Андрогенодефицит. Типовой пациент

By Галина Афанасьевна Мельниченко|Март 31, 2015|Блоги, Г.А. Мельниченко, Клинические случаи, Новости|14 comments

DOI: 10.18508/02172

Андрогенодефицит. Начало.

Очень интересно в этом плане обсуждение предложений по лечению типового пациента на NEJM
Как я уже говорила, спорные вопросы нередко разбирают на конкретных примерах — вот истoрия из NEJM M — в общем здоровый 61-летний женатый мужчина, обращающийся к Вам как к врачу общей практики на ежегодное физикальное исследование. Кроме гастро- эзофальной рефлюксной болезни и мягкой дислипидемии, по поводу которых он получает ингибитоы протонной помпы и статины , других корректируемых проблем нет.

Курить он перестал год назад, играет в теннис ( непрофессионально ) , выпивает стакан — другой вина несколько раз по вечерам несколько раз в неделю. М. задает вопрос о назначении тестостерона, поскольку недавно отвечал на вопросы на эту тему на коммерческом веб- сайте и ответил «да «на вопрос о снижении энергии, снижения сексуального удовольствия и эректильной функции и возможности заниматься спортом. На веб-сайте он получил рекомендацию обсудить этим вопросы с доктором.

Он хочет улучшить в основном свою концентрацию на работе, и его заметное снижение спортивных показателей. Завершив обследование и не заметив никаких отклонений в состоянии простаты и тестикул, отметив АД 140/75 mm Hg, и ИМТ 31 кг\м2,

Вы узнали, что у М нет с-мов сонного апное, в лабораторных данных нормальные уровни ЛПВП и ЛПНП, нормальны гематокрит, глюкоза,ТТГ и только слегка увеличены триглицериды,

Вы назначаете исследование общего тестостерона рано утром ( до 10 час) ПСА 3,5 (то же , что и в прошлом году)

Но его тестострон 275 ng/dl (9.53 nmol \L(normal range, 300 to 950 ng \dl [10.4 to32.9 nmol/ l).

Повторно — тестостерон 285 ng/> dl (9.88 nmol /l).

Итак , что вы порекомендуете, исходя из Ваших знаний , последних рекомендаций и получаемой Вами информации?

Поделиться

14 Comments

  1. Галина Афанасьевна Мельниченко

    FDA 3 марта обязал фирмы сделать более осторожными рекомендации по использованию тестостерона , подчеркнув его необходимость при первичном и вторичном гипогонадизме и отсутствие строго доказанных преимуществ при возрастном гипогонадизме , а также все -таки осторожно напомнить о риске кардиоваскулярных осложнений

  2. Галина Афанасьевна Мельниченко

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde1406595
    Давайте посмотрим , как обсуждают этот случай наши коллеги за рубежом
    Дальнейшее обсуждение здесь

  3. Лариса Бавыкина

    О! Это было бы очень актуально: лабораторная диагностика вопрос животрепещущий!

  4. Melnichenko

    Я надеюсь еще поговорим о собственно методах оценки тестостерона

  5. Melnichenko

    Занудно поправлю- речь идет не о ЗГТ, но о ЗТТ( ЗТА) я привела цитату из ответа проф Swerdoff- он автор рекомендаций

  6. Лариса Бавыкина

    Галина Афанасьевна, позвольте задать уточняющий вопрос: Андрологическое общество (ASA) целевыми значениями общего тестостерона при ЗГТ указывает уровень более 350 ng/dL, в Вашем комментарии цифра 500 ng/dL; 1) такое целевое значение мы ставим, если у М, несмотря на проводимую ЗГТ, остаются симптомы, 2) подскажите, пожалуйста, источник данного целевого значения ЗГТ?

  7. Галина Афанасьевна Мельниченко

    КАК мы можем увидеть , и позиция ЗА и позиция ПРОТИВ по сути очень близки — позиция ЗА дополняет полученные данные и предлагает еще некоторые уточнений до начала терапии , а также учитывает , насколько жизнь пациента осложнит принятие решения о терапии , позиция против допускает при ухудшении симптомов присоединение терапии . Обе позиции аргументированы и обе предназначены для врача общей практики, обе активно привлекают самого пациента к принятию решения.

  8. Галина Афанасьевна Мельниченко

    Ну и завершим доводы ЗА :
    Низкий Т ассоциируется с метсином и СД2 типа, кардиоваскулярным риском.
    Не усугиубит ли Т кардиоваскулярные риски ? Одни данные допускают такую возможность , другие -нет. Endocrine Society предполагает , что крупные контролируемыйе исследования нужны для разрешения этого противоречия . Риск поражения простаты следует обсудить с пациентом. Его уровнь PSA стабилен более года , нет симптомов нижних мочевых путей и тщательное обследование простаты не дает оснований для тревоги.
    Ему предстоит выбрать между опцией акцента на снижении массы тела и опцией использвоания тестострона. ( Кстати , а почему надо выбирать? ГА ) Если тревожащие M сексуальные проблемы останутся, следует начать ЗТТ с целевым уровнем Т 500 ng / dl (17.3 nmol / l) и в течение 6 мес оценить редукцию симптомов . M должен регулярно оценивать возможные риски ( ОАК ) и решение о нужности/ ненужности дальнейшей терапии принять через 6 мес

  9. Галина Афанасьевна Мельниченко

    А теперь доводы ЗА
    Приводит Ronald Swerdloff, M.D.( то есть сам Свердлов — и он правда каким-то боком по родству взял себе этот партийный псевдоним )
    M при том , что практичеки здоров , по ИМТ относится к категории ожирелых. Он не курит и по выходным играет в теннис, нет аномалий при физикальном обследовании . Он спрашивает о ЗТТ , подчеркивая , что при заполнении опросника отметил снижение удовольствия от секса и снижение эректильной функции , а также энергии и удовольствия от спорта Его Тестостерон оказался несколько ниже нижней границы референса.
    .Ожирение M. позволяет заподозрить снидение СГСГ и , следовательно ,достаточный уровень свободного Т. Поэтому свободный Т следет оценить методом равновестного диализа , и , при его снижении будет подтверэжен факт гипогонадизма.
    При нормальном уровне предпочтение отдается дальнейшим попытками снижения массы , следует оценить ФСГ и ЛГ.
    А как быть с ЗТТ? Обсудим симптомы , беспокоящие M — все они , включая ожирение , могут быть объяснены фактом снижения Т, но неспецифичны

  10. Галина Афанасьевна Мельниченко

    Что теряет М , если мы игнорируем его гипогонадизм как медицинскую проблему ? Да , при гипогонадизме ЗТТ дает много бонусов -улучшение саомчувствия, увеличение мышечной массы и силы, плотность костей, либидо. Ho эти эффекты напрямую связаны со степенью дефицита Т. Маловероятно , что увеличение Т M. от мягкого до нормального уровня молодого мужчины принесет ему пользу .
    Стоимость , непредсказуемый результат ,и риски ЗТТ перевешивают пользу для M. Накожный гель Т,наиболее распространенный в США , дорог и требует ежедневного нанесения . Побочки включают эритроцитоз и снижение фертильности на моемент лечения ( впрочем , М и не собирался стать отцом в ближайшее время по условиям задачи — ГА ) .
    Хотя в настоящее время научные исследования кардиоваскулярные эффекты и влиние на рак простаты скорее отрицают , тем не менее ПСА М приближается к уровню,за которым мб рекомендована пункция простаты
    (≥4 mg / dl), ему предстоит тщательное мониторирование ,а ЗТТ увеличит PSA на 0.3 — 0.6 mg/ dl, иными словами эта терапия увеличит шансы М подвергнуться биопсии.
    Автор порекомендовал ежедневные упражнения ( что лучше , чем теннис по выходным ) и мероприятия по снидению массы тела . Это заключение возражающего против ЗТТ специалиста
    Любопытно , что почти всегда на сегодня и выступления , и статьи о ЗТТ строятся по принципу pro / contra

  11. Галина Афанасьевна Мельниченко

    В самом начале обсуждения мы споткнулись .. Особенности врачебной практики в нормальном мире таковы, что «посылать больного»( любимое занятие российского терапевта) куда подальше не надо. Ректальное исследование — норма врачебной практики семейного врача и текст задачи содержит эту информацию.Увы, задачка не про то, что надо послать — она о том, что надо думать и решать

  12. Лариса Бавыкина

    Дообследование пациента у уролога: пальцевое ректальное исследование с целью исключения гиперплазии предстательной железы, при условии, что эти данные отсутствуют в анамнезе. Уточнить семейный анамнез рака предстательной железы. Провести лабораторное исследование уровня ССГ (ГСПГ) c расчетом свободного тестостерона (рекомендовано при уровне общего тестостерона 8-12 нмоль/л; 230-350 нг/дл). При отсутствии подозрения на патологию предстательной железы (рак) и по результатам лабораторных исследований (условие: снижение уровня свободного тестостерона при нормальном ССГ) рассмотреть возможность андрогенозаместительной терапии препаратами короткодействующего тестостерона с трансдермальным способом введения. Цель лечение: поддержание тестостерона в крови на эугонадном уровне (более 12 нмоль/л; 350 нг/дл). Также можно собрать анамнез о переломах костей, оценить риск переломов по FRAX c целью решения вопроса о назначении рентгеновской денситометрии. Обсудить с пациентом необходимость снижения веса.

    Источники:
    1. Shalender Bhasin, Glenn R. Cunningham, Frances J. Hayes, Alvin M. Matsumoto, Peter J. Snyder,
    Ronald S. Swerdloff, and Victor M. Montori. Testosterone Therapy in Adult Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society, 2010
    2. DARIUS A. PADUCH, ROBERT E. BRANNIGAN, EUGENE F. FUCHS, EDWARD D. KIM, JOEL L. MARMAR, AND JAY I. SANDLOW. The Laboratory Diagnosis of Testosterone Deficiency. 2013 American Urological Association Education and Research, Inc

  13. Pingback: Андрогенодефицит. Начало. |

Leave a Comment