Введение
- Неуклонное старение населения приводит к тому, что растет число госпитализаций пожилых пациентов;
- Пожилые люди госпитализируются чаще и на более продолжительный срок;
- Так, на пациентов старше 65 лет приходится
- 35% госпитализаций в Норвегии,
- 38% в Великобритании,
- 36% в США.
- При этом у пожилых пациентов:
- госпитализация в большинстве случаев связана с острым состоянием;
- во время пребывания в стационаре чаще развиваются ургентные состояния;
- чаще возникает необходимость в повторной госпитализации;
- выше уровень неблагоприятных исходов после выписки.
- Было показано, что значительный риск неблагоприятных исходов связан, в том числе:
- С необходимостью перемещения пациента из одного учреждения в другое;
- С качеством оказания медицинской помощи на уровне первичного звена;
- С погрешностями в системе обмена информацией между первичным звеном и больницей.
- Имеющиеся модели оказания медицинской помощи не отвечают потребностям в комплексном подходе ухода за пожилыми пациентами с полиморбидной патологией;
- Подобное несоответствие приводит не только к человеческим потерям, но и к значительным расходам со стороны здравоохранения.
- В связи с этим имеется необходимость:
- В более пристальном внимании к этим пациентам со стороны медицинских работников;
- В повышение преемственности между первичным звеном и стационаром.
- Одним из возможных решений этой проблемы может стать введение в клиническую практику междисциплинарных медицинских мобильных бригад.
Мобильные бригады (МБ):
- Обеспечивают тщательно скоординированную и своевременную медицинскую помощь на дому (т.е. устраняют необходимость в госпитализации);
- Предназначены для оказания помощи пожилым пациентам, а также пациентам с полиморбидностью из группы высокого риска;
- Функционирует по участковому принципу;
- Успешно функционируют в качестве модели оказания медицинской помощи уже более 20 лет;
- Однако эффективность их работы не имеет доказательной базы (данные по последним систематическим обзорам не позволят сделать однозначные выводы).
Основные задачи МБ:
- Определение пациентов, особенно нуждающихся в тщательно скоординированной помощи;
- Определение целей и определение потребностей в случае каждого конкретного пациента;
- Реализация индивидуального плана оказания медицинской помощи;
- Организация собраний для обсуждения вопросов координации и интеграции ухода за больными.
В состав входят как медицинский персонал, так и работники социальных служб:
- Основная группа, ответственная за текущую работу с пациентом:
- лидер команды;
- куратор от больницы;
- куратор от социальной службы.
- Междисциплинарная команда – формируется при необходимости:
- Врачи-консультанты;
- Медицинская сестра, обученная уходы за престарелыми пациентами;
- Участковые медсестры;
- Физиотерапевт;
- Фармаколог;
- Медико-социальный работник.
Введение модели МБ навеяно успехами применения другой модели — оказания помощи пациентам с хроническими заболеваниями (ППХЗ), эффективность которой основана на двух компонентах:
- Информированность и вовлеченность в процесс лечения пациента и членов его семьи;
- Превентивная направленность работы бригады медицинских работников.
Всё больше данных свидетельствуют о том, что модель ППХЗ:
- Облегчает процесс ухода за больными;
- Улучшает исходы терапии;
- Снижает расходы на лечение.
Необходимыми факторами для получения подобных результатов являются:
- Поддержка со стороны руководящего звена здравоохранения;
- Внедрение информационно-коммуникационных технологий.
Цель проекта: оценить эффективность и соотношение стоимость-эффективность для модели оказания медицинской помощи МБ при работе с пожилыми пациентами с множественной патологией.
Текущее состояние исследования:
- В одной из больниц уже идет тестирование и разработка фаз исследования:
- Знакомство с врачами общей практики, участковыми медсестрами и социальными работниками, формирование команд;
- Посещение отделений больниц и клиник для интеграции деятельности;
- Работа с некоторыми из выбранных пациентов и в тестовом режиме;
- Ежедневные встречи для планирования деятельности и обсуждения пациентов (дважды в день);
- В остальное время МБ навещает пациентов на дому, заполняет истории болезни и участвует в координационных собраниях.
- Во второй больнице этап планирования уже завершился, а эксплуатация модели МБ на её базе будет запущена этой осенью.
Материалы и методы
Исследование одобрено регионарным комитетом по вопросам медицинской и исследовательской этики Норвегии
Проводится на базе университетских больниц Северной Норвегии.
Основные вопросы, на которые должно ответить исследование:
- Улучшает ли модель МБ исходы лечения и функциональное состояние пациентов?
- Улучшает ли модель МБ впечатления от лечения и влияет ли она на сферы жизни, важные для самих пациентов?
- Снижает ли МБ частоту незапланированных госпитализаций и продолжительность пребывания в стационаре?
- Является ли модель МБ экономически выгодной с точки зрения широкого применения в здравоохранении в ближайшее время?
- Является ли модель МБ более эффективной и выгодной при работе с определенными группами пациентов
- возрастными,
- клиническими: основной диагноз и наличие сопутствующей патологии?
- Является ли модель МБ экономически эффективной в перспективе ближайших 10 лет?
Дизайн исследования
- Проспективное
- Не рандомизированное
- Контролируемое
- основная группа, получающая медицинскую помощь по модели МБ;
- контрольная, получающая стандартную форму медицинской помощи.
Отбор участников для основной группы:
- Будет проводиться среди всех пациентов, экстренно госпитализированных в терапевтических отделениях в филиалах УБСН в Тромсё и Харстаде,
- А также на основании материалов, полученных из электронных медицинских карт,
- До того момента, когда основная группа составит 600 человек.
Критерии включения:
- Возраст старше 65 лет;
- Наличие двух и более хронических заболеваний;
- Наличие письменного согласия пациента/его родственника при наличии у пациента когнитивных расстройств.
Критерии исключения:
- Языковой барьер;
- Ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев.
Отбор участников для контрольной группы:
- Среди пациентов больницы Nordland Bodø и больницы ООН в Нарвике;
- Критерии сопоставления с пациентами из основной группы: пол, возраст, количество хронических заболеваний;
- При наличии письменного согласия пациента/его родственника при наличии у пациента когнитивных расстройств.
Период наблюдения будет составлять 1 год с момента первичного визита.
Размер выборки
- Рассчитан с учетом первичной конечной точки исследования — краткой формы оценки состояния здоровья (SF-36);
- Форма SF-36 представляет собой шкалу от 0 до 100, при этом стандартное отклонение (СО) в других группах составило 25;
- Ожидаемая разница между основной и контрольной группой — 4 балла;
- При этом статистически значимой разницей между основной и контрольной группой считается разница в 2 балла.
Исключительная «натуралистичность» исследования
В первую очередь ежедневная работа МБ заключается в оказании медицинской помощи, а значит на ход исследования будут воздействовать внешние факторы, что максимально приближает условия эксперимента к реальной клинической практике.
Оценка конечных точек
- Первичная конечная точка: разница между основной и контрольной группой в изменении состояния здоровья, оцениваемого по форме SF-36 (физическое функционирование);
- Вторичные конечные точки:
- Остальные разделы формы SF-36;
- Использование услуг здравоохранения (расчет расходов на первичную и вторичную медицинскую помощь);
- Генерируемый индекс пациента (PGI);
- Опросник функциональной оценки терапии хронического заболевания (PACIC), адаптированный для условий Норвегии;
- Остальные учитываемые данные (фоновая субъективная информация):
- Об образе жизни;
- О социально-экономическом статусе;
- О впечатлении от оказания медицинской помощи..
Сбор и обработка информации.
- В каждой больнице одна из медсестер гериатрического отделения будет заниматься оформлением форм добровольного согласия и сбором необходимой информации по пациентам;
- Все опросники будут заполняться пациентами в начале исследования, через 6 и 12 месяцев;
- По возможности данные будут собираться из электронных информационных систем;
- При необходимости будут дополняться опросом providers;
- Оценка расходов, связанных с функционированием модели МБ, будет определяться с помощью:
- Опроса участников МБ;
- Пересмотра бюджета.
Оценка эффективности
Состояние здоровья и функциональное состояние
Будет проводиться на основании хорошо изученного опросника для оценки качества жизни, зависящего от состояния здоровья, — формы SF-36, включающего 8 разделов:
- физическое функционирование (выбран в качестве первичной конечной точки);
- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
- интенсивность боли;
- общее состояние здоровья;
- жизненная активность;
- социальное функционирование;
- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
- психическое здоровье.
Впечатление пациента
- Учитывая крайнюю степень вовлеченности пациента в процесс лечения и ухода, вероятность того, что ему удастся реализовать самостоятельно намеченный планы – выше,
- Поэтому оценка удовлетворённости пациента крайне важна;
- Инструменты для оценки впечатлений пациента:
- Генерируемый индекс пациента (PGI): анкета для самостоятельной учета жалоб, оценки тяжести состояния и веры в успешность лечения заполняемая пациентом в начале исследования и в последующих временных точках;
- Оценка активности пациента (PAM);
- Опросник функциональной оценки терапии хронического заболевания (PACIC).
Для оценки эффективности работы модели МБ по «разгрузке» стационара будут оцениваться:
- Количество госпитализаций;
- Продолжительность госпитализации.
Анализ:
- Статистическая модель множественного заполнения пропущенных данных;
- Результаты будут представлены как для исходных, так и для вмененных данных;
- Данные будут подвергаться анализу, используемого для рандомизированного клинического исследования с помощью непараметрического метода отбора подобного по коэффициенту склонности.
Оценка экономической выгодности
На основании результатов исследования
- Включает в себя анализ «полезности» затрат за годовой период наблюдения;
- Будет измеряться с помощью формы SF-36 и индекса QALY (продолжительность жизни с поправкой на качество);
- Оценка будет проводиться в соответствии с положением CHEERS (единые стандарты отчетности по анализу последствий затрат);
- В основной анализ будут включены данные только по расходам на оказание медицинской помощи, как единственно экономически значимый показатель;
- Будут учитываться основные две составляющие расходов:
- Связанные с функционированием МБ;
- Связанные с необходимостью госпитализации пациентов.
- Вся информация касательно расходов будет собираться из
- бухгалтерских отчетов больниц,
- национальных тарифов,
- данных об официальной заработной плате,
- каталогов услуг.
- Анализ выгодности будет основываться на чистой денежной выгоде:
- Позволит сделать вывод об особенной эффективности функционирования модели МБ при работе с определенными группами пациентов;
- Модель будет призвана экономически выгодной если:
- расходы на её функционирование будут меньше,
- индекс QALY – выше.
- Неопределенные данные, связанные с выборкой, будут оцениваться с помощью p-значения и доверительного интервала (ДО);
- ДО для средних значений разницы стоимости и эффективности между группами будут рассчитаны с использованием непараметрического бутстреп-моделирования;
- Анализ различных параметров будет осуществляться с помощью построения кривых приемлемости;
- Неопределенные данные, не связанные с выборкой, будут обрабатываться с помощью анализа чувствительности;
- Для демонстрации надежности результатов в наиболее неопределенные методологические допущения будут вноситься поправки.
На основании моделирования
- Для расчета стоимости и индекса QALY на 10-летний период будет использоваться модель Маркова, учитывающая:
- Результаты исследования за годовой период;
- Литературные данные;
- Официальную статистику по Норвегии.
- Расчеты будут проводиться без учета норвежских руководств по анализу последствий затрат;
- Для проверки неопределенности данных и построения кривых приемлемости; затрат будет проведен вероятностный анализ чувствительности.
Обсуждение
Сильные стороны исследования:
- Дизайн исследования позволит проводить промежуточный анализ для оценки эффективности, в ответ на изменения проекта;
- Сложная модель МБ, обеспечивающая индивидуализированный подход к каждому пациенту в каждый момент времени, при успешном применении может закрепиться на постоянной основе на экспериментальных базах;
- Позволит оценить рациональность применения модели МБ и внедрения модели в других регионах страны и даже других странах.
Главное ограничение исследования:
- Отсутствие рандомизации — она попросту невозможна в подобного рода исследовании (базы из 4 больниц недостаточно для создания кластера рандомизации);
- Однако, подобный дизайн было одобрен для исследований, неподдающихся рандомизации, Кохрановским регистром контролируемых исследований.
Источник:
1. Bergmo TS, Berntsen GK, Dalbakk M, Rumpsfeld M. The effectiveness and cost effectiveness of the PAtient-Centred Team (PACT) model: study protocol of a prospective matched control before-and-after study. BMC Geriatr. 2015;15:133. doi:10.1186/s12877-015-0133-x.