Введение
- Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – частое осложнение хронической болезни почек (ХБП), особенно в терминальной стадии – хронической почечной недостаточности (ХПН).
- Новейшие меры профилактики снижают риск развития ВГПТ при ХПН, однако в некоторых случаях примерно 5-10% пациентов необходимо проведение паратиреоидэктомии
Показания к хирургическому вмешательству:
- Артралгии
- Миалгии
- Мышечная слабость
- Зуд
- Рентгенологические признаки остеодистрофии
- Переломы
- Кальцификация костных тканей
- Сосудистая кальцификация
- Кальцифилаксия
Несколько вариантов хирургического вмешательства
- Тотальная/субтотальная
- С аутотранплантацией (АТ)/без неё
Аутотранплантация паращитовидной железы
- впервые была предложена в начале 20-го века,
- осуществлена – в его середине
- её эффективность была доказана Wells и соавторами, предложившим осуществлять трансплантацию в мышцы предплечья
Варианты имплантации аутотрансплантата
- В плече-лучевую мышцу предплечья (наиболее популярная)
- В грудинно-ключично-сосцевидную/дельтовидную мышцу
- В подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки
- Подкожно на предплечье/ перед грудиной
В университетской больнице Гейдельберга предпочтительной методикой оперативного пособия при ВГПТ является тотальная паратиреоидэктомия (ТПЭ) с АТ железы в переднюю большеберцовую мышцу.
Преимущества этой методики
- Сохраняет нетронутым предплечье, которое может понадобиться для установки добавочного артерио-венозного шунта и/или ревизии уже имеющегося у пациентов, находящихся на гемодиализе;
- При возникновении трансплантат-ассоциированного рецидива хирургическое вмешательство можно осуществить под местной анестезией;
- Контроль функционирования трансплантата можно осуществлять с помощью Казанова-теста (что не доступно при АТ в шею или переднюю брюшную стенку).
Казанова-тест
- разработан для диагностики трансплантат-ассоциированного рецидива;
- упрощенная версия позволяет установить локализацию источника избыточной продукции паратгормона (ПТГ).
В настоящее время не существует общепринятых стандартов
- оптимальное расположение для АТ
- обеспечение полноценно функционирования аутотрансплантанта.
Риск АТ-ассоциированного рецидива гиперпаратиреоза составляет 4-30% (зависит от выбора ткани).
Цель
Оценить применимость новой методики АТ и определить функциональную сохранность трансплантата с помощью модифицированного Казанова-теста.
Материалы и методы
Исследование одобрено этическим комитетом медицинского факультета Университета Гейдельберга
Всего — 42 пациента, из них:
- 26 мужчин (средний возраст5 ± 12.4 лет);
- 16 женщин (средний возраст1 ± 11.6 лет).
Критерии включения — пациенты:
- университетской больницы общей хирургии и трансплантологии, Гейдельберг, Германия
- страдающие ХБП,
- подвергшиеся ТПЭ с АТ в переднюю большеберцовую мышцу,
- давшие письменное добровольное согласие.
Критерии исключения:
- Первичный гиперпаратиреоз;
- Рецидив/стойкая персистенция заболевания;
- Возраст младше 18 лет.
Период ретроспективного наблюдения
- с 2002 по 2010 год;
- в среднем в течение 8.2 ± 2.5лет с момента операции.
До операции
- Все пациенты получали консервативную терапию в максимальном объеме (витамин D и/или аналоги и фосфат-связывающие препараты);
- Лишь 5 человек получали кальций-миметик (цинакалцет);
- Треть пациентов – на диализе.
Хирургическое вмешательство
- Удаление всех обнаруженных паращитовидных желез;
- Половина самой маленькой (0,2–0,5 см) и наименее измененной из них осторожно измельчалась до кусочков размером 1 мм;
- Имплантация кусочков железы
- через небольшой разрез (2см)
- в аваскулярный карман правой передней большеберцовой мышцы
- завершалась клипированием и наложением швов
Дополнительно:
- Тотальная/парциальная тимэктомия у 13 пациентов;
- Тотальная тиреоидэктомия у 5 пациентов;
- И то, и другое у 1 пациента.
По данным гистологического исследования:
- у 36 пациентов обнаружено четыре паращитовидные железы (86%);
- у 5 пациентов — три железы;
- у 1 пациента — две железы.
Осложнения:
- постоперационная легкая гипокальцийемия (среднее значение 1.90 ± 0.15ммоль/л) у 22 пациентов (52 %);
- синдром «голодных костей» — острая гипокальциемия обычно в сочетании с гипофосфатемией, возникающая после успешного хирургического вмешательства по поводу гиперпаратиреоза (3 пациента, 7 %);
- гипертиреоз (2 пациента, 5 %);
- частичный транзиторный парез возвратного гортанного нерва (2 пациента, 5%).
Модифицированный Казанова-тест
- Проводился согласно методике:
- Наложение манжеты аппарата для измерения артериального давления на бедро (со стороны размещения трансплантата);
- Создание давления в манжете на 30-50 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления – для создания условий ишемии;
- Контроль — исчезновения пульса;
- Продолжительность периода ишемии – 15 минут;
- Забор крови для измерения ПТГ
- до ишемического периода,
- на 5, 10 и 15 минуте,
- а также через 10 минут после снятия манжеты.
- Для измерения артериального давления на левом плече использовалась пневматическая манжетка Visomat comfort Typ 2040 (UEBE Medical GmbH, Вертхайм, Германия);
- Интактный ПТГ определялся в ИФА (Advia Centaur XP; SIEMENS, Германия);
- Оценка результатов на основании изменения уровня ПТГ :
- Положительный тест (уменьшение ПТГ более, чем на 50%) – причина в АТ в большеберцовой мышце;
- Отрицательны тест (уменьшение ПТГ менее, чем на 20%) – причина в железы, локализующейся в шее/средостенье;
- Уменьшение на 20-50% — серая зона.
Помимо этого, всем пациентам проводили:
- УЗИ шеи;
- УЗИ нижних конечностей;
- электрокардиографию;
- биохимический анализ крови (кальций, фосфаты, щелочная фосфатаза, альбумин, креатинин, мочевина);
- гормональное исследование (Т4).
Определение клинически-значимых параметров
- Ca сыворотки(референсные значения: 2.1–2.65ммоль/л):
- менее 2.1 ммоль/л – гипокальциемия;
- менее 1.75 ммоль/л + симптоматика — тяжелая гипокальциемия;
- более 3.0 ммоль/л — тяжелая гиперкальциемия.
- Паратгормон (ПТГ, референсные значения: 1.3–7.6 пмоль/л):
- ПТГ больше 7.6 пмоль/л – гиперпаратиреоз;
- ПТГ меньше 0.3 пмоль/л – гипопаратиреоз.
- Рецидив гиперпаратиреоза – значения ПТГ, превышающие значения, рекомендованные Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), через 6 месяцев после операции.
Статистический анализ
- Для непарных данных применялсяи/или
- t-критерий (Манна–Уитни);
- критерий хи-квадрат с GraphPad Prism 5 (GraphPad Software Inc., La Jolla, США).
- Значимость определялась как p < 0.05.
Результаты
После операции значимо снизились уровни:
- ПТГ (до 84.0 ± 56.2 пмоль/л и после 1.4 ± 2.4 пмоль/л,p < 0.0001);
- Кальция (до 2.60 ± 0. ммоль/л и после 11 ± 0.34 ммоль/л, p < 0.0001).
Уровень ПТГ
- У 20 пациентов (48%) – нормальный (3.6 ± 1.9 пмоль/л),
- У 8 пациентов (19%) – мягкая гипопаратиреоз (0.8 ± 0.4 пмоль/л),
- У 7 пациентов (17%) – биохимический гипопаратиреоз:
- У 3 пациентов (7%) симптомы гипокалиемии (при полноценном обеспечении препаратами кальция и витамина D)
- У 3 пациентов (7%) — рецидив гиперпаратиреоза:
- 2 после трансплантации почки,1 — на гемодиализе
- У всех – нормокальциемия и отсутствие симптомов гиперпаратиреоза
Уровень кальция
- У 25 пациентов (60%) — нормальный (2.34 ± 0.14 ммоль/л);
- У 15 пациентов (36%) – легкая гипокальциемия (1.88 ± 0.10 ммоль/л);
- У 1 пациента (2%) — умеренная гипокальциемия ( 2.71 ммоль/л);
- И у 1 пациента (2%) тяжелая гипокальциемия (1.63 ммоль/л), но бессимптомная и при нормальном значении ПТГ.
Таблица «Исходы ТПЭ с АТ железы в переднюю большеберцовую мышцу»
Число пациентов | ||||
До | Во время операции | После | В период наблюдения | |
Гипопаратиреоз (ПТГ ≤0.3 пмоль/л) | 0 | 17 | 7 | |
Сниженный ПТГ (ПТГ >0.3 — <1.3 пмоль/л) | 2 | 8 | 8 | |
Эупаратиреоз (ПТГ 1.3-7.6 pmol/l) | 19 | 10 | 20 | |
Повышенный ПТГ (ПТГ >7.6 пмоль/л) | 42 | 21 | 2 | 4 |
Гиперпаратиреоз по критериям KDOQI | 3 | |||
Среднее значение ПТГ (range 1.3-7.6 пмоль/л) | 84.0 ± 56.2 | 10.6 ± 9.1 | 1.38 ± 2.4 | 5.42 ± 10.9 |
Среднее значение кальция (2.1-2.65 ммоль/л) | 2.60 ± 0.2 | Нет данных | 2.1 ± 0.3 | 2.17 ± 0.3 |
Модифицированный Казанова-тест
Хорошо переносился:
- У всех пациентов – ощущение онемения и легкая болезненность;
- лишь у 3 пациентов (7%) пришлось прервать теста на 10 минуте 45%.
Среди 19 пациентов с положительным результатом Казанова-теста:
- у 10 – нормальный уровень ПТГ (следовательно, АТ сохранен);
- у 4 – повышенный уровень ПТГ, но лишь у 2 из них ПТГ выше, чем рекомендовано в KDOQI (источник избыточной продукции гормона — АТ);
- у 5 — пониженный уровень ПТГ (функция АТ снижена);
- при восстановлении тока крови уровень ПТГ возвращался до базальных значений.
Среди 11 пациентов с отрицательным результатом Казанова-теста:
- У 7 — нормальный уровень ПТГ (свидетельствует о наличие дополнительной паращитовидной железы области шеи/средостенья);
- У 2 — повышенный уровень, но лишь у 1 из них ПТГ выше, чем рекомендовано в KDOQI (источник избыточной продукции гормона – дополнительная паращитовидная железа в области шеи/средостенья);
- У 2 — пониженный уровень ПТГ (паращитовидная железа в области шеи/средостенья функционирует не в полную силу);
- При этом 3 пациентам было удалено мене 4 паращитовидных желез;
- Трое подверглись частичной, а двое – тотальной тимэктомии.
В оставшихся 5 случаях (уровень ПТГ, не позволяющий сделать вывод):
- У 3 пациентов — нормальный уровень ПТГ;
- У 1 — выше, чем рекомендовано в KDOQI;
- У 1 – ПТГ ниже нормы;
- При этом ни одному не было удалено мене 4 паращитовидных желез;
- Одному пациенту проведен частичная, одному – тотальная тимэктомия.
Обсуждение
- У 57% пациентов — сохранная функция АТ, а ещё 26% были удовлетворительные значения секреции ПТГ за счет сохранной паращитовидной железы в области шеи/средостенья.
- У 17% пациентов гипопаратиреоз, но лишь у 7 % — симптоматический, а тяжелая гипокальциемия – всего у 2 % (при других локализациях АТ по данным литературы – до 30%).
- Частота АТ-ассоциированного рецидива составила всего 5% пациентов, при этом особого клинического значения рецидив не имел.
Ограничения исследования:
- Отсутствие контрольной группы (пилотное исследование)
- Отсутствие стандартизации хирургического вмешательства (не осуществлялась тимэктомия из шейного доступа)
- Возможность влияния на функциональное состояние трансплантата ряда факторов:
- Наличие сахарного диабета у трети пациентов
Заключение
- ТПЭ с последующей АТ тканей паращитовидной железы в область голени – безопасный и эффективный метод лечения ВГП почечного генеза;
- Модифицированный Казанова-тест подходит для определения функции АТ;
- Благодаря достаточной эффективности, а также сохранности области предплечья, для пациентов с ХБП новая методика может являться перспективной альтернативой общепринятой АТ в мышцы предплечья;
- Для подтверждения полученных данных необходимы более крупномасштабные исследования.
Источник:
- Anamaterou C, Lang M, Schimmack S, Rudofsky G, Büchler MW, Schmitz-Winnenthal H. Autotransplantation of parathyroid grafts into the tibialis anterior muscle after parathyroidectomy: a novel autotransplantation site. BMC Surg. 2015;15(1):113. doi:10.1186/s12893-015-0098-x.