Диагностика первичной надпочечниковой недостаточности

Primary adrenal insufficiency diagnostics

By Юрий Потешкин|Февраль 13, 2015|Диагностика, Для врачей, Надпочечники|0 comments

DOI: 10.18508/1741

Максимально просто изложу диагностику первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН) в виде клинического случая

Пациент А. 21 года

Жалобы

  • Слабость (хочется сидеть или лежать, стоять тяжело)
  • Тошнота
  • Иногда рвота

Анамнез

  • Всегда был худощавого телосложения
  • За 1 месяц до госпитализации перенес инфекционное заболевание (температура тела до 39 ?С)
  • Болезнь протекала тяжелее обычного (субъективно по мнению пациента)
  • После выздоровления полного восстановления хорошего самочувствия не произошло
  • Наблюдалось постепенное ухудшение самочувствия
  • Кожные покровы стали темнеть
  • Появилось пристрастие к соленой пище (возможно было выяснить только прицельным расспросом)

Внешний вид

DSC_1511 (2) DSC_1513 (2) DSC_1517 (2) DSC_2447 DSC_2448

Объективно

  • АД 90/60 мм рт. ст.
  • Пульс 90 в минуту
  • При аускультации легких дыхание везикулярное
  • При пальпации живота без патологии
  • Температура тела 36,6 ?С

Лабораторная диагностика

  • Как правило, низкая концентрация натрия
  • Как правило, высокая концентрация калия
  • Нормальная или низкая концентрация Кортизола крови и мочи

Результаты анализа крови пациента

Клинический анализ крови свидетельствует об отсутствии острой инфекции

Гематология Значение
Гемоглобин (110-160) г/л 135
Гематокрит (33-48) % 86,2
Лейкоциты (4.0-9.0)/10(9)/л 6,2
Тромбоциты (150-450)/10(9)/л 232
MCV (75-95) фл 86,2
MCH (24.0-34.0) пг 29,6
MCHC (30.0-38.0) г/дп 34,3
Эритроциты (3.4-5.1)/10(12)/л 4,63
Нф общ. % 59,4
Нф абс. 3,7
Лимфоциты % 36,7
Лимфоциты абс. 2,3
Моноциты % 3,9
Моноциты абс. 0,2
RDW (<15) % 11,6
СОЭ (<20) мм/ч 10

Биохимический анализ крови

АЛТ 30 Ед/л взрослые до 45
АСТ 11 Ед/л взрослые до 35
Глюкоза 3,8 ммоль/л взрослые 3,5-5,9
Общий белок 72 г/л взрослые 67-87
Альбумин 40 г/л взрослые 35-52
Общий кальций 2,40 мкмоль/л взрослые 2,15 – 2,65
Калий 5,6 мкмоль/л взрослые 3,4-5,1
Натрий 129 мкмоль/л взрослые 136-146
Креатинин 58 мкмоль/л мужчины 70-120
женщины 60-100
  • Низкая концентрация глюкозы крови характерна для пациентов с ПХНН
  • При ПХНН глюкоза может снижаться до уровня гипогликемии с развитием соответствующих симптомов
  • У пациента отмечается повышение концентрации калия и снижения натрия, характерное для ПХНН

Гормональный анализ крови

ТТГ 1,1 мкМЕ/мл 0,4 – 4,0
Кортизол 250 нмоль/л 138 – 690

Анализ крови на ТТГ нужен для двух целей сразу

  • Во- первых, такой внешний вид пациента может соответствовать тиреотоксикозу, который был исключен по результату анализа
  • Во- вторых, пациенты с ПХНН не застрахованы от наличия аутоиммунного полигладулярного синдрома (АПС), то есть у них может быть гипотиреоз, которого у данного пациента также нет

Кортизол крови оказался в пределах референсных значений, что бывает очень часто

  • Для подтверждения диагноза необходим диагностический тест

Подтверждение диагноза

  • Тест с Синактеном ДЕПО (1мг/мл)
  • Тест с инсулиновой гипогликемией

Тест с Синактеном ДЕПО

  • 23:00 Инъекция Синактена ДЕПО 1мг в/м
  • Утром следующего дня анализ крови на кортизол (8:00-9:00)
  • Если кортизол ниже 550 нмоль/л- диагноз подтвержден
  • У нашего пациента Кортизол на утро- 270 нмоль/л

Если нет Синактена, то необходимо провести тест с инсулиновой гипогликемией

Для проведения теста Вам понадобится:

Рисунок8

  • Пациент
    • не должен ничего есть перед тестом (натощак и с утра)
    • не должен иметь заболеваний, которые могут обостриться при проведении теста (например, ИБС)
  • Врач
    • не должен отходить от пациента для обеспечения безопасности проведения теста)

Рисунок6

  • Процедурная медсестра и процедурный кабинет

Рисунок13

  • Пациент должен находиться в лежачем положении на кушетке в процедурном кабинете

Рисунок7

  • Пациенту должен быть установлен внутривенный катетер
    • Это очень важный момент, при гипогликемии вены спадаются и попасть в периферическую вену крайне сложно
    • Внутривенный доступ необходим как для взятия анализа крови, так и для купирования гипогликемии

Рисунок12

  • Соответственно необходимо иметь запас шприцов общим объемом до 400 мл (на всякий случай)
    • Удобно использовать шприцы объемом 10-20 мл

Рисунок11

  • Предварительно стоит набрать 40% глюкозу в 1-2 шприца для скорейшего начала купирования гипогликемии, когда придет время

Рисунок10

  • Глюкометр необходим для определения наступления момента целевого снижения глюкозы (для периодического контроля гликемии)

Рисунок14

  • Тонометр необходим для контроля за безопасностью проведения теста

Рисунок9

Если все готово, то можно проводить тест

  • Необходимо ввести внутривенно (инсулиновым шприцом в вену предпочтительно) короткий инсулин в дозе 0,2 ЕД на кг массы тела
    • Необходимо вводить достаточную дозу, чтобы гипогликемия развилась как можно быстрее и тест закончился, если ввести слишком маленькую дозу инсулина, то проба может длиться несколько часов
  • После введения инсулина необходимо контролировать состояние сознания пациента, для этого стоит попросить его рассказать о чем- нибудь
  • Обязательные точки контроля гликемии- каждые 15 минут и/или при развитии симптомов гипогликемии
  • При гликемии 2,2 ммоль/л и менее цель достигнута
  • Необходимо взять кровь на Глюкозу и Кортизол
  • Сразу после этого выводить пациента из гипогликемии введением 40% глюкозы, которую Вы уже подготовили
    • После восстановления сознания (если пациент его потерял) пациент может пойти позавтракать
    • Далее в течение дня пациент должен быть под наблюдением, при необходимости должен осуществляться контроль глюкозы и при ее снижении прием легкоусваиваемых углеводов
  • Для подтверждения диагноза необходимо совпадение двух параметров
    • По результатам биохимического анализа крови должна быть подтверждена гипогликемия и Кортизол должен быть менее 550 нмоль/л

 

После подтверждения диагноза необходимо выявить причину повреждения надпочечников, подавляющее большинство этих причин являются отдельными заболеваниями и требуют особого внимания.

 

Список литературы:

1. Insufficiency MA, Education P. Managing Adrenal Insufficiency. :1–8.
2. Lawson N, Brunt L. Adrenocortical Insufficiency Guideline Document Information Change record changes Adrenocortical Insufficiency Guideline. 2013;3–7.
3. Jung C, Inder WJ. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust. 2008;188(7):409–13.

Поделиться
Юрий Потешкин

About Юрий Потешкин

к.м.н., эндокринолог, организатор здравоохранения, член Европейского общества эндокринологии, член Кохрановского сообщества, соавтор "Национального руководства по эндокринологии", главный редактор издательства "Актуальная медицина", заместитель главного врача по медицинской части и эндокринолог клиники "Атлас", доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Leave a Comment