+74991102554
info@actendocrinology.ru

Акромегалия: морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы и связанные с ними факторы риска

Акромегалия

  • Относится к редким заболеваниям;
  • В большинстве случаев обусловлена избыточной продукцией гормона роста (ГР) аденомой гипофиза у взрослых;
  • Влечёт за собой ряд отрицательных морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системе (ССС), а именно:
    • расширение полостей сердца (дилятационная кардиомиопатия);
    • гипертрофию миокарда (концетрическая кардиомиопатия);
    • систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка (ЛЖ);
    • дилатацию магистральных сосудов;
    • аритмии;
    • поражения клапанов.
  • Именно осложнения со стороны ССС приводят к уменьшению ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с акромегалией.
  • По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с акромегалией смертность от всех причин выше на 30%, а от осложнений со стороны ССС — на 60%.

4fa377eee4af84af9948f59b5cc51288

Акромегалическая кардиомиопатия:

  • Впервые описана в 1895 году;
  • Чаще всего проявляется концентрической гипертрофией миокарда обоих желудочков, сопровождающейся диастолической дисфункцией;
  • В конечном итоге приводит к развитию сердечной недостаточности.

Ранее было установлено, что

  • Гипертрофия ЛЖ коррелирует с уровнем ГР,
  • А толерантность к физическим нагрузкам и систолическая функция – с продолжительностью заболевания и наличием сопутствующих сахарного диабета (СД) и артериальной гипертензии (АГ).

Несмотря на обилие исследований, посвященных этой проблеме, вопрос, является ли акромегалия фактором риска расширения магистральных сосудов, остается открытым.

Цели

  • Выявить морфологические и функциональные изменения в ССС у пациентов с акромегалией в Китае;
  • Установить вероятные факторы риска этих изменений.

Материалы и методы

Исследование было одобрено ведомственным этическим комитетом больницы при пекинском медицинском колледже (Китайской Академии Медицинских Наук) и проводилось в соответствии с основными принципами Хельсинкской декларации.

  • Исследование проводилось на базе больницы при пекинском медицинском колледже (PUMCH).
  • Дизайн: случай-контроль;

Основная группа – 108 больных акромегалией

Критерии включения:

  1. Верифицированный диагноз «акромегалия»:
    • Типичная клиническая картина (например, характерные изменения мягких тканей);
    • images
    • Недостаточное подавление (ниже 1.0 нг/мл) ГР при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ);
    • Высокий уровень базального ГР (>2.5 нг/мл);
    • Высокий уровень ИФР-1 (с учётом пола и возраста).
  2. Нормальные показатели всех остальных гормонов (кроме ГР и ИФР-1);
  3. Отсутствие данных о хирургическом, лучевом и медикаментозном (аналогами соматостатина) лечении акромегалии до госпитализации;
  4. Отсутствие в анамнезе данных о заместительной терапии по поводу гипопитуитаризма;
  5. Отсутствие данных за ранее выявленную сердечную патологию;
  6. Письменноt согласия на участие в исследовании.

Контрольная группа — 108 людей

  • Без патологии эндокринной и ССС,
  • Выбранных по критериям пола и возраста в отделении профилактических медицинских осмотров.

Всем испытуемым проводилось гормональное исследование, МРТ головного мозга и эхокардиография (ЭхоКГ).

Гормональное исследование

  • Забор крови осуществлялся в 6 часов утра после 8-ми часового голодания.
  • Уровень ГР определялся с помощью хемилюминесцентного анализа (L2KGRH2, Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd., Glyn Rhonwy, Llanberis, Gwynedd LL55 4EL, Великобритания) в анализаторе IMMULITE 2000; при этом забор крови у пациентов с акромегалией производился на следующий день после госпитализации в рамках проведения ОГТТ.
  • Уровень ИФР-1 определялся с помощью хемилюминесцентного анализа (L2KGFZ, Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd., Glyn Rhonwy, Llanberis, Gwynedd LL55 4EL, Великобритания) в анализаторе IMMULITE 2000/
  • Уровень остальных гормонов определялся с помощью электрохемилюминесцентного анализа (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Германия) в анализаторе ADVIA Centaur XP (Siemens):
    • Адренокортикотропный гормон и кортизол;
    • Пролактин;
    • Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны;
    • Эстродиол, прогестерон и тестостерон;
    • Тиреотропный гормон;
    • Тироксин, трийодтиронин и их свободные фракции;
    • Паратгормон.

МРТ головного мозга

  • Все исследования проводились на магнитно-резонансный томографе (3.0 Tesla, Discovery MR750, GE):
  • При исследовании селлярной области:

T1- или T2-взвешанное изображение, фронтальный срез;

    • T1- взвешенное изображение, сагиттальный срез,
    • T1- взвешенное изображение при контрастировании с гадолинием, фронтальный срез.
  • Результаты всех исследований оценивались одними и теме же специалистами: врачом лучевой диагностики (опыт работы – более 5 лет) и нейрорадиологом (опыт работы – более 20 лет).
  • Оценка результатов МРТ проводилась с элементами ослепления: нейрорадиолог не имел представления о принадлежности пациента к исследовательской группе и о цели исследования.
  • Регистрировались следующие показатели:
    • Максимальный диаметр опухоли;
    • Распространение в супраселлярную область и нижележащие структуры;
    • Степень инвазии в пещеристый синус;
    • Усиление сигнала в T1 и T2 режимах при контрастировании с гадолинием.

Эхокардиография

EchoCG

  • ЭхоКГ проводилась:
    • по стандартному протоколу;
    • в предоперационном периоде.
  • Всех пациентов обследовал один и тот же специалист на аппарате Vivid E9 (GE, Норвегия) с датчиком 2,5 МГц.
  • Оценка результатов ЭхоКГ также проводилась с элементами ослепления: кардиолог не имел представления о принадлежности пациента к исследовательской группе и о цели исследования.
  • Также для оценки функциональных параметров проводилась тканевая доплер- эхокардиография.
  • Регистрировались следующие показатели:
    • Толщина межжелудочковой перегородки;
    • Толщина задней стенки левого предсердия (ЛП);
    • Продольный размер ЛП;
    • Продольный размер правого желудочка (ПЖ);
    • Отношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения к пиковой скорости позднего наполнения (Е/А);
    • Фракция выброса ЛЖ;
    • Фракция укорочения ЛЖ;
    • Конечно-диастолический диаметр (КДД) ЛЖ;
    • Конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД) ЛЖ;
    • Диаметр корня аорты;
    • Диаметр восходящей аорты:
    • Диаметр легочного ствола;
    • Диаметр нижней полой вены.

Heart-Echo

Статистический анализ

  • Проводился с использованием SPSS, версия 17.0 (SPSS Inc., IBM, USA);
  • Для каждого критерий нормальность распределения проверялась с помощью критерия согласия Колмогорова;
  • Для сравнения категориальных переменных и пропорций использовался критерий хи-квадрат;
  • Для сравнения групп по величинам с недостаточной нормальностью распределения применялся критерий Стьюдента для одной выборки;
  • Для сравнения групп по величинам с ненормальным распределением применялся U-критерий Манна-Уитни;
  • Для сравнения 11 независимых переменных между основной и контрольной группой применялся логистический регрессионный анализ;
  • Статистически значимым было принято p-значение <0.05.

Результаты

Все данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение.

В основной группе по данным МРТ:

  • У всех пациентов в селлярной области обнаружены гипоинтенсивные очаги (в Т1-взвешанном режиме) с уменьшением уровня захвата контрастного вещества:
    • Макроаденомы – 90,7% (98/108, 2.5 ± 2.2 см), в 28,6% случаев – инвазия в пещеристый синус;
    • Микроаденомы – 9,3%, (10/108, 0.8 ± 0.1 см), ни в одном из случаев не наблюдалось инвазии в пещеристый синус.

Общая характеристика групп.

  • Между группами не было различий по показателям ИМТ, % курильщиков, % пациентов с АГ, % пациентов с дислипидемией.
  • В группе пациентов с акромегалией % пациентов с дислипидемией был выше, чем в контрольной (p< 0.001).

Таблица 1. Демографические, клинические и эндокринологические характеристики групп пациентов.

 ГруппыОсновная (n = 108)Контроль (n = 108)p-значение
Мужчин, n (%)44 (41)44 (41)>0.99
Возраст, лет41.2 ± 12.741.2 ± 13.50.79
ИМТ, кг/м227.4 ± 5.726.2 ± 4.00.11
Курильщики, n (%)46 (43)53 (49)0.34
АГ, n (%)30 (28)41 (38)0.11
СД, n (%)59 (55)25 (23)<0.001
Дислипидемия, n (%)15 (14)17 (16)0.70

Min значение

ГР в пробе, нг/мл

21.4 ± 39.3
ГР базальный, нг/мл27.4 ± 44.6
ИФР-1, нг/мл802.7 ± 337.5
ПЗ, месяцы77.8 ± 63.0

ИМТ – индекс массы тела; АГ – артериальная гипертензия; ИФР-1 –инсулиноподобный фактор роста – 1, ПЗ – продолжительность заболевания.

Морфофункциональные изменения ССС

  • В основной группе все показатели, отражающие размеры полостей сердца (КДД и КСД ЛЖ, поперечные размеры ЛП и ПЖ), толщину миокарда были значимо выше, чем в контрольной.
  • Значения диаметров магистральных сосудов, за исключением нижней полой вены, были значимо больше у пациентов с акромегалией, чем в контрольной группе.
  • У пациентов с акромегалией наблюдались признаки диастолической дисфункции миокарда (уменьшение соотношения E/A).
  • Группы не отличались между собой по показателям, отражающим систолическую функцию (ФВ и ФУ).

Таблица2. ЭхоКГ показатели

 ГруппыОсновная (n = 108)Контроль (n = 108)p — значение
Полости сердца   
 КДД ЛЖ, мм49.9 ± 5.046.6 ± 4.1<0.001
  КСД ЛЖ, мм31.0 ± 4.328.9 ± 3.3<0.001
  Продольный размер ЛП, мм36.0 ± 4.932.1 ± 3.9<0.001
 Продольный размер ПЖ, мм22.3 ± 3.921.0 ± 5.20.04
Толщина миокарда   
 Межжелудочковая перегородка, мм8.7 ± 1.67.4 ± 1.1<0.001
 Задняя стенка, мм8.5 ± 1.37.5 ± 1.0<0.001
Диаметр магистральных сосудов   
 Восходящая аорта, мм31.6 ± 3.929.5 ± 3.7<0.001
 Диаметр корня аорты, мм31.8 ± 3.329.9 ± 3.3<0.001
Диаметр легочного ствола, мм22.2 ± 2.621.1 ± 2.60.003
Диаметр нижней полой вены, мм14.3 ± 2.713.9 ± 3.10.36
Диастолическая функция   
 E/A1.2 ± 0.31.3 ± 0.3<0.001
Систолическая функция   
 ФВ ЛЖ, %67.3 ± 5.668.1 ± 5.20.25
 ФУ ЛЖ, %37.6 ± 4.438.2 ± 4.10.29

pic_68

Факторы риска и изменения в ССС

Пациенты с акромегалией были разделены на подгруппы:

  • С гипертрофией миокарда/без неё;
  • С дилатацией камер сердца/без неё;
  • С дилатацией магистральных сосудов/без неё;
  • С диастолической дисфункцией/без неё.

У пациентов с акромегалией:

  • В целом, не было получено данных за наличие связи между возрастом, курением и уровнем ИФР- 1 и распространённостью четырех выбранных для оценки параметра ЭхоКГ (p> 0.05).
  • В тоже время, была обнаружена положительная связь между возрастом, ИМТ, наличием СД, наличием дислипидемии, продолжительностью заболевания и гипертрофией миокарда.
  • Эти же факторы риска действительны и для диастолической дисфункции. Кроме того, на развитие диастолической дисфункции влияют наличие АГ, базальный и подавленные уровни ГР.
  • Установлена связь между продолжительностью заболевания и дилатацией магистральных сосудов.

Таблица3. Соотношение между потенциальными факторами риска и данными ЭхоКГ.

ДКС+ (n = 30)ДКС − (n = 78)pГМ+ (n = 19)ГМ− (n = 89)pДМС+ (n= 8)ДМС − (n = 100)pДД + (n = 22)ДД − (n = 86)p
Мужчин, n (%)16280.106380.374400.867370.34
Возраст, лет42.6 ± 12.840.7 ± 12.70.4852.9 ± 7.438.7 ± 12.2<0.00146.4 ± 14.640.8 ± 12.60.2453.1 ± 7.738.2 ± 12.0<0.001
ИМТ, кг/м228.5 ± 4.427.0 ± 6.10.2431.6 ± 9.426.6 ± 4.1<0.00129.5 ± 5.427.3 ± 5.70.3031.7 ± 8.726.4 ± 4.0<0.001
Курильщики, n (%)17290.0710360.334420.9512340.20
АГ, n (%)10200.428220.135250.0610200.04
СД, n (%)15440.5515440.025540.9217420.02
Дислипидемия, n (%)690.41690.040150.52780.02

Min значение

ГР в пробе, нг/мл

29.8 ± 60.418.1 ± 27.20.3111.4 ± 12.923.5 ± 42.70.2338.9 ± 71.920.0 ± 35.80.498.7 ± 11.124.7 ± 43.20.003
ГР базальный, нг/мл32.9 ± 64.525.3 ± 34.30.5418.2 ± 26.229.4 ± 47.40.3354.3 ± 92.325.2 ± 38.50.4111.3 ± 11.831.5 ± 48.80.001
ИФР-1, нг/мл809.6 ± 403.3800.0 ± 311.40.91802.4 ± 278.0802.7 ± 350.2>0.99940.8 ± 340.9791.6 ± 336.50.23753.5 ± 306.0815.2 ± 345.60.45
ПЗ, месяцы93.9 ± 58.271.6 ± 64.00.09101.1 ± 77.972.8 ± 58.60.04172.5 ± 50.175.8 ± 63.6<0.001108.1 ± 77.370.0 ± 56.70.002

ГМ = гипертрофия миокарда; ДД = диастолическая дисфункция; ДКС = дилатация камер сердца; ДМС = дилатацией магистральных сосудов.

Результаты регрессионного анализа:

  • Возраст и ИМТ являются наиболее важными предикторами
    • гипертрофии миокарда;
    • диастолической дисфункции.
  • Главным фактором риска развития дилатации магистральных сосудов является продолжительность заболевания.

Таблица4. Показатели, характеризующие изменения в ССС

ДКСГМДМСДД
ОШ95% ДИpОШ95% ДИpОШ95% ДИpОШ95% ДИp
Возраст, лет1.030.98–1.080.191.141.05–1.240.0021.200.99–1.470.071.141.05–1.240.002
ИМТ, кг/м21.010.93–1.090.891.241.02–1.500.030.840.60–1.200.341.261.03–1.530.02
ПЗ, мес1.000.99–1.010.271.000.99–1.010.731.051.02–1.090.0061.000.99–1.020.39

ОШ — отношения шансов, ДИ — доверительны интервал.

Обсуждение

  • По данным предшествующих исследований, примерно у 90% пациентов с акромегалией с длительным стажем заболевания и сопутствующей АГ развивается гипертрофия миокарда. Однако в этой работе не было получено данных за наличие корреляции между наличием у пациентов АГ и гипертрофии миокарда.
  • Уже на ранних стадиях заболевания, у пациентов с акромегалией развивается диастолическая дисфункция миокарда. Было показано, что факторами риска диастолической дисфункции являются возраст и ИМТ.
  • Основная и контрольная группа не отличались между собой по показателям, отражающим состояние систолической функции миокарда.
  • Дилатация магистральных сосудов при акромегалии ограничивается артериальным звеном (не затрагивает венозное).
  • У всех пациентов с акромегалией имеются равные шансы на развитие дилатации камер сердца, вне зависимости от предположенных в исследованы факторов риска.
  • На развитие акромегалической кардиомиопатии влияет не столько высокие значения ГР и ИФР-1, сколько их длительное воздействие на миокард.
  • Транссфеноидальная аденомэктомия является золотым стандартом лечения аденом гипофиза, в том числе и продуцирующих ГР. Сегодня эта методика имеет широкое клиническое распространение. Тем не менее, необходимо понимать, что подобное вмешательство ставит перед анестезиологом непростую задачу: у пациентов с акромегалией в периоперационном периоде чаще развиваются острая сердечная недостаточность и аритмии. Учитывая анестезиологические риски, эти пациенты нуждаются в особом подходе. Возможно, применение ЭхоКГ для выявления нарушений со стороны ССС поможет снизить анестезиологические риски.

Ограничения исследования:

  • Исследование проводилось на базе единственного медицинского центра;
  • Недостаточный размер выборки;
  • Роль факторов риска оценивались лишь на основании ЭхоКГ;
  • Не проводилось наблюдение за состоянием ССС в послеоперационном периоде.

Заключение

У пациентов с акромегалией

  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда, а также дилатации магистральных сосудов выше, чем у здоровых людей. Это способствует к увеличению оперативного и анестезиологических рисков, а также послеоперационной заболеваемости и смертности.
  • Возраст, ИМТ и продолжительность заболевания как факторы риска заслуживают большего внимания, чем им уделялось ранее
  • Для профилактики осложнений со стороны ССС нужно стремиться к диагностике и началу терапии на наиболее ранней стадии заболевания, а также к поддержанию нормальной массы тела у пациентов с уже верифицированным диагнозом.

Для создания более полной картины необходимо проведение многоцентровых исследований, оценивающих морфо-функциональное состояние ССС в динамике.

Источник: Guo, X., Gao, L., Zhang, S., Li, Y., Wu, Y., Fang, L., Deng, K., Yao, Y., Lian, W., Wang, R.,  Xing, B. Cardiovascular System Changes and Related Risk Factors in Acromegaly Patients: A Case-Control Study. International Journal of Endocrinology, 2015, 573643. http://doi.org/10.1155/2015/573643

Добавить комментарий