Введение
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС):
- Достаточно распространённое состояние, особенно среди:
- мужчин (до 24%)
- людей с избыточной массой тела
- Основными симптомами которого являются сонливость в течение дня и ночной храп;
- Имеющее ряд отдалённых отрицательных последствий: повышение риска развития
- сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию;
- метаболических нарушений, включая сахарные диабет 2 типа (СД2).
По некоторым данным:
- 15–30% людей, с СОАС имеют СД2
- СОАС является независимым фактором риска СД2
При этом именно тяжесть СОАС определяет степень воздействия на развитие инсулинорезистентности:
- перемежающаяся гипоксия
- фрагментация сна
- ночные пробуждения
являются потенциальными «провокаторами», опосредованно способствующими развитию толерантности к глюкозе.
Есть несколько теорий, объясняющих патогенетическую связь между СОАС и СД2, все они обусловлены воздействием гипоксии:
- развитие гипергликемии на фоне стимуляция симпатической нервной системы;
- воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось также приводит к избыточной выработке глюкокортикоидов — гормонов, обладающих контринсулярным эффектом;
- прямое воздействие на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину (через усиление оксидативного стресса и перекисного окисления липидов);
- повышение уровня цитокинов, способствующих развитию инсулинорезистентности.
Золотым стандартом лечения СОАС является методика, при которой создается положительное непрерывное давление в воздухоносных путях во время сна – так называемая CPAP-терапия.
Методика CPAP значительно облегчает проходимость дыхательных путей во время сна и тем самым уменьшает выраженность гипоксии и вышеупомянутых стрессовых реакций.
Несмотря на то, что наличие причинно-следственной связи между СД2 и СОАС до сих пор не доказано, определенный интерес вызывает воздействие лечение СОАС на течение СД2.
Ранее уже проводились попытки оценить влияние CPAP-терапии на течение СД2, однако результаты предшествующих исследований и мета-анализов весьма противоречивы.
Так, в предшествующем мета-анализе:
- Оценивалось влияние на нарушение углеводного обмена в целом, включая предиабетические состояния и метаболический синдром, но не затрагивая СД2;
- Оценка эффективности терапии проводилась не по каждому метаболическому показателю по-отдельности, а в общем;
- Анализировалось всего 4 исследования
Цель
Оценить влияние CPAP-терапии на уровень гликированного гемоглобина HbA1c, чувствительность к инсулину и индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с СД 2 типа и СОАС.
Материалы и методы
Критерии отбора исследований:
- Включения:
- рандомизированные контролируемые/ проспективные наблюдательные,
- включающие пациентов с СД2 и СОАС получающие CPAP-терапию,
- в которых оценивалось влияние CPAP-терапии на уровень HbA1c, чувствительность к инсулину (измерение методом эугликемическийгиперинсулинемический клэмп (ЭГК)) или ИМТ до и после лечения
- Исключения:
- включающие пациентов без диабета / пациентов не получающих гипогликемической терапии,
- ретроспективные,
- опубликованные не на английском языке.
Стратегия поиска:
- Базы данных: MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library
- Исследования, опубликованные до 31 января 2014
- Ключевые слова поиска:
- сахарный диабет,
- синдром обструктивного опноэ во сне,
- положительное непрерывное давление в воздухоносных путях,
- контроль гликемии,
- чувствительность к инсулину,
- ИМТ.
- Поиск дополнительных данных проводился вручную (в списке источников подходящих исследований)
- Поиск осуществлялся двумя независимыми исследователями
- Отбираемая информация:
- имя первого из авторов,
- год публикации,
- дизайн,
- количество участников,
- их пол и возраст,
- режим CPAP-терапии,
- уровень HbA1c,
- чувствительность к инсулину до и после терапии
- Для сопоставления данных из исследований, проводившихся по разному дизайну, из контролируемых исследований выбиралась информация только о пациентах из основной группы.
Критерии оценки эффективности CPAP- терапии:
- Первичные — изменение уровня HbA1c
- Вторичные – изменение ИМТ и чувствительности к инсулину
Каждое исследование оценивалось с помощью методики оценки риска систематической ошибки, доступного в Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Критерии оценки:
- Рандомизация
- Сокрытие распределения участников по группам
- Ослепление
- Грамотность оценки конечных результатов
- Отсутствие выборочного представления результатов
- Проведение анализа на выборке из основной группы
Все исследования были разделены на в группы:
- С низким риском
- С высоким риском
- С неустановленным риском
Статистический анализ
- Стандартизированная разница средних значений принята за сводный статистический показатель;
- Гомогенность данных оценивалась с помощью теста, основанного на χ2-критерии и определения критерия статистического несоответствия (I2);
- При установлении гетерогенности(I2>50%) для анализа применялась модель с эффектом рандомизации, в противном случае – модель с фиксированным эффектом
- P-значение <0,05 принято за статистически значимое
- Была проведена незапланированная оценка уровня HbA1c по подгруппам в зависимости от продолжительности CPAP-терапии
- Оценка возможности систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.
- Анализ чувствительности проводился методом исключения по одному
- Анализ осуществлялся с помощью программы комплексного статистического мета-анализа, 2.0 версия (Biostat, Englewood, NJ, USA).
Результаты
- 6 полнотекстовых статей вошли в систематический обзор и мета-анализ;
- 128 пациентов
- средний возраст 50,7 – 66,1 лет
- большая часть — мужчины (⩾60%)
- исходный средний ИМТ 33,6 кг/м2 — 42,7 кг/м2
- продолжительность CPAP- терапии 1 — 4 месяца
- продолжительность сеанса CPAP-терапии за ночь варьировала от 3,6 -5,8 до >5 ч асов.
Таблица1.Характеристика включенных исследований
| Имя автора | Дизайн | Кол-во пациентов | Возраст, лет | Пол, % мужчин | ИМТ, кг/м2 | Стаж диабета, лет |
CPAP продолжительность |
CPAP, ч/за ночь |
| Myhill12 | РКИ | 44 | 66.1±8.8 | 61.4 | 33.6±5.5 | 10.1 (3.8, 15.3)a | CPAP 3 мес | >5 |
| Dawson13 | Наблюдательное | 20 | 59.8±10.2 | 60 | 39.6±8.0 | 9.8±7.7 | CPAP 3 мес | 5.8±1.0 |
| West14 | РКИ | 20 | 57.8±10.4 | 100 | 36.6±4.9 | 7.3 | CPAP 3 мес | 3.6±2.8 |
| Babu15 | Наблюдательное | 25 | 50.7±9.0 | 64 | 42.7±8.7 | 8.3±6.8 | CPAP 1–3 мес | 4.2±2.9 |
| Harsch16 | Наблюдательное | 9 | 56.3±8.2 | 77.8 | 36.7±5.3 | 1 (0.17, 3)a | CPAP (mean 91.4±35.5 days) | 5.8±1.2 |
| Brooks17 | Наблюдательное | 10 | 50.8±9.6 | 70 | 42.7±4.3 | НД | CPAP 4 мес | NA |
Данные представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение. НД, нет данных; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.
На фоне CPAP-терапии:
- Не было получено значимых изменений уровня HbA1(−0.071, 95% доверительный интервал (ДИ)=−0.245, 0.103;P=0.421, 6 исследований, 128 пациентов).
- Не было получено значимых изменений ИМТ (−0.102, 95% ДИ=−0.296, 0.092;P=0.302, 5исследований, 103 пациента).
- Но при этом чувствительность тканей к инсулину значимо повысилась (0.330, 95% CI=0.001, 0.658;P=0.049; 3 исследования, 39 пациентов).
Таблица2. Уровень HbA1c, чувствительность к инсулину и ИМТ до и после CPAP-терапии
| Имя автора | HbA1c, % | Чувствительность к инсулину, ммоль/кг×мин | ИМТ, кг/м2 | ||||||
| До | После | Разница | До | После | Разница | До | После | Разница | |
| Myhill12 | 6.9±1.0 | 6.9±1.1 | −0.07±0.11 | НД | НД | НД | 33.6±5.5 | 32.4±7.1 | −1.2±0.97 |
| Dawson13 | 7.1±1.3 | 7.2±1.3 | 0.1±0.29 | НД | НД | НД | 39.6±8.0 | 39.9±8.1 | 0.3±1.79 |
| West14 | NA | NA | −0.02±0.34 | НД | НД | 1.7±3.15 | 36.6±4.9 | НД | −0.2±0.22 |
| Babu15 | 8.3±2.2 | 7.9±1.8 | −0.4±0.41 | НД | НД | НД | 42.7±8.7 | НД | НД |
| Harsch16 | 6.4±0.7 | 6.3±0.6 | −0.1±0.22 | 2.98±2.62 | 4.38±2.94 | 1.4±0.93 | 36.7±5.3 | 37.0±5.4 | 0.3 ±1.78 |
| Brooks17 | 8.9±1.5 | 8.9±1.2 | 0±0.44 | 11.4±6.2 | 15.1±4.6 | 3.7±1.76 | 42.7±4.3 | 42.8±4.3 | 0.1±1.36 |
Данные представлены в виде среднее значение ± стандартное отклонение.
Обсуждение
Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что CPAP-терапия не обладает клинически значимой эффективностью по улучшения гликемического контроля у пациентов с СОАС и СД2. В других исследованиях при оценке влияния CPAP-терапии на показатели HbA1c и чувствительности к инсулину у людей с СОАС, но без СД2, были получены аналогичные результаты. При этом имеются данные, исходя из которых можно предположить, что на фоне продолжительного лечения с помощью метода CPAP HbA1c может снижаться. Опираясь на результаты данного мета-анализа и предыдущих исследований, можно сделать вывод, что CPAP-терапия может повышать чувствительность тканей к инсулину. При этом нужно понимать, что эта способность действительна лишь при условии сохранности функции бета-клеток.
Ограничения исследования:
- Во всех включенных исследованиях – небольшие выборки (44 пациентов)
- Не самое высокое качество большей части исследований (отсутствие рандомизации и ослепления)
- Короткая продолжительность CPAP-терапии (до 4 месяцев)
- Несмотря на то, что исследования в большей степени были однородны, в некоторых аспектах между ними имелась значительная вариабельность
- При оценке влияния терапии на чувствительность к инсулину и на ИМТ анализировалось неравное количество исследований
- Не учитывались возможные изменения характера питания и режима физических нагрузок испытуемых
Сильные стороны исследования:
- Риск систематической ошибки был охарактеризован как «низкий»;
- Отсутствие данных за возможность совершения систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.
Заключение
- CPAP-терапия не влияет на уровни HbA1c и ИМТ, однако могут повышать чувствительность к инсулину у пациентов с СОАС и СД2;
- Эффект CPAP-терапии может зависеть от ряда неучтенных факторов (например, длительности диабета, тяжесть СОАС);
- Проведение рандомизированных контролируемых исследований или, по крайней мере, продолжительных масштабных проспективных исследований, поможет более точно оценить влияния CPAP-терапии на течение СД2.
Источник: 1.
- Feng Y, Zhang Z, Dong Z. Effects of continuous positive airway pressure therapy on glycaemic control, insulin sensitivity and body mass index in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. NPJ Prim care Respir Med. 2015;25:15005. doi:10.1038/npjpcrm.2015.5.
