Визуализация в оценке терапевтического ответа нейроэндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы: текущие перспективы и будущие тенденции в развитии

By Ольга Камаева|Февраль 9, 2016|1, Диагностика, Для врачей, Лечение, Нейроэндокринные опухоли, Нейроэндокринные опухоли, Новости, Новости науки|0 comments

Обзор

  • Гастроэнтеропанкратические нейроэндокринные опухоли (GEP–NETs) — семейство новообразований со сложной клинической картиной.
    • менее агрессивные, чем карциномы,
    • в случае прогрессии вне объема хирургической резекции, GEP–NETs становятся неизлечимыми.
  • Визуализация  играет важную роль в разработке новых лекарственных средств.
  • Визуализация — главный инструмент, используемый для объективной оценки эффективности лечения.
  • Цель этой статьи:
    • обсудить преимущества и ограничения обычных рентгенологических методов исследования и стандартных критериев оценки ответа,
    • рассмотреть новые способы визуализации для оценки эффективности препаратов для терапии GEP-NETs.

Вступление

  • Нейроэндокринные опухоли (NETs) АПУД–системы — семейство новообразований со сложным спектром клинических проявлений.
  • GEP–NETs возникают из рассеянных эндокринных клеток, которые могут хранить и выделяют амины в ответ на различные стимулы.
  • Обширное анатомическое  расположение и неоднородная биология делает клиническое ведение GEP–NETs особенно сложным.

Лечебные подходы включают в себя:

  • Хирургические операции
  • Локорегионарную терапию
  • Радионуклидную терапию (PRRT)
  • Системную гормональную терапию
  • Цитотоксическую терапию.

Визуализация  играет важную роль в разработке новых лекарственных средств.

Визуализация — главный инструмент, используемый для объективной оценки эффективности лечения.

  • Критерии оценки ответа опухоли по системе RECIST:
    • разработаны для оценки эффективности химиотерапии в лечении солидных опухолей,
    • неоптимальны для оценки антипролиферативного действия многих новых цитостатиков,
      • в частности, в медленно растущих опухолях (хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли АПУД-системы).
  • Предложен ряд альтернативных критериев ответа для определенных типов опухолей и определенных терапевтических агентов.
  • Успехи, достигнутые в области функциональной визуализации позволяют оценить противоопухолевую активность различных терапевтических подходов.

Оценка визуализации опухолевого ответа

Стандартные методы получения изображения

  • Морфологические и функциональные методы визуализации являются ключевыми для характеристики и оценки эффективности лечения нейроэндокринных опухолей.
  • Выбор метода визуализации зависит от:
    • клинической картины,
    • особенностей опухоли,
    • локализации,
    • экспрессии рецепторов соматостатина,
    • особенностей функционирования,
    • скорости пролиферации.
  • Морфологическое строение опухолей оценивается с помощью:
    • компьютерной томографии (КТ),
    • магнитно-резонансной томографии (МРТ).
  • Кроме того, различные методы УЗИ (трансабдоминальное, эндоскопическое и интраоперационное) используются для
    • выявления первичных опухолей (например, рака поджелудочной),
    • метастазов в печени (таблица 1).

Таблица 1Основные морфологические и функциональные методы визуализации доступные для оценки реакции на лечение у пациентов с GEP – NETs

  • КТ эффективно в обнаружении метастазов.
    • Большинство нейроэндокринных опухолей визуализируются как
      • гиперваскуляризированные образования,
      • более заметные в конце артериальной фазы.
    • До контрастирования эти новообразования обычно менее заметны (особенно небольшие, с той же плотностью, что и неизмененная паренхима органа),
      • именно поэтому необходимо выполнять КТ с контрастированием.
  • Чувствительность Multidetector КТ к первичным нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы от 57 до 63%,
    • может достигать 94% при толщине среза 1-1,5 мм.
  • Двухэнергетическая КТ (DECT) — новая технология, основанная на визуализации на двух разных энергетических уровнях (например, 80 и 140 кВп).
    • DECT может обеспечить:
      • монохроматические КТ изображения;
      • изображения, полученные путем контрастирования йодсодержащим веществом и спектральных кривых HU,
      • виртуальные неулучшенные изображения.

Рисунок 1. Изображение нейроэндокринных опухолей (стрелки) при контрастном КТ в артериальную фазу.

Безымянный1

  • МРТ имеет высокое пространственное разрешение (10-500 мкм; пиксель/воксель измерение> 1 мм) и обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ:
    • отсутствие ионизирующего излучения,
    • качественное распознавание мягких тканей.
  • МРТ + молекулярные методы визуализации:
    • диффузионная томография (взвешенный ДВИ),
    • динамическая контрастная МРТ,
    • МР-спектроскопия (MRSI).
  • МРТ является стандартным методом визуализации для:
    • выявления метастазов в печени в GEP-NETs (чувствительность 95%),
    • обнаружения первичных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (чувствительность 74-94%, специфичность 78-100%),
      • МРТ менее эффективно, чем КТ для выявления первичных малых поражений кишечника.
  • Трансабдоминальное УЗИ — недорогой метод для:
    • скрининга органов брюшной полости,
    • контроля проведения биопсий (пространственное разрешение 50-100 мкм).
  • GEP-NETs, как правило, визуализируются как гипоэхогенное образование, хорошо ограниченные массы обычно окруженные гиперэхогенным ореолом.
    • Чувствительность УЗИ для их обнаружения от 15 до 80% в зависимости от размера опухоли и анатомической локализации.
  • Использование УЗИ ограничено у пациентов
    • с большим количеством  газа в брюшной полости,
    • с ожирением, так как звуковые волны ослабляются.
  • Улучшение изображение может быть достигнуто при использовании высокочастотного  УЗ (EUS) зонда (7,5-12 МГц).
    • Чувствительность этого датчика значительно выше, чем у стандартного (3-5 МГц),
    • Датчик эффективно обнаруживает небольшие поражения головки поджелудочной железы или стенки двенадцатиперстной кишки.
      • Чувствительность EUS выше, чем у КТ в этом контексте (92 против 63%),
        • в частности, для обнаружения небольших инсулином (84 против 32%).
  • Мультимодальное изображение предоставляет собой комбинацию:
    • анатомической,
    • молекулярной,
    • функциональной визуализации количественных параметров опухолевого фенотипа.
  • Современные приборы могут эффективно использоваться для обнаружения опухолей, постановки диагноза и оценки ответа опухоли на проводимое лечение:
    • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
    • однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ),
      •  ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ,
      • ПЭТ/МРТ.

Критерии оценки на основе размера опухоли

  • Первые широко принятые критерии оценки методов лечения рака:
    • были разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1979 году,
    • предназначались для использования в клинических испытаниях с основной конечной точкой — опухолевый ответ.
  • В последствие были внесены многочисленные модификации критериев ВОЗ
    • для уточнения спорных и неопределенных вопросов,
    • с учетом новых технологий, таких как КТ и МРТ.
  • Международная рабочая группа упростила и стандартизировала критерии оценки, что привело к созданию критериев RECIST, версия 1.0.
  • Обновленная версия RECIST (версия 1.1) была опубликована в 2009 году, и отвечала на вопросы:
    • как применять RECIST в исследованиях, в которых прогрессирование опухолевого процесса идет быстрее, чем поваляется ответ на лечение,
      • или при испытаниях нецитотоксических препаратов,
    • как использовать новые технологии визуализации,
      • такие как 18F-фтордезоксиглюкозой позитронно-эмиссионной томографии (18F-FDG ПЭТ) и МРТ

Таблица 2Эволюция критериев реакции опухолей: от ВОЗ в RECIST 1.1

Подводные камни в оценки ответа  на основе прогрессирования у GEP-NETs

  • Критерии RECIST приняты в качестве стандартного метода для составления отчетности в клинических испытаниях.
  • Уникальные особенности GEP-NETs и методы их лечения сделали использование критериев RECIST неинформативными .
    • В рамках опухолей АПУД-системы критерии RECIST могут быть применимы только к малодифференцированным, активно пролиферирующим опухолям.
  • Альтернативные измерения более точно отражают терапевтический эффект лекарственных препаратов у хорошо дифференцированных опухолей.
  • Активно исследуются альтернативные определения реакции GEP-NETs на лечение и больше внимания уделяется конечным точкам на основе прогрессии, т.к. большинство нейроэндокринных опухолей
    • хорошо дифференцированы,
    • медленно пролиферируют,
    • для их лечения чаще используется новые терапевтические агенты.

Например, 

  • два аналога соматостатина (Октреотид и Ланреотид),
  • два таргетных препарата (Эверолимус и Сунитиниб)

улучшают выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с различными подтипами нейроэндокринных опухолей

  • при небольшом или отсутствии эффекта на уменьшение объема опухоли (частота объективного ответа <10% RECIST)

Другие клинические примеры, которые ставят под сомнение обоснованность RECIST, это:

  • клиническое или биохимическое прогрессирование заболевание в отсутствие радиологической прогрессии,
  • фокусная прогрессия, которая поддается местной терапии (например, обструкция кишечника с метастазами печени),
  • безболезненная и бессимптомная прогрессия.

Некоторые технические трудности выявления и мониторинга метастазов у пациентов с нейроэндокринными опухолями АПУД-системы могут ограничить применение RECIST:

  • пациенты с малым объемом метастазов
  • пациенты с обширным поражением печени метастазами,
  • пациенты с несколькими маленькими и большими сливными метастазами, которые могут образовывать конгломерат.

Некоторые агенты (например, ингибиторы ангиогенеза) могут вызвать:

  • некроз или кистозные изменения в опухоли,
    • не уменьшают размер опухоли,
    • делают существовавшие ранее образования более заметными,
      • что может ошибочно интерпретироваться как прогрессирование заболевания.

Остаточный объем не может быть адекватно отдифференцирован от фиброза с помощью стандартных методов визуализации.

Альтернативная эволюция критериев

  • Некроз, кровоизлияние, и миксоидная дегенерация могут
    • отражать патологическую реакцию опухоли в отсутствии значительного сокращения размеров опухоли.
    • Эти изменения могут
      • предоставить ценную информацию по противоопухолевой эффективности терапии,
      • все чаще рассматриваются при оценке ответа в определенных типах опухолей.

Например, желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) после введения иматиниба:

  • изменения в плотности опухоли, вызванные этим препаратом, определены в единицах Хаунсфилда (HU),
  •  в 2007 году Choi предложил новый набор критериев, которые учитывали изменения в размере и плотности для оценки ответа опухоли на проводимую терапию.

Таблица 3Альтернативные критерии функционального ответа опухоли

  • Конкретные критерии были разработаны для
    • новых терапевтических стратегий (например, критерии, связанные с иммунной реакцией);
    • новых методов визуализации, таких как ПЭТ (например, критерии ответа ПЭТ в солидных опухолей или PERCIST).
  • 18FDG ПЭТ оценивает
    • поглощение глюкозы опухолью,
      • которое в целом коррелирует с жизнеспособностью клеток опухоли.
    • Поглощение 18FDG может быть чувствительным фармакодинамическим маркером для мониторинга ответа антипролиферативных агентов.
  • 18FDG-ПЭТ — чувствительный, но неспецифический метод обнаружения GEP-NETs.
    • Области активного воспаления или инфекции — источники ложноположительных результатов.

Новые диагностические методы для оценки нейроэндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы

Функциональная визуализации рака

  • Функциональная визуализация:
    • описание,
    • количественная оценка биологических процессов
      • на клеточном уровне,
      • молекулярном уровне.
  • NETs АПУД-системы визуализируются за счет:
    • рецепторов соматостатина (SSTR),
    • транспортера катехоламинов и путей синтеза.
  • Некоторые методы, которые все чаще используются в клинической практике, будут рассмотрены ниже.

Изображение рецепторов соматостатина: SRS и 68Ga-DOTA

  • Сцинтиграфия с радиоактивной меткой аналогов соматостатина (SRS)
    • полезный метод визуализации для выявления опухолей, экспрессирующих рецепторы соматостатина.
  • 111In-DTPA-D-Phe1-октреотид (111In-pentetreotide)
  • Основными ограничением  SRS является:
    • оценка органов с высоким физиологическим поглощением (например, печень и кишечник),
    • обнаружение мелких образований вследствие низкого разрешения (диапазон 7-15 мм).
  • К улучшению обнаружения опухолей приводит:
    • добавление ОФЭКТ к SRS,
    • использование мультимодальных устройств (ОФЭКТ/КТ).
    • Эти подходы позволяют точно идентифицировать физиологическое поглощение меченого атома и четко определить значимость поражений, выявленных с помощью КТ.

Рисунок 2. SRS с помощью 111In-pentetreotide (а) и 18F-FDOPA ПЭТ / КТ  выполняется в 1 неделю у пациента с хорошо дифференцированнами метастазами подвздошной кишки NET. Плоские снимки сцинтиграфии (а1) показывает неопределенные поражения печени (красная стрелка), ясно расположенные в сегменте II

Безымянный2

  • 68Ga-меченый рецептор соматостатина ПЭТ (SRPET)
    • используется в специализированных центрах
    • в ближайшем будущем заменит SRS.
  • Высоким сродством к SSTR и более благоприятными фармакокинетическими свойствами (более быстрая экскреция и клиренс) с улучшенным пространственным разрешением ПЭТ по отношению к SRS (диапазон 4-10 мм) обладают:
    • 68Ga-DOTA-Tyr3-октреотид (68Ga-DOTA-TOC),
    • 68Ga-DOTA-Tyr3-octreotate (68Ga-DOTA-TATE),
    • 68Ga-DOTA-1-NaI3-октреотид (68Ga-DOTA-NOC).
  • Аналоги соматостатина следующего поколения были разработаны с использованием хелатообразующего агента DOTA, а не диэтилентриаминпентаацетат (DTPA),
    • эти молекулы могут быть также помечены с использованием позитронно-эмиссионной радионуклида, такого как 68Ga (таблица 1).
  • SRPET по сравнению с SRS
    • имеет более высокую диагностическую точность
      • чувствительность 93% против 82-95%
      • специфичность 96% против 50-80%.
  • Чувствительность может существенно изменяться в зависимости от
    • типа опухоли,
    • специфического связывания,
    • сродства используемого радиопептида.
  • SSTR2A и SSTR5 — наиболее часто встречающиеся рецепторы нейроэндокринных опухолей (86 и 62%, соответственно), затем идет SSTR1.
  • Экспрессия SSTR2A значительно варьирует среди различных нейроэндокринных опухолей:
    • в инсулиномах 58%,
    • в гастриномами 100%
    • в карциноидных опухолях 86%.
  • Хорошо дифференцированные опухоли по сравнению с малодифференцированными эндокринными карциномами имеют
    • более высокую плотность,
    • более однородное распределение SSTRs.
  • Выраженность экспрессии SSTR в поджелудочной железе обычно
    • ниже, чем в желудочно-кишечных опухолей.
    • Исключение составляет SSTR3:
      • большая экспрессия — у опухолей поджелудочной железы, чем у опухолей кишечника (40 против 21%).
  • 68Ga-DOTA-Tate имеет самую высокую аффинность к SSTR2,
    • только 68Ga-DOTA-NOC обладает высоким сродством к SSTR3 и SSTR5 (Таблица 4).
  • Такие различия должны быть рассмотрены в клинических условиях, так как
    • чувствительность может быть ниже при использовании111In-pentetreotide SRS или 68Ga-DOTA-TATE SRPET для некоторых типов опухолей, таких как инсулиномы,
    • в то время как 68Ga-DOTA-НОК может быть более подходящим для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Таблица 4Аффиность радиопептида (IC50 значения в нмоль / л), профиль для рецепторов соматостатина (SSTR), которые обычно экспрессируются в NETs.

  • Будущие исследования должны учитывать:
    • потенциальную корреляцию между экспрессией SSTR опухолью, которая оценивается при помощи иммуногистохимии,
    • молекулярной визуализацией,
    • реакцией на SSTR-таргетную терапию (рис. 3).
  • Чувствительность 18F-FDG ПЭТ для изображения GEP-NETs с высоким пролиферативным индексом (Ki-67>15%) превышает SRS (92 против 69%),
    • поглощение 18F-FDG — более сильный прогностический фактор, чем традиционные биохимические или гистологические маркеры, такие как
      • хромогранин A (CGA),
      • индекс Ki-67.

Рисунок 3. SRPET с  помощью 68Ga-DOTATOC у пациента с множественными метастазами печени хорошо дифференцированной нейороэндокринной опухоли подвздошной кишки. ПЭТ / КТ, выполненные до (слева) и после 4 циклов радионуклидной терапии (177Lu-DOTA-TATE) и подкожной ежемесячной терапии ланреотидом (справа)

Безымянный3

  • С появлением радионуклидной терапии (PRRT) в качестве нового метода лечения для NETs.,
    • молекулярная визуализация приобрела актуальность в качестве потенциального инструмента для оценки ответа на терапию.
  • Для раннего выявления метастазов в подгруппе пациентов с использованием SRPET
    • не выявлено преимущества 68Ga-DOTA-TOC ПЭТ/КТ по сравнению с обычным рентгенологическим изображением (КТ или МРТ) в оценке ответа на PRRT.
  • Необходимы крупные проспективные исследования, прежде чем эти молекулярные методы войдут в клиническую практику, чтобы
    • стандартизировать и утвердить соответствующие значения количественных параметров.
  • В качестве дополнительного ограничения на SRPET следует рассматривать
    • дифференцировку опухоли с потерей SSTRs,
      • возможно преодолеть с помощью радиоактивных индикаторов (например, 18F-FDG).
  • Молекулярная визуализация может использоваться
    • для оценки ответа на лечение в условиях, отличных от PRRT,
      • в том числе применения цитотоксических агентов.
  • Отсутствие пространственного разрешения и обнаружения обычных SRS была частично преодолены с помощью методики ОФЭКТ/КТ.
  • Необходима стандартизация и проверка этих методов и критериев оценки в проспективных клинических испытаниях.

Транспортер катехоламинов: 18F-ДОФА и 11C-5-HTP

  • Альтернативные методы молекулярной визуализации используют
    • свойство нейроэндокринных клеток к поглощению предшественника амина и декарбоксилированию (система АПУД).
  • Нейроэндокринные клетки захватывают и превращают в серотонин и допамин, что обеспечивает создание индикаторов ПЭТ для визуализации GEP – NETs:
    • 5-гидрокси-L-триптофан (5-HTP)
    • L-дигидроксифенилаланина (L-ДОФА)
  • Наиболее доступный маркер 18F-фтор-L-3,4-дигидроксифенилаланин (ДОФА-18F)
    • входит в нейроэндокринные клетки с помощью аминокислотного независимого натриевого транспортера L-типа (LAT).
  • Высокий уровень поглощения 18F-ДОФА наблюдается в
    • опухолевых нейроэндокринных клетках,
      • особенно в малых серотонин производящих НЭО кишечника.
  • 18F-ДОФА обладает большей чувствительностью для GEP – NETs системы, чем SRS (рис 2), даже при использовании ОФЭКТ/КТ.
  • Сравнительные исследования между 18F-ДОФА и 68Ga-DOTA  склонили чашу весов в пользу SRPET с точки зрения точности диагностики.
  • 18F-ДОФА ПЭТ/КТ рекомендуется для нейроэндокринных опухолей,
    • т.к. обычные радиологических изображения, SRS, SRPET в их диагностике информативны мало.
  • 18F-ДОФА ПЭТ, в качестве молекулярного инструмента визуализации отражает
    • клеточную метаболическую активность, а не плотность рецепторов,
    • что является оптимальным для мониторинга результатов лечения.
  • Поглощение 18F-ДОФА увеличивается в нейроэндокринных опухолях  у пациентов с повышенным серотонином плазмы.
  • Меченый атом 11с-5-гидрокси-L-триптофан (11C-5-HTP) (предшественник серотонина) ПЭТ,
    • универсальное средство визуализации для определения нейроэндокринных опухолей.
  • 11C-5-HTP ПЭТ лучше, чем 18F-ДОФА служит для обнаружения опухолей,
    • но его использование ограничено несколькими специализированными центрами, так как радиоактивный изотоп 11C имеет очень короткий период полураспада.
  • 11C-5-HTP ПЭТ используется
    • при невозможности обнаружить опухоль другими методами визуализации,
    • в том случае, когда клинические, биохимические, радиологические и стандартные оценки неоднозначны или показывают противоречивые результаты.
  • Другие радиоактивно меченые пептиды в настоящее время проходят доклинические или ранние клинических испытания:
    • глюкагон-подобный пептид-1 (GLP-1),
    • холецистокинин (CCK),
    • гастрин,
    • бомбезин,
    • вещество Р,
    • вазоактивный кишечный пептид (VIP),
    • аналоги нейропептида Y.

Функциональная визуализация специфической терапии

  • Новые терапевтические методы, такие как ингибиторы ангиогенеза
    • значительно увеличивают выживаемость пациентов
    • путем индукции цитостатического действия,
    • которое не обязательно переводит к уменьшению размеров опухоли (например, некроз опухоли или кавитации без уменьшения размера).
  • Способы визуализации DCE могут быть применены к УЗИ, КТ, или МРТ, для оценки различий в архитектонике сосудистой сети опухоли и нормальной физиологической сосудистой сетью здоровых тканей.
  • Полученные данные оцениваются на математических моделях, чтобы
    • проанализировать ряд физиологических процессов
    • получить количественные параметры перфузии, которые отражают сосудистую характеристику исследуемой ткани
      • объем крови (BV),
      • кровоток (BF),
      • среднее время прохождения,
      • площадь проницаемости.
  • DCE-УЗИ, DCE-КТ, и DCE-МРТ могут стать полезными инструментами для характеристики  для оценки биологической агрессивности, терапевтического ответа и прогноза GEP – NETs (рис. 4).

Рисунок 4. Изображения перфузии на КТ у больного с метастазами в печень. Обычные КТ изображения показывают гиперваскуляризированные метастазы в печени в левой доле печени (белые стрелки). Параметрические карты кровотока (BF), проницаемости (PS), и время до пика (ТТП) показывают разницу.

Безымянный4

  • DCE-УЗИ
    • дает количественную оценку параметров перфузии
    • путем введения УЗ микропузырьков на основе контраста.
  • Площадь под кривой перфузии (AUC) – критерий связанный с BV
    • идентифицирован в качестве надежного раннего предиктора ответа на антиангиогенную терапию с использованием критериев RECIST.
  • DCE-УЗИ позволяет выявить раннее опухолевые структурные изменения в ответ на PRRT:
    • снижение параметров перфузии после 6 недель терапии,
    • для обнаружения морфологических изменений может потребовать как минимум 6 месяцев наблюдения.
  • DCE-УЗИ дали сравнимые результаты с DCE-КТ в оценке
    • перфузии
    • морфологических изменений
      • метастазов в печени,
      • поражений, расположенных в хвостовой и вентральной части печени.
  • DCE-КТ (перфузионная КТ) позволяет
    • количественно определить параметры перфузии,
    • охарактеризовать особенности опухолевых сосудов без некоторых ограничений DCE-УЗИ (рис. 4).
  • Основными недостатками этого подхода являются:
    • отсутствие стандартизации для интерпретации данных,
    • высокие дозы излучения.
  • Более высокий BF наблюдается в опухолях с
    • более низкими показателями распространения,
    • менее агрессивными гистологическими,
    • обладающими хорошим прогнозом.
  • DCE-КТ применяется для оценки изменений перфузии опухоли в ответ на терапию
    • вторая фаза небольшого рандомизированного сравнительного исследования двух антиангиогенных препаратов, бевацизумаб по сравнению с пэгилированный-интерферон альфа 2b у больных с прогрессирующими карциномами.
  • Хорошо отражают процентное сокращение диаметра опухоли
    • проницаемость поверхности опухоли до терапии,
    • сокращения процента BF,
    • снижение процента объема крови.
  • Эти данные свидетельствуют о том, что параметры перфузии КТ потенциально могут стать полезными маркерами для ранней оценки ответа на новые ингибиторы ангиогенеза НЭО.
  • Рисунок 5 иллюстрирует пример изменений перфузии опухоли оцененных DCE-КТ, индуцированного антиангиогенной терапией.

Рисунок 5. Изображения перфузии КТ у больного с метастазами в печень из нейроэндокринной опухоли до и после терапии с использованием препаратов. Антиангиогенные параметрический карты кровотока и проницаемости накладываются на обычные КТ-изображения.

Безымянный5

  • DCT-МРТ позволяет:
    • рассчитать количественные параметры перфузии с помощью быстрой серии T1-взвешенных изображений,
    • наблюдать прохождение контрастного вещества внутривенно,
    • попадание его во внесосудистое пространство.
  • Эти фармакокинетические параметры включают:
    • объем пространства,
    • внесосудистой коэффициент передачи (Ktrans),
    • возвращение контраста (Кep).
  • Любые наблюдаемые уменьшения этих параметров будут отражать
    • снижение кровотока и проницаемости в опухолевых очагах,
    • что является показателем терапевтического успеха.
  • DCE-МРТ  имеет плохую воспроизводимость в организме пациента, особенно с метастазами в печень.
  • Ограничение, общее для всех методов визуализации на основе DCE
    • оценка только одной или нескольких выбранных целей.
  • Другой метод функциональной визуализации это диффузионно-взвешенная МРТ (DW-MRI),
    • основан на микроскопической подвижности молекул воды вследствие теплового движения.
  • DW-МРТ дает представление о клеточной архитектуре в миллиметровой шкале,
    • путем количественного измерения коэффициента диффузии воды, называемого коэффициентом диффузии (ADC).
  • Биологическая предпосылка состоит в том, что злокачественные ткани,
    • демонстрируют клеточную дезорганизацию ткани,
    • повышение извилистости внеклеточного пространства,
      • что способствует снижению движения воды,
      • что приводит к снижению значений ADC в злокачественных опухолях по сравнению с нормальными тканями.
  • DW-МРТ клинически полезен на всех этапах диагностики GEP – NETs:
    • обнаружение опухоли (рис. 6),
    • характеристика опухоли,
    • постановка диагноза,
    • оценка ответа на терапию.
  • Улучшает идентификацию НЭО поджелудочной железы слияние DW изображений:
    • с высоким значением b (фактор, который отражает силу и сроки градиентов, используемых для генерации DW изображения)
    • Т2-взвешенных МРТ изображений .
  • DW-МРТ и карты ADC предоставляют информацию, полезную для
    • дифференциации типичных и атипичных гемангиом от других гиперваскуляризированных поражений печени,
    • GEP-NETs метастазов.
  • DW-МРТ — ценный инструмент для оценки агрессивности опухоли.

Рисунок 6. DW-МРТ поджелудочной железы.  HASTE Т2-взвешенное изображение не показывает каких-либо аномалий.  DW изображение (слева) на высоком значении b (b = 1000 с/мм2) и совмещенное изображение (справа ).

Безымянный6

  • Что касается потенциальной роли DW-MРТ для прогнозирования или мониторинга ответа на терапию, важно отметить, что:
    • изменения, наблюдаемые в функциональном появлении изображения, могут существенно различаться в зависимости от:
      • конкретного механизма действия каждого метода лечения,
      • влияния метода лечения на опухолевый процесс.
  • Функциональная визуализация является перспективным инструментом для оценки GEP – NETs

Выводы и перспективы на будущее

  • Значительные успехи в области молекулярных и функциональных методов визуализации предоставили новые параметры оценки, которые
    • могут улучшить оценку эффективности новых терапевтических подходов к лечению GEP – NETs.
  • Важное значение для внедрения повседневную клиническую практику имеет:
    • стандартизация,
    • проверка новых методов,
    • результаты проспективных клинических испытаний.
  • Злокачественные опухоли проявляют фенотипические различия, которые могут быть визуализированы неинвазивно.
  • Улучшить оценку неоднородности опухоли, параметров, связанных с более агрессивным поведением опухоли должны инновации в
    • медицинских устройствах (аппаратах),
    • анализе изображений (программном обеспечении).
  • Важным инструментом для принятия терапевтических решений в ближайшем будущем станет возможность визуализации для:
    • количественной оценки пространственного изменения в строении
    • особенностях функционирования отдельных опухолей.

Источник:

  1. Garcia-Carbonero R, Garcia-Figueiras R, Carmona-Bayonas A, et al. Imaging approaches to assess the therapeutic response of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs): current perspectives and future trends of an exciting field in development. Cancer Metastasis Reviews. 2015;34(4):823-842. doi:10.1007/s10555-015-9598-5.
Поделиться

Leave a Comment