Послеоперационное ведение пациентов с дифференцированным (папиллярным и фолликулярным) раком щитовидной железы

By Евгения Мартынова|Август 9, 2015|Для врачей, Лечение, Новости, Справочные материалы, Щитовидная железа, Щитовидная железа|0 comments

Группа динамического наблюдения Классификация TMN Терапия радиоактивным йодом
Низкого риска солитарная опухоль T1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения) терапия радиоактивным йодом не показана
Промежуточного риска пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0 показания определяются индивидуально
Высокого риска пациенты с любой опухолью Т3, Т4, N1 или M1, персистенцией рака щитовидной железы, пациенты после паллиативных операций терапия радиоактивным йодом показана всем больным

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов (Левотироксин из расчета 2,5-3 мкг/кг)

  • показано подавление ТТГ ≤0,1 мЕд/л, св. Т4 — на верхней границе нормы
  • поддержание ТТГ 0,5-1,0 мЕд/л показано пациентам:
    • из групп низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии
    • пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей кардиологической патологией (даже при наличии признаков персистенции заболевания)
    • из группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3-5 лет супрессивной терапии

Динамическое наблюдение

Тиреоглобулин (ТГ) — специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы. Для определения необходимо использовать чувствительный иммунометрический анализ (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).

  • Через 3 мес после операции — исследование ТТГ, св.Т4, ТГ для оценки адекватности супрессивной терапии и радикальности проведенной тиреоидэктомии.
  • Через 6-12 мес — исследование ТТГ, ТГ, антител к ТГ.
    • На фоне супрессивной терапии уровень ТГ (базальный) должен быть неопределяемым (ниже порога функциональной чувствительности <1,0 нг/мл).
      • Если ТГ неопределяемо низкий необходимо исследовать уровень ТГ на фоне стимуляции ТТГ (отменяется Левотироксин на 14-18 дней, ожидается повышение ТТГ >30мМЕ/л)

Уровень стимулированного ТГ через 6-12 мес после радикального лечения

(данные для пациентов после тиреоидэктомии и радиойодтерапии)

Дальнейшее наблюдение
<1,0 нг/мл при отсутствии антител к ТГ — дальнейшее динамическое наблюдение на фоне супрессивной терапии через 6-12 мес, ежегодный УЗИ-контроль, рентгенография органов грудной клетки
1,0-2,0 нг/мл повторное проведение стимуляционного теста через 6-12 мес
≥2,0 нг/мл сцинтиграфия всего тела с I-131, I-123 (на фоне стимуляции ТТГ), УЗИ шеи, рентгенография или МСКТ легких и средостения с решением вопроса об оперативном лечении или радиойодтерапии

О стойкой ремиссии свидетельствуют неопределяемые уровни ТГ и антител к ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ у пациентов из групп низкого и промежуточного риска.

  • Присутствие антител к ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования ТГ, при этом алгоритм определения ТГ остается неизменным (с большой вероятностью при ложноотрицательном значении базального ТГ, стимулированный будет выше)
    • Антитела к ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2-3 лет после тиреоидэктомии.
    • При сохраняющихся в крови антителах к ТГ необходимо проводить диагностическое сканирование всего тела с I-131, I-123.
  • Больные из группы высокого риска с неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и антител к ТГ в течение 3-5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.
  • При стойкой ремисиии можно переходить на обычную заместительную терапию с поддержанием низконормального ТТГ (0,5-1,0 мЕД/л).
Источники:
1. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе.
2. Маколина, Н. П., Платонова, Н. М. СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // КЭТ . 2011. №3
3. Фадеев, В.В., Ванушко, В.Э. Послеоперационный гипотиреоз и профилактика рецидива заболеваний щитовидной железы //Видар-М, 2011
4. Carol Evans, Sarah Tennant, Petros Perros Thyroglobulin in differentiated thyroid cancer// Clin Chimica Acta. 2015 Apr 15
Поделиться

Leave a Comment