Клинический случай: манифестация фолликулярного рака щитовидной железы с подкожных метастазов

Подкожные узелки-метастазы как первый симптом фолликулярного рака щитовидной железы (клинический случай)

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) как правило, дает гематогенные очаги отсева, наиболее часто – в легкие и некраниальные кости. Кости черепа и кожа – необычные места метастазирования ФРЩЖ. Несмотря на то, что отдаленные метастазы выявляются в процессе диагностики в 11-20% случаев, обнаружение краниальных метастазов в качестве дебюта ФРЩЖ — исключительно редкая ситуация. Кожные метастазы также мало характерны для дифференцированных раков ЩЖ.

Данный клинический случай представляет крайне необычное течение ФРЩЖ, с манифестацией в виде подкожных краниальных метастазов.

• Женщина 65 лет с узлами ЩЖ в анамнезе обратилась к дерматологу с жалобами на быстрорастущие узелки на голове.
• Со слов пациентки, узелки появились 3 года назад, но не росли и никак не беспокоили.
• Изменение температуры кожи (потепление, похолодание), боль, покраснение в области узелков, иррадиацию в голову или шею пациентка отрицает.
• Чувство слабости, потерю веса, перенесенные недавно инфекции или травмы не отмечает.
• Больная не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах по праздникам.
• Из анамнеза: длительное время назад обнаружены узлы ЩЖ, доброкачественные по результатам биопсии (со слов больной).
• Семейный анамнез: отец – лейкемия, мать – меланома.

Физикальное обследование

• По органам и системам — без особенностей.
• Местный статус: два безболезненных кистозных образования серого цвета, в левой височной области (около 5 см в диаметре) и правой теменной области (около 7 см). Признаки воспаления, регионарная лимфаденопатия отсутствуют.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

• Гормональное исследование: ТТГ —  0,52 мкМЕ/мл (референсные значения 0,3-5,0 мкМЕ/мл), общий Т4 —  0,68 нг/дл (референсные значения 0,58-1,64 нг/дл).
• Общий анализ крови – без отклонений. Биохимический анализ крови, включая сывороточный креатинин, азот мочевины и печеночные ферменты – без отклонений.
• Биопсия под местной анестезией выявила возможное распространение на кость и наличие сосудистого компонента в образованиях, поэтому было решено провести их хирургическое удаление. Однако во время операции полное иссечение образований оказалось невозможным, ввиду разрушения опухолью подлежащих костей черепа.
• Иммуногистохимическое исследование ткани выявило положительную окраску на цитокератин-7 (CK7), тиреоглобулин и поверхностный антиген мезотелиальных клеток HBME-1.
• При этом окраска на панкератин была слабоположительна, что позволило предположить природу образований  — метастатический ФРЩЖ (Рис.1).

Рис.1. Метастатический ФРЩЖ в кости черепа.

• КТ головы: два крупных объемных образования повышенной плотности, расположенные не по оси, с экстра- и интракраниальным компонентами  (Рис. 2, 3).

Рис. 2. КТ головы с контрастом и без: во фронтальной области слева (вне оси) имеется большое округлое образование повышенной плотности  с относительно гладкими контурами (переднее-задний размер 4,4 см, поперечный размер 4,1 см), разъевшее и частично разрушившее свод черепа и распространяющееся на подкожный апоневроз.

Рис.3. КТ головы с контрастом и без: в теменной области справа и слева (вне оси) имеется большое округлое образование повышенной плотности  с относительно гладкими контурами (переднее-задний размер 5,9 см, поперечный размер 6,8 см), охватывающее задний серп мозжечка и верхний сагиттальный синус.

• МРТ головного мозга: видны два гомогенных относительно хорошо дифференцированных образования повышенной плотности размерами 7,1х3,8 и 3,7х4,5 см, расположенные в задней и левой переднебоковой областях свода черепа,  с экстра- и интракраниальным распространением, но без сосудистого отека головного мозга и «масс-эффекта» (Рис. 4).

Рис. 4. МРТ головного мозга: Имеется большое гомогенное относительно хорошо дифференцированное образование повышенной плотности размерами 7,1х3,8 см в области заднего свода с интракраниальным (вне оси) и экстракраниальным разрастанием. Опухоль граничит с верхним сагиттальным синусом. Похожее образование размерами 3,7х4,5 см, также относительно хорошо дифференцированное, повышенной плотности расположено в левом переднем латеральном своде, имеет интра- и экстракраниальное распространение.

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ черепа выявили литический характер образований.
• ПЭТ ЩЖ: 2 фокуса гиперметаболической активности — в левой доле и перешейке.
• УЗИ ЩЖ: множественные узлы в обеих долях ЩЖ, самые крупные – около 2,5 см по наибольшей оси измерения.

Лечение

• Пациентке проведена тотальная тиреоидэктомия (Рис.5).

Рис.5.  Макропрепарат удаленной ЩЖ с фолликулярной карциномой.

• Гистопатологическое исследование ЩЖ выявило хорошо дифференцированную фолликулярную карциному ЩЖ, стадия pT2NxM1 в левой доле ЩЖ и фокус классического папиллярного рака ЩЖ размером 1 см в правой доле, на фоне многоузлового зоба (Рис.6).

Рис.6. Гистологический препарат: фолликулярная карцинома с инвазией в прилежащую паренхиму.

• Произведена эмболизация сосудов из системы наружной сонной артерии, питающих метастатические очаги в черепе. После этого образования на голове были резецированы в несколько этапов, с последующей краниопластикой.  
• В течение периода наблюдения возникли некоторые послеоперационные осложнения, однако, рецидива ФРЩЖ или метастазов выявлено не было. Тиреоглобулин 4,9 нг/мл (референсные значения 2,8 – 40,9 нг/мл). Пациентке планируется проведение терапии радиоактивным йодом.

Обсуждение

• Пик встречаемости ФРЩЖ приходится на шестую декаду жизни.
• Обычно ФР проявляется как узел в ЩЖ, обнаруживаемый самим пациентом или терапевтом при рутинном обследовании, или выявляемый на УЗИ.
• Инвазия опухоли в сосуды отвечает за появление характерных очагов метастазирования.
• Отдаленные метастазы встречаются у 10-15% больных ФРЩЖ, часто бывают множественными, основная их локализация – легкие и кости (особенно — грудина, ребра и позвонки).
• Метастазы РЩЖ в кости черепа встречаются крайне редко, и в последние годы наблюдается тенденция к уменьшению частоты подобных случаев в связи с ранней диагностикой и лечением опухолей ЩЖ.
• Среди всех раков ЩЖ метастазы в кости черепа наиболее характерны для ФРЩЖ, выявляются преимущественно у женщин. В исследовании у 437 пациентов с РЩЖ метастазы в черепные кости были обнаружены лишь у 12 больных, что составило 2,5% случаев.
• Сходным образом, кожные метастазы дифференцированных форм РЩЖ встречаются крайне редко,  всего в литературе описано около 30 случаев. Наиболее характерная локализация кожных метастазов – области головы и шеи.
• Однако в большинстве случаев метастазы в кости черепа и кожу обнаруживаются многим позже постановки диагноза и назначения лечения по поводу ФРЩЖ. Дебют заболевания в виде подкожных и черепных метастазов представляет крайне редкий и необычный вариант течения ФРЩЖ.
• Метастазы ФРЩЖ в кости черепа обычно представляют собой мягкие безболезненные медленно растущие узелки, обычно полушаровидной формы, располагающиеся в области затылка.
• Нетипичные проявления включают головную боль, гемипарез, экзофтальм, дисфункцию черепных нервов и нарушение сознания.
• По данным рентгенологического исследования метастатические поражения сопровождаются остеолизом. На КТ обычно выявляются гомогенные образования несколько большей плотности, чем вещество мозга. При ангиографии обнаруживается богатая васкуляризация образований, кровоснабжение осуществляется из системы наружной сонной артерии.
• Для определения места биопсии можно использовать ПЭТ/КТ. У пациентов с установленным диагнозом ФРЩЖ без подтвержденных метастазов оценка возможных очагов может проводиться с помощью однофотонной эмиссионной КТ с I¹³¹. Сцинтиграфия с Tc⁹⁹ является высокочувствительным методом выявления метастазов дифференцированных РЩЖ, утративших способность накапливать I¹³¹. Комбинация сцинтиграфии с Tc⁹⁹ и определения тиреоглобулина в сыворотке – альтернатива сканированию с радиоактивным йодом при дифференцированных РЩЖ в случае повышения уровня тиреоглобулина.
• Костные метастазы обычно плохо поддаются терапии радиоактивным йодом и ассоциированы с плохим прогнозом.
• Хирургический способ должен рассматриваться как один из методов выбора для лечения метастазов в кости. Лечебная резекция единичных костных метастазов приводит к улучшению выживаемости.
• Однако костные поражения часто требуют широкой резекции, при этом возможно развитие одного из самых «грозных» осложнений – профузного кровотечения. В связи с этим перед хирургическим удалением костных метастазов рекомендуется ангиографическая оценка васкуляризации образований, с последующим профилактическим лигированием или эмболизацией питающих сосудов.
• При невозможности хирургического удаления показана радиойодтерапия, наружная лучевая терапия остается для тех случаев, когда метастатический очаг плохо поглощает I¹³¹.
• После удаления ЩЖ требуется назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами для подавления секреции ТТГ, потенцирующего опухолевый рост. 
• Рекомендуется регулярное последующее наблюдение с мониторированием концентрации тиреоглобулина.
• ФРЩЖ считается прогностически наиболее благоприятным вариантом, даже при наличии метастазов в костях и легких.
• Однако появление отдаленных метастазов, особенно множественных, значительно снижает выживаемость и в целом ухудшает качество жизни больных ФРЩЖ. В исследовании серии случаев среднее время от момента постановки диагноза до обнаружения метастазов в кости черепа составило 23,3 года. Прогноз в случае метастазирования в целом весьма неблагоприятный: 10-летняя выживаемость пациентов с костными метастазами дифференцированных РЩЖ не превышает 27%.
• Наличие метастазов в кости черепа еще больше ухудшает прогноз. Так, в серии случаев сообщалось о средней продолжительности жизни таких больных около 4,5 лет, что оправдывает необходимость более интенсивного и мультидисциплинарного подхода к лечению данной группы пациентов. Ключевой момент в ведении таких пациентов – регулярное наблюдение и раннее выявление и лечение метастазов, как остаточных, так и рецидивных.

Заключение

• Костная ткань и легкие – наиболее частые места метастазирования ФРЩЖ, однако вовлечение костей черепа – необычное проявление, особенно в качестве первого симптома заболевания.
• Метастазы ФРЩЖ должны рассматриваться с позиций дифференциального диагноза у пациентов с подкожными или остеолитическими гиперваскулярными образованиями в области головы и шеи.

Источник: