+74991102554
info@actendocrinology.ru

Новая локализация аутотрансплантата паращитовидной железы после паратиреоидэктомии: передняя большеберцовая мышца

Введение

  • Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – частое осложнение хронической болезни почек (ХБП), особенно в терминальной стадии – хронической почечной недостаточности (ХПН).
  • Новейшие меры профилактики снижают риск развития ВГПТ при ХПН, однако в некоторых случаях примерно 5-10% пациентов необходимо проведение паратиреоидэктомии

Показания к хирургическому вмешательству:

  • Артралгии
  • Миалгии
  • Мышечная слабость
  • Зуд
  • Рентгенологические признаки остеодистрофии
  • Переломы
  • Кальцификация костных тканей
  • Сосудистая кальцификация
  • Кальцифилаксия

Несколько вариантов хирургического вмешательства

  • Тотальная/субтотальная
  • С аутотранплантацией (АТ)/без неё

Аутотранплантация паращитовидной железы

  • впервые была предложена в начале 20-го века,
    • осуществлена – в его середине
  • её эффективность была доказана Wells и соавторами, предложившим осуществлять трансплантацию в мышцы предплечья

Варианты имплантации аутотрансплантата

  • В плече-лучевую мышцу предплечья (наиболее популярная)
  • В грудинно-ключично-сосцевидную/дельтовидную мышцу
  • В подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки
  • Подкожно на предплечье/ перед грудиной

В университетской больнице Гейдельберга предпочтительной методикой оперативного пособия при ВГПТ является тотальная паратиреоидэктомия (ТПЭ) с АТ железы в переднюю большеберцовую мышцу.

Преимущества этой методики

  • Сохраняет нетронутым предплечье, которое может понадобиться для установки добавочного артерио-венозного шунта и/или ревизии уже имеющегося у пациентов, находящихся на гемодиализе;

gemodializ

 

  • При возникновении трансплантат-ассоциированного рецидива хирургическое вмешательство можно осуществить под местной анестезией;
  • Контроль функционирования трансплантата можно осуществлять с помощью Казанова-теста (что не доступно при АТ в шею или переднюю брюшную стенку).

Казанова-тест

  • разработан для диагностики трансплантат-ассоциированного рецидива;
  • упрощенная версия позволяет установить локализацию источника избыточной продукции паратгормона (ПТГ).

В настоящее время не существует общепринятых стандартов

  • оптимальное расположение для АТ
  • обеспечение полноценно функционирования аутотрансплантанта.

Риск АТ-ассоциированного рецидива гиперпаратиреоза составляет 4-30% (зависит от выбора ткани).

Цель

Оценить применимость новой методики АТ и определить функциональную сохранность трансплантата с помощью модифицированного  Казанова-теста.

Материалы и методы

Исследование одобрено этическим комитетом медицинского факультета Университета Гейдельберга

Всего — 42 пациента, из них:

  • 26 мужчин (средний возраст5 ± 12.4 лет);
  • 16 женщин (средний возраст1 ± 11.6 лет).

Критерии включения — пациенты:

  • университетской больницы общей хирургии и трансплантологии, Гейдельберг, Германия
  • страдающие ХБП,
  • подвергшиеся ТПЭ с АТ в переднюю большеберцовую мышцу,
  • давшие письменное добровольное согласие.

Критерии исключения:

  • Первичный гиперпаратиреоз;
  • Рецидив/стойкая персистенция заболевания;
  • Возраст младше 18 лет.

Период ретроспективного наблюдения

  • с 2002 по 2010 год;
  • в среднем в течение 8.2 ± 2.5лет с момента операции.

До операции

  • Все пациенты получали консервативную терапию в максимальном объеме (витамин D и/или аналоги и фосфат-связывающие препараты);
  • Лишь 5 человек получали кальций-миметик (цинакалцет);
  • Треть пациентов – на диализе.

Хирургическое вмешательство

  1. Удаление всех обнаруженных паращитовидных желез;
  2. Половина самой маленькой (0,2–0,5 см) и наименее измененной из них осторожно измельчалась до кусочков размером 1 мм;
  3. Имплантация кусочков железы
    • через небольшой разрез (2см)
    • в аваскулярный карман правой передней большеберцовой мышцы
    • завершалась клипированием и наложением швов

14102Дополнительно:

  • Тотальная/парциальная тимэктомия у 13 пациентов;
  • Тотальная тиреоидэктомия у 5 пациентов;
  • И то, и другое у 1 пациента.

По данным гистологического исследования:

  • у 36 пациентов обнаружено четыре паращитовидные железы (86%);
  • у 5 пациентов — три железы;
  • у 1 пациента — две железы.

Осложнения:

  • постоперационная легкая гипокальцийемия (среднее значение 1.90 ± 0.15ммоль/л) у 22 пациентов (52 %);
  • синдром «голодных костей» — острая гипокальциемия обычно в сочетании с гипофосфатемией, возникающая после успешного хирургического вмешательства по поводу гиперпаратиреоза (3 пациента, 7 %);
  • гипертиреоз (2 пациента, 5 %);
  • частичный транзиторный парез возвратного гортанного нерва (2 пациента, 5%).

Модифицированный Казанова-тест

  • Проводился согласно методике:
    • Наложение манжеты аппарата для измерения артериального давления на бедро (со стороны размещения трансплантата);
    • Создание давления в манжете на 30-50 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления – для создания условий ишемии;
    • Контроль — исчезновения пульса;
    • Продолжительность периода ишемии – 15 минут;
    • Забор крови для измерения ПТГ
      • до ишемического периода,
      • на 5, 10 и 15 минуте,
      • а также через 10 минут после снятия манжеты.
    • Для измерения артериального давления на левом плече использовалась пневматическая манжетка Visomat comfort Typ 2040 (UEBE Medical GmbH, Вертхайм, Германия);
    • Интактный ПТГ определялся в ИФА (Advia Centaur XP; SIEMENS, Германия);
  • Оценка результатов на основании изменения уровня ПТГ :
    • Положительный тест (уменьшение ПТГ более, чем на 50%) – причина в АТ в большеберцовой мышце;
    • Отрицательны тест (уменьшение ПТГ менее, чем на 20%) – причина в железы, локализующейся в шее/средостенье;
    • Уменьшение на 20-50% — серая зона.

Помимо этого, всем пациентам проводили:

  • УЗИ шеи;
  • УЗИ нижних конечностей;
  • электрокардиографию;
  • биохимический анализ крови (кальций, фосфаты, щелочная фосфатаза, альбумин, креатинин, мочевина);
  • гормональное исследование (Т4).

Определение клинически-значимых параметров

  1. Ca сыворотки(референсные значения: 2.1–2.65ммоль/л):
    • менее 2.1 ммоль/л – гипокальциемия;
    • менее 1.75 ммоль/л + симптоматика — тяжелая гипокальциемия;
    • более 3.0 ммоль/л — тяжелая гиперкальциемия.
  2. Паратгормон (ПТГ, референсные значения: 1.3–7.6 пмоль/л):
    • ПТГ больше 7.6 пмоль/л – гиперпаратиреоз;
    • ПТГ меньше 0.3 пмоль/л – гипопаратиреоз.
  3. Рецидив гиперпаратиреоза – значения ПТГ, превышающие значения, рекомендованные Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), через 6 месяцев после операции.

Статистический анализ

  • Для непарных данных применялсяи/или
    • t-критерий (Манна–Уитни);
    • критерий хи-квадрат с GraphPad Prism 5 (GraphPad Software Inc., La Jolla, США).
  • Значимость определялась как p < 0.05.

Результаты

После операции значимо снизились уровни:

  • ПТГ (до 84.0 ± 56.2 пмоль/л и после 1.4 ± 2.4 пмоль/л,p < 0.0001);
  • Кальция (до 2.60 ± 0. ммоль/л и после 11 ± 0.34 ммоль/л, p < 0.0001).

Уровень ПТГ

  • У 20 пациентов (48%)  – нормальный (3.6 ± 1.9 пмоль/л),
  • У 8 пациентов (19%) – мягкая гипопаратиреоз (0.8 ± 0.4 пмоль/л),
  • У 7 пациентов (17%) – биохимический гипопаратиреоз:
    • У 3 пациентов (7%) симптомы гипокалиемии (при полноценном обеспечении препаратами кальция и витамина D)
  • У 3 пациентов (7%) — рецидив гиперпаратиреоза:
    • 2 после трансплантации почки,1 — на гемодиализе
    • У всех – нормокальциемия и отсутствие симптомов гиперпаратиреоза

Уровень кальция

  • У 25 пациентов (60%)  — нормальный (2.34 ± 0.14 ммоль/л);
  • У 15 пациентов (36%) – легкая гипокальциемия (1.88 ± 0.10 ммоль/л);
  • У 1 пациента (2%)  — умеренная гипокальциемия ( 2.71 ммоль/л);
  • И у 1 пациента (2%)  тяжелая гипокальциемия (1.63 ммоль/л), но бессимптомная и при нормальном значении ПТГ.

Таблица «Исходы ТПЭ с АТ железы в переднюю большеберцовую мышцу»

Число пациентов
ДоВо время операцииПослеВ период наблюдения
Гипопаратиреоз (ПТГ ≤0.3 пмоль/л)0177
Сниженный ПТГ (ПТГ >0.3 — <1.3 пмоль/л)288
Эупаратиреоз (ПТГ 1.3-7.6 pmol/l)191020
Повышенный ПТГ (ПТГ >7.6 пмоль/л)422124
Гиперпаратиреоз по критериям KDOQI3
Среднее значение ПТГ (range 1.3-7.6 пмоль/л)84.0 ± 56.210.6 ± 9.11.38 ± 2.45.42 ± 10.9
Среднее значение кальция (2.1-2.65 ммоль/л)2.60 ± 0.2Нет данных2.1 ± 0.32.17 ± 0.3

Модифицированный Казанова-тест

Хорошо переносился:

  • У всех пациентов – ощущение онемения и легкая болезненность;
  • лишь у 3 пациентов (7%) пришлось прервать теста на 10 минуте 45%.

Безымянный

Среди 19 пациентов с положительным результатом Казанова-теста:

  • у 10 – нормальный уровень ПТГ (следовательно, АТ сохранен);
  • у 4 – повышенный уровень ПТГ, но лишь у 2 из них ПТГ выше, чем рекомендовано в KDOQI (источник избыточной продукции гормона — АТ);
  • у 5 — пониженный уровень ПТГ (функция АТ снижена);
  • при восстановлении тока крови уровень ПТГ возвращался до базальных значений.

Среди 11 пациентов с отрицательным результатом Казанова-теста:

  • У 7 — нормальный уровень ПТГ (свидетельствует о наличие дополнительной паращитовидной железы области шеи/средостенья);
  • У 2 — повышенный уровень, но лишь у 1 из них ПТГ выше, чем рекомендовано в KDOQI (источник избыточной продукции гормона – дополнительная паращитовидная железа в области шеи/средостенья);
  • У 2 — пониженный уровень ПТГ (паращитовидная железа в области шеи/средостенья функционирует не в полную силу);
  • При этом 3 пациентам было удалено мене 4 паращитовидных желез;
  • Трое подверглись частичной, а двое – тотальной тимэктомии.

В оставшихся 5 случаях (уровень ПТГ, не позволяющий сделать вывод):

  • У 3 пациентов — нормальный уровень ПТГ;
  • У 1 — выше, чем рекомендовано в KDOQI;
  • У 1 – ПТГ ниже нормы;
  • При этом ни одному не было удалено мене 4 паращитовидных желез;
  • Одному пациенту проведен частичная, одному – тотальная тимэктомия.

Обсуждение

  • У 57% пациентов — сохранная функция АТ, а ещё 26% были удовлетворительные значения секреции ПТГ за счет сохранной паращитовидной железы в области шеи/средостенья.
  • У 17% пациентов гипопаратиреоз, но лишь у 7 % — симптоматический, а тяжелая гипокальциемия – всего у 2 % (при других локализациях АТ по данным литературы – до 30%).
  • Частота АТ-ассоциированного рецидива составила всего 5% пациентов, при этом особого клинического значения рецидив не имел.

Ограничения исследования:

  • Отсутствие контрольной группы (пилотное исследование)
  • Отсутствие стандартизации хирургического вмешательства (не осуществлялась тимэктомия из шейного доступа)
  • Возможность влияния на функциональное состояние трансплантата ряда факторов:
    • Наличие сахарного диабета у трети пациентов

images

Заключение

  • ТПЭ с последующей АТ тканей паращитовидной железы в область голени – безопасный и эффективный метод лечения ВГП почечного генеза;
  • Модифицированный Казанова-тест подходит для определения функции АТ;
  • Благодаря достаточной эффективности, а также сохранности области предплечья, для пациентов с ХБП новая методика может являться перспективной альтернативой общепринятой АТ в мышцы предплечья;
  • Для подтверждения полученных данных необходимы более крупномасштабные исследования.

Источник:

  1. Anamaterou C, Lang M, Schimmack S, Rudofsky G, Büchler MW, Schmitz-Winnenthal H. Autotransplantation of parathyroid grafts into the tibialis anterior muscle after parathyroidectomy: a novel autotransplantation site. BMC Surg. 2015;15(1):113. doi:10.1186/s12893-015-0098-x.

 

Tags: , , , , , , , , ,

Добавить комментарий