
- Что касается потенциальной роли DW-MРТ для прогнозирования или мониторинга ответа на терапию, важно отметить, что:
- изменения, наблюдаемые в функциональном появлении изображения, могут существенно различаться в зависимости от:
- конкретного механизма действия каждого метода лечения,
- влияния метода лечения на опухолевый процесс.
- изменения, наблюдаемые в функциональном появлении изображения, могут существенно различаться в зависимости от:
- Функциональная визуализация является перспективным инструментом для оценки GEP – NETs
Выводы и перспективы на будущее
- Значительные успехи в области молекулярных и функциональных методов визуализации предоставили новые параметры оценки, которые
- могут улучшить оценку эффективности новых терапевтических подходов к лечению GEP – NETs.
- Важное значение для внедрения повседневную клиническую практику имеет:
- стандартизация,
- проверка новых методов,
- результаты проспективных клинических испытаний.
- Злокачественные опухоли проявляют фенотипические различия, которые могут быть визуализированы неинвазивно.
- Улучшить оценку неоднородности опухоли, параметров, связанных с более агрессивным поведением опухоли должны инновации в
- медицинских устройствах (аппаратах),
- анализе изображений (программном обеспечении).
- Важным инструментом для принятия терапевтических решений в ближайшем будущем станет возможность визуализации для:
- количественной оценки пространственного изменения в строении
- особенностях функционирования отдельных опухолей.
Источник:
- Garcia-Carbonero R, Garcia-Figueiras R, Carmona-Bayonas A, et al. Imaging approaches to assess the therapeutic response of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs): current perspectives and future trends of an exciting field in development. Cancer Metastasis Reviews. 2015;34(4):823-842. doi:10.1007/s10555-015-9598-5.