+74991102554
info@actendocrinology.ru

Субклинический гипотиреоз у беременных и детей

По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин и детей

Осенью этого года вышли в свет клинические ре­комендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА) по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (СГ) во время беременности и у детей — то есть в двух ситуациях, наиболее проблемных с пози­ции доказательной базы и единства представлений.

Такое выделение этих двух аспектов, пожалуй, делается впервые: предшествовавшие рекомендации посвящены либо гипотиреозу в целом, либо же в це­лом патологии щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности. Если говорить о рекомендациях ЕТА, которая начала ими активно заниматься несколько лет назад, то предыдущие были посвящены субкли­ническому гипотиреозу (как раз за исключением бе­ременных и детей) и обсуждались на страницах на­шего журнала.

Кроме того, мы обсуждали практически все ре­комендации, посвященные патологии ЩЖ, которые выходили в последние годы, в том числе рекоменда­ции по патологии ЩЖ во время беременности: это были американские рекомендации 2011 и 2012 гг. За­бегая вперед, можно сказать, что обсуждаемые здесь европейские рекомендации не привнесут так уж много нового по сравнению с их североамерикански­ми предшественниками. Тем не менее, на мой взгляд, определенные отличия между американскими и европейскими рекомендациями, как между этими, так и в общем, все-таки есть. Американские рекоменда­ции очень часто чрезмерно педантичны в плане дока­зательности. По ряду наиболее критичных вопросов они вообще не выражают своего мнения — дескать, доказательности нет, значит, и сказать нечего, либо весьма абстрактны и используют фразы типа «нет данных как за, так и против». Совершенно очевидно, что доказательности нет или она весьма недостаточ­на во многих вопросах, но ведь, грубо говоря, рабо­тать как-то надо! Для этих случаев существует уро­вень экспертного мнения, но консенсуса в этом мне­нии достичь порой достаточно сложно, поскольку эксперты амбициозны и любят поспорить. Европей­ские рекомендации в этом плане ушли недалеко, но, даже если взять для примера последние рекоменда­ции по субклиническому гипотиреозу, они несколько ближе к практике.

Предмет обсуждаемых в этой статье рекоменда­ций весьма сложен во всех отношениях, если не ска­зать, что он является самым сложным вопросом кли­нической тиреоидологии. Возможно, именно в этой связи он выделен в отдельный документ. Чем же оп­ределяются эти сложности, которые на самом деле относятся ко всему тому, что касается изучения пато­логии ЩЖ во время беременности? Давайте это кратко обсудим, прежде чем перейти собственно к рекомендациям (табл.).

Этические ограниченияСложность проведения плацебоконтролируемых исследований с участием беременных женщин с субклиническим гипотиреозом
Методические сложностиАдекватная оценка уровня интеллекта возможна только у взрослых детей, в связи с чем исследования, оценивающие неблагоприятные влияния дефицитатиреоидных гормонов, должны быть очень длительными
Субклинические нарушения функции ЩЖ — вероятно малозначимый фактор рискаВ связи с этим исследования по оценке этого фактора риска должны включать очень большое число наблюдений
Аутоиммунный генез большинства нарушений функции ЩЖОсновной причиной СГ является аутоиммунный тиреоидит, при этом сама по себе любая аутоиммунная патология, независимо от функции ЩЖ, сопряжена с повышенным риском неблагоприятного исхода или патологии беременности

Во-первых, проведение исследований с участи­ем беременных женщин сложно с этических позиций. Доказательств высокого уровня в отношении влия­ния субклинического гипотиреоза матери на нерв­но-психическое развитие плода, к сожалению, нет, но многие косвенные данные, в частности многочис­ленные исследования, изучавшие йодный дефицит, об этом тем или иным образом свидетельствуют. В этой связи беременной женщине с СГ достаточно сложно назначить плацебо, при том что назначение препаратов L-Т4 и дешево, и безопасно в равной мере. Вряд ли сама женщина, ознакомившись с пред­метом исследования при подписании информиро­ванного согласия, согласится в нем участвовать. В связи со сказанным приходится пользоваться дан­ными ретроспективных и эпидемиологических ис­следований. Так, сужение референсного диапазона для уровня ТТГ у беременных — плод эпидемиологи­ческих и лишь в меньшей степени клинических ис­следований. Действительно, у подавляющего боль­шинства здоровых беременных женщин уровень ТТГ на ранних сроках беременности относительно низок. Тем не менее доказательств высокого уровня о пато­логическом значении уровня ТТГ в интервале 2,5—4,0 мЕд/л пока нет — они лишь косвенны. Тем не менее само понятие референсного диапазона всегда носит эпидемиологический характер, и поэтому его смена для беременных вполне правомерна. Но рекоменда­ция о лечении СГ в этом случае будет неизбежно до­статочно слабой.

Помимо этических сложностей в проведении ис­следований с участием беременных женщин есть не­малые сложности методические. Относительно про­стой задачей является доказательство того, что субклинический гипотиреоз неблагоприятно отражается на течении беременности, и это было уже многократ­но показано: он сопровождается повышенным рис­ком прерывания беременности, гестоза и гестационного сахарного диабета, а также преждевременных родов. Куда более сложна оценка влияния СГ бере­менных на нервно-психическое развитие ребенка, как минимум в связи с тем, что она требует времени, поскольку адекватно оценить интеллект ребенка мож­но в достаточно взрослом возрасте, тогда как изменения, выявленные у совсем маленьких детей при по­мощи различных тестов, могут быть транзиторными.

Кроме того, если проанализировать имеющиеся публикации, можно заключить, что если СГ является неблагоприятным фактором, то это фактор достаточ­но слабый. В связи с этим доказательство его значимости требует включения в исследования достаточно больших групп пациентов.

Наконец, еще одна сложность заключается в том, что основной причиной СГ является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), при этом хорошо известно, что лю­бые аутоиммунные заболевания, которые зачастую сочетаются, неблагоприятно отражаются на прогнозе беременности, независимо от функции ЩЖ. То есть отделить собственно СГ от неблагоприятного влия­ния аутоиммунного процесса, который его вызвал, почти невозможно. Все это и определяет то, что сила предлагаемых рекомендаций чаще весьма скромная.

Обсуждаемые рекомендации ЕТА ранжированы по системе GRADE, в соответствии с которой доказательность, базирующаяся на литературных данных, оценивалась как высокая (уровень 1), умеренная (уро­вень 2) и слабая (уровень 3). По силе выделены стро­гие (S) и слабые (W) рекомендации. Далее приводим полный перевод текста рекомендаций, которые по­пытаемся критически осмыслить.

Диагностика субклинического гипотиреоза во время беременности

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Во всех антенатальных центрах необходимо ис­пользование триместр-специфических референсных диапазонов для уровней ТТГ и Т4 (общего или сво­бодного), которые могут отличаться (2S).

Комментарий. Если для уровня ТТГ эти триместр-спе­цифические диапазоны предлагаются, этого нельзя сказать об уровне общего и свободного Т4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При отсутствии в лаборатории собственных три­местр-специфических диапазонов для уровня ТТГ рекомендуется использовать следующие верхние референсные пределы: для первого триместра — 2,5 мЕд/л, для второго — 3,0 мЕд/л, для третьего — 3,5 мЕд/л (2W).

Комментарий. В данном случае в отличие от американ­ских рекомендаций для третьего триместра появилась циф­ра 3,5 мЕд/л. Есть ли в данном случае разница между 3,0 и 3,5 мЕд/л? Скорее всего нет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

Для оценки функции щитовидной железы во время беременности может использоваться опреде­ление как общего, так и свободного уровня Т4 (2S).

Комментарий. В литературе опубликовано много дис­куссий об этом, чему основанием послужили последние американские рекомендации. Позиция здесь скорее при­мирительная. В прошлой публикации мы уже дискутиро­вали о том, что на ранних сроках беременности, когда уровень Т4, пожалуй, наиболее значим, можно вполне доверять уровню свободного Т4, который будет постепенно методически занижаться по мере увеличения срока бере­менности. По мнению автора этой статьи, во время беременности, как и вне ее, в большинстве случаев достаточно оценки одного только ТТГ, если не брать случаи его сниже­ния, то есть ситуации, когда нужно дифференцировать транзиторный гестационный гипертиреоз.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

В рамках скрининга определение уровня ТТГ следует проводить на ранних сроках беременности. Если ТТГ повышен, определяется уровень св.Т4 и АТ-ТПО. Это позволит дифференцировать субкли­нический и явный гипотиреоз, а также выделить па­циентов с изолированной гипотироксинемией и цен­тральным гипотиреозом (1S).

Комментарий. Если уровень ТТГ повышен, то это уже явно будет не изолированная гипотироксинемия, а паци­ентки со вторичным гипотиреозом почти все без исключе­ния бесплодны.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

При повышенном ТТГ и отсутствии АТ-ТПО следует определить уровень АТ-ТГ УЗИ щитовидной железы может быть проведено для выявления эхографических признаков АИТ (2S).

Комментарий. Определение антител и поиск эхографических признаков АИТ нас, конечно, укрепит в необхо­димости назначить L-Т4, но если мы ничего из этого не найдем, следуя этим же рекомендациям и американским рекомендациям 2012 г., заместительную терапию все равно нужно назначить. Обходят вопрос такого назначения толь­ко американские рекомендации 2011 г., которые говорят, что в этом плане «нет данных как за, так и против назна­чения L-Т4«, что ставит практического врача в весьма неловкое положение. Надо признать, что в таком подходе есть много правды — ведь если у пациентки гипотиреоз, должны быть признаки заболевания, которое его вызвало, а если их нет — речь может идти об индивидуальной вари­ации уровня ТТГ, особенно если он находится в интервале 2,5 и 4,0 мЕд/л.

Значение потребления йода при субклиническом гипотиреозе

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Ежедневное потребление йода у беременных и кормящих женщин должно быть не меньше 250 мкг, но нежелательно, чтобы оно превышало 500 мкг (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Достаточное потребление йода обычно обеспе­чивается за счет его дополнительного приема в виде различных комплексных препаратов для беременных в дозе 150 мкг/день, в идеале до наступления зачатия (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Необходимо изучение эффективности и побоч­ных эффектов йодной профилактики, в том числе в комбинации с L-Т4, при субклиническом гипотире­озе у беременных женщин (3S).

Комментарий. Вопрос, который часто задают практи­ческие врачи: если у пациентки гипотиреоз, надо ли ей параллельно назначать йодную профилактику? Ответа, основанного на результатах конкретных научных исследо­ваний, на этот вопрос нет. Если исходить из доказанного факта безопасности физиологических доз йода, это назна­чение в регионах йодного дефицита вполне логично, хотя этот вопрос можно обсуждать с многочисленных сторон, хотя бы упомянув, что большая часть препарата L-Т4 состо­ит из йода и последний при необходимости эффективно отщепляется от тироксина плацентой

Неблагоприятные эффекты субклиничес­кого гипотиреоза для матери и плода

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

  • Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при субклиническом гипотиреозе повышен риск самопроизвольного прерывания беременности, гес-тационного диабета, преэклампсии и преждевремен­ных родов.
  • Взаимосвязь субклинического гипотиреоза и нарушения интеллектуального развития плода про­тиворечива.
  • Гипотироксинемия у беременной ассоцииро­вана с нарушением нейропсихологического развития плода.

Комментарий. Эти заключения очень четко суммируют результаты имеющихся на сегодняшний день исследований по СГ во время беременности, поэтому они очень ценны. В первом пункте указаны доказанные неблагоприятные эффекты, во втором еще раз подчеркивается, что влияние СГ на интеллект потомства противоречиво. К третьему пункту я бы добавил «гипотироксинемия ранних сроков беременности» или «абсолютная гипотироксинемия», под­черкнув, что на поздних сроках часто встречается изолиро­ванная гипотироксинемия, которая является результатом методической погрешности определения уровня св.Т4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

Необходимы дальнейшие исследования для бо­лее точной оценки влияния субклинического гипоти­реоза на исходы беременности, а также на неврологи­ческое и интеллектуальное развитие ребенка (2S).

Эффекты заместительной терапии L-Т4 при субклиническом гипотиреозе и изолированной гипотироксинемии

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

При субклиническом гипотиреозе, развившемся при планировании и во время беременности, необхо­дима заместительная терапия L-Т4 (2S).

Комментарий. Этот пункт, вкупе с предложенными референсными диапазонами для ТТГ, свидетельствует о том, что в первом триместре заместительная терапия показана при ТТГ выше 2,5 мЕд/л. С формальных позиций при планировании беременности она показана при ТТГ выше 4,0 мЕд/л, поскольку планирование беременности и ее наличие — это не одно и то же.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

В настоящее время отсутствуют интервенцион­ные исследования, которые бы доказали преимуще­ства заместительной терапии L-Т4 у женщин с гипо-тироксинемией с позиции акушерских осложнений (1S).

Комментарий. Речь идет о выявлении изолированного снижения уровня св.Т4 при нормальном уровне ТТГ, то есть об изолированной гипотироксинемии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Тем не менее терапия L-Т4 может быть рекомен­дована при изолированной гипотироксинемии, вы­явленной в первом триместре, поскольку она ассоци­ирована с нарушением нервно-психологического развития ребенка (ЗW).

Комментарий. В первом триместре изолированное снижение уровня св.Т4 без повышения уровня ТТГ выявля­ется очень редко.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Терапия L-Т4 не рекомендуется при изолирован­ной гипотироксинемии, выявленной во втором и тре­тьем триместрах беременности (3S).

Практические рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14

При гипотиреозе во время беременности реко­мендуется назначение L-Т4. Препараты, содержащие L-Т3, или препараты экстрактов щитовидной железы не рекомендуются (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15

Целью лечения L-Т4 является нормализация уровня ТТГ у беременных в соответствии с три­местр-специфическими референсными интервала­ми (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

При впервые выявленном субклиническом ги­потиреозе во время беременности стартовая доза L-Т4 рассчитывается исходя из 1,2 мкг/кг в день (2S).

Комментарий. Исходя из этого, даже при субклиниче­ском (!!!) гипотиреозе во время беременности, то есть при ТТГ выше 2,5 мЕд/л, женщина весом 60 кг должна полу­чить около 75 мкг L4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17

При субклиническом и явном гипотиреозе во время беременности доза L-Т4 должна быть подобра­на таким образом, чтобы уровень ТТГ был ниже 2,5 мЕд/л (2S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18

Если женщина с гипотиреозом уже получает за­местительную терапию, во время беременности дозу L-Т4 необходимо увеличить на 25—50% в зависимоcти от этиологии гипотиреоза и уровня ТТГ до наступ­ления беременности (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19

Уровень ТТГ необходимо определять каждые 4—6 нед в первом триместре и однократно во втором и третьем, при этом доза L-Т4 должна изменяться та­ким образом, чтобы ТТГ поддерживался на уровне менее 2,5 мЕд/л (2S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

После родов дозу Ь-Т4 следует снизить до той, которая принималась до беременности. Если гипоти­реоз был диагностирован во время беременности и уровень ТТГ при этом был меньше 5 мЕд/л, при от­сутствии АТ-ТПО терапию L-Т4 после родов можно отменить и оценить функцию щитовидной железы через 6 нед (2S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21

У женщин с субклиническим гипотиреозом, ди­агностированным во время беременности, спустя 6 мес и год после родов необходимо оценить функ­цию щитовидной железы для решения вопроса о не­обходимости продолжения заместительной терапии (2S).

Скрининг нарушений функции щитовидной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

  • Данные о целесообразности скрининга на суб­клинический гипотиреоз во время беременности противоречивы.
  • Эффективность такого скрининга должна быть изучена в новых высококачественных исследова­ниях.
  • Отсутствуют данные о целесообразности скри­нинга изолированной гипотироксинемии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22

Несмотря на позитивное влияние терапии L-Т4 в плане предотвращения акушерских осложнений и то, что оценка функции щитовидной железы толь­ко по клиническим показаниям приведет к значи­тельной гиподиагностике гипотиреоза, мы не можем рекомендовать всеобщий скрининг на субклиничес­кий гипотиреоз в связи с отсутствием доказательнос­ти его эффективности 1-го уровня (2S).

Комментарий. Между строк читается «очень хотели бы, но не можем». Автор этой статьи является сторонни­ком проведения такого скрининга с научных позиций, но у всякого скрининга есть и организационная сторона. В России за последний год родилось 1 млн 700 тыс. детей, прибавьте сюда беременности, которые прервались самопроизвольно не на минимальных сроках (так или иначе в стране ежегодно делается 2—2,5 млн абортов) — то есть представьте, какому количеству женщин нужно провести оценку функции ЩЖ на ранних сроках. Но провести еще полбеды, а как интерпретировать результаты этого скри­нинга, точнее, кто этим будет заниматься? В стране работа­ет всего только 3 тыс. эндокринологов, к слову, не все из них так уж любят консультировать беременных. Большин­ство гинекологов не готовы интерпретировать уровень ТТГ у беременных. Тут достаточно вспомнить, что в 20% случа­ев он снижен и встанет вопрос о дифференциальной диа­гностике гестационного гипертиреоза; принимать решение о назначении заместительной терапии (при ТТГ более 2,5 мЕд/л) тоже мало кто из гинекологов будет. То есть помимо отсутствия доказательности эффективности тако­го скрининга как организованного мероприятия у нас реально для этого нет даже кадровых возможностей. Решить этот вопрос, мне кажется, может прогресс лабораторной диагностики, который приведет к более четкой алгоритми­зации оценки функции ЩЖ у беременных, как это, напри­мер, произошло с диагностикой врожденного гипотиреоза. Тем не менее все это не исключает, а, наоборот, убеждает нас в целесообразности оценки функции ЩЖ у беремен­ных, что называется, «на отдельном рабочем месте», осо­бенно если говорить о контингенте крупных акушерско-гинекологических центров и центров планирования семьи, и включения этого теста в программы обследования женщин в рамках ПМУ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23

Следует заметить, что в настоящее время отсут­ствуют контролируемые исследования, которые сви­детельствуют в пользу всеобщего скрининга, боль­шинство авторов рекомендаций (4 из 6) высказались в его пользу, поскольку положительное влияние за­местительной терапии на акушерский исход при яв­ном гипотиреозе очевидно, а оценка функции щито­видной железы только по клиническим показаниям приведет к пропуску значительного числа случаев ги­потиреоза (2W).

Субклинический гипотиреоз у детей

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

  • В общей группе детей и подростков с СГ (ТТГ > 5,5—10 мЕд/л) функция ЩЖ нормализуется более чем в 70% случаев, а в большинстве оставшихся слу­чаев СГ сохраняется на протяжении последующих 5 лет, но редко переходит в явный гипотиреоз.
  • Неиммунный (идиопатический) СГ, выявлен­ный при неонатальном скрининге, является гетеро­генным расстройством, которое спонтанно проходит в 58% случаев (от 36 до 88%) или остается стойким, но прогрессирует только примерно в 10% случаев, по данным 8-летнего наблюдения.
  • СГ в 10 раз чаще встречается у детей с синдро­мом Дауна по сравнению с общей популяцией. При отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ у младен­цев и маленьких детей нормализация ее функции при СГ происходит более чем в 70% случаев. У детей старше 8 лет СГ более вероятно связан с АИТ
  • При СГ вследствие АИТ функция ЩЖ норма­лизуется примерно у 34% пациентов, остается стабильной у 42% и ухудшается у 24% детей, по данным 4-летнего наблюдения, при этом в индивидуальных случаях эта вероятность может значительно варьиро­вать и во многом зависит от использованных крите­риев диагностики СГ.
  • У детей с ожирением уровень ТТГ между 5 и 7 мЕд/л, вероятно, является следствием, а не при­чиной ожирения
  • У большинства детей с СГ отсутствуют симп­томы и признаки явного гипотиреоза.
  • Недостаточно исследований, оценивающих влияние СГ на нейрофизиологическое развитие де­тей старше 3 лет. Данные в этом плане относительно более старших детей противоречивы.
  • СГ у детей не ассоциирован с неблагоприят­ным влиянием на рост и развитие скелета, но при нем могут определяться измененные сердечно-сосу­дистые параметры.
  • Высококачественные исследования, изучаю­щие эффекты заместительной терапии СГ у детей, отсутствуют.

Комментарий. На мой взгляд, прекрасная подборка тезисов, отражающая сегодняшнее состояние проблемы СГ у детей. Данные о СГ у детей маленького возраста во многом получены на базе скрининговых программ врож­денного гипотиреоза и по сути даже для детей младше 3 лет не дают четкого ответа на вопрос о необходимости его заместительной терапии. Очевидно, что АИТ у таких маленьких детей встречается весьма редко, СГ же другого генеза может быть потенциально связан с некими мягкими формами тех нарушений, которые приводят к явному врожденному гипотиреозу, либо с внешними факторами, такими как тяжелый йодный дефицит, который встречает­ся все реже. Таким образом, у детей младше 3 лет, когда эти рекомендации и будут рекомендовать заместительную терапию, СГ встречается весьма редко, чаще носит транзи-торный характер и его патологическое значение остается сомнительным. В отношении детей старше 3 лет — СГ видимо не отражается на их неврологическом развитии и опять же чаще всего является транзиторным, хотя тут по мере увеличения возраста начинает нарастать доля детей с СГ в результате АИТ. Если речь идет о подростках, то здесь идеология диагностики и лечения СГ вряд ли чем-то отли­чается от принятой у взрослых, за исключением того, что у подростков СГ чаще, чем у взрослых, транзиторен, хотя и среди взрослых с СГ повторное определение уровня ТТГ без каких-либо назначений выявляет спонтанную норма­лизацию уровня ТТГ примерно в 40% случаев.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24

У детей в возрасте старше 1 мес, у которых не произошла нормализация уровня ТТГ, рекомендует­ся терапия L-Т4 до возраста 3 лет, то есть до периода, когда развитие головного мозга уже не будет зависеть от тиреоидных гормонов. В дальнейшем терапия мо­жет быть отменена с целью оценки стойкости или транзиторного характера гипотиреоза (2S).

Комментарий. Здесь следует помнить о том, что речь идет о возрастных нормах, которые на протяжении первых полутора лет жизни отличаются от таковых для взрослых.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25

При стойком повышении уровня ТТГ необходи­мо проведение визуализации ЩЖ для исключения ее структурных аномалий. Дальнейшее генетическое обследование проводится по показаниям (1S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26

Детям с СГ старше 3 лет при исходном отсутст­вии циркулирующих антител к ЩЖ показано дина­мическое наблюдение с определением уровня ТТГ и АТ-ТПО. Поскольку риск прогрессии СГ достаточ­но низок, обследование может проводиться один раз в год и еще реже, если отсутствует отрицательная ди­намика (2S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27

Периодическая оценка функции ЩЖ необходи­ма всем детям с синдромом Дауна; детали обследова­ния обсуждаются в отдельных рекомендациях (2S).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28

Риск прогрессирования СГ вероятно повышен у детей с признаками АИТ. В связи с этим определе­ние уровня ТТГ при наличии циркулирующих анти­тел к ЩЖ рекомендуется проводить с интервалом 1 раз в 6—12 мес. Более частое обследование может понадобиться пациентам, у которых исходный ТТГ превышает 10 мЕд/л и при этом принято решение не назначать им заместительную терапию (2W).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29

Решение вопроса о том, назначать ребенку с СГ заместительную терапию или нет, должно быть ком­плексным с учетом соотношения преимуществ и не­достатков и должно обсуждаться вместе с его родите­лями. В настоящее время доказательная база доста­точна для того, чтобы рекомендовать заместительную терапию большинству детей с СГ и уровнем ТТГ ме­нее 10 мЕд/л при нормальном уровне Т4

РЕКОМЕНДАЦИЯ зо

Не смотря на то что высококачественных исследований СГ, развившегося после облучения области ЩЖ по поводу опухолей, нет, в таких случаях заместительная терапия представляется целесообразной (2W).

 

Список литературы:

Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин и детей // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Т. 10. – № 3. – 20–26с.

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Добавить комментарий