Диагностика первичной надпочечниковой недостаточности

Primary adrenal insufficiency diagnostics

By Юрий Потешкин|Февраль 13, 2015|Диагностика, Для врачей, Надпочечники|0 comments

DOI: 10.18508/1741

Максимально просто изложу диагностику первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН) в виде клинического случая

Пациент А. 21 года

Жалобы

  • Слабость (хочется сидеть или лежать, стоять тяжело)
  • Тошнота
  • Иногда рвота

Анамнез

  • Всегда был худощавого телосложения
  • За 1 месяц до госпитализации перенес инфекционное заболевание (температура тела до 39 ?С)
  • Болезнь протекала тяжелее обычного (субъективно по мнению пациента)
  • После выздоровления полного восстановления хорошего самочувствия не произошло
  • Наблюдалось постепенное ухудшение самочувствия
  • Кожные покровы стали темнеть
  • Появилось пристрастие к соленой пище (возможно было выяснить только прицельным расспросом)

Внешний вид

DSC_1511 (2) DSC_1513 (2) DSC_1517 (2) DSC_2447 DSC_2448

Объективно

  • АД 90/60 мм рт. ст.
  • Пульс 90 в минуту
  • При аускультации легких дыхание везикулярное
  • При пальпации живота без патологии
  • Температура тела 36,6 ?С

Лабораторная диагностика

  • Как правило, низкая концентрация натрия
  • Как правило, высокая концентрация калия
  • Нормальная или низкая концентрация Кортизола крови и мочи

Результаты анализа крови пациента

Клинический анализ крови свидетельствует об отсутствии острой инфекции

Гематология Значение
Гемоглобин (110-160) г/л 135
Гематокрит (33-48) % 86,2
Лейкоциты (4.0-9.0)/10(9)/л 6,2
Тромбоциты (150-450)/10(9)/л 232
MCV (75-95) фл 86,2
MCH (24.0-34.0) пг 29,6
MCHC (30.0-38.0) г/дп 34,3
Эритроциты (3.4-5.1)/10(12)/л 4,63
Нф общ. % 59,4
Нф абс. 3,7
Лимфоциты % 36,7
Лимфоциты абс. 2,3
Моноциты % 3,9
Моноциты абс. 0,2
RDW (<15) % 11,6
СОЭ (<20) мм/ч 10

Биохимический анализ крови

АЛТ 30 Ед/л взрослые до 45
АСТ 11 Ед/л взрослые до 35
Глюкоза 3,8 ммоль/л взрослые 3,5-5,9
Общий белок 72 г/л взрослые 67-87
Альбумин 40 г/л взрослые 35-52
Общий кальций 2,40 мкмоль/л взрослые 2,15 – 2,65
Калий 5,6 мкмоль/л взрослые 3,4-5,1
Натрий 129 мкмоль/л взрослые 136-146
Креатинин 58 мкмоль/л мужчины 70-120
женщины 60-100
  • Низкая концентрация глюкозы крови характерна для пациентов с ПХНН
  • При ПХНН глюкоза может снижаться до уровня гипогликемии с развитием соответствующих симптомов
  • У пациента отмечается повышение концентрации калия и снижения натрия, характерное для ПХНН

Гормональный анализ крови

ТТГ 1,1 мкМЕ/мл 0,4 – 4,0
Кортизол 250 нмоль/л 138 – 690

Анализ крови на ТТГ нужен для двух целей сразу

  • Во- первых, такой внешний вид пациента может соответствовать тиреотоксикозу, который был исключен по результату анализа
  • Во- вторых, пациенты с ПХНН не застрахованы от наличия аутоиммунного полигладулярного синдрома (АПС), то есть у них может быть гипотиреоз, которого у данного пациента также нет

Кортизол крови оказался в пределах референсных значений, что бывает очень часто

  • Для подтверждения диагноза необходим диагностический тест

Подтверждение диагноза

  • Тест с Синактеном ДЕПО (1мг/мл)
  • Тест с инсулиновой гипогликемией

Тест с Синактеном ДЕПО

  • 23:00 Инъекция Синактена ДЕПО 1мг в/м
  • Утром следующего дня анализ крови на кортизол (8:00-9:00)
  • Если кортизол ниже 550 нмоль/л- диагноз подтвержден
  • У нашего пациента Кортизол на утро- 270 нмоль/л

Если нет Синактена, то необходимо провести тест с инсулиновой гипогликемией

Для проведения теста Вам понадобится:

Рисунок8

  • Пациент
    • не должен ничего есть перед тестом (натощак и с утра)
    • не должен иметь заболеваний, которые могут обостриться при проведении теста (например, ИБС)
  • Врач
    • не должен отходить от пациента для обеспечения безопасности проведения теста)

Рисунок6

  • Процедурная медсестра и процедурный кабинет

Рисунок13

  • Пациент должен находиться в лежачем положении на кушетке в процедурном кабинете

Рисунок7

  • Пациенту должен быть установлен внутривенный катетер
    • Это очень важный момент, при гипогликемии вены спадаются и попасть в периферическую вену крайне сложно
    • Внутривенный доступ необходим как для взятия анализа крови, так и для купирования гипогликемии

Рисунок12

  • Соответственно необходимо иметь запас шприцов общим объемом до 400 мл (на всякий случай)
    • Удобно использовать шприцы объемом 10-20 мл

Рисунок11

  • Предварительно стоит набрать 40% глюкозу в 1-2 шприца для скорейшего начала купирования гипогликемии, когда придет время

Рисунок10

  • Глюкометр необходим для определения наступления момента целевого снижения глюкозы (для периодического контроля гликемии)

Рисунок14

  • Тонометр необходим для контроля за безопасностью проведения теста

Рисунок9

Если все готово, то можно проводить тест

  • Необходимо ввести внутривенно (инсулиновым шприцом в вену предпочтительно) короткий инсулин в дозе 0,2 ЕД на кг массы тела
    • Необходимо вводить достаточную дозу, чтобы гипогликемия развилась как можно быстрее и тест закончился, если ввести слишком маленькую дозу инсулина, то проба может длиться несколько часов
  • После введения инсулина необходимо контролировать состояние сознания пациента, для этого стоит попросить его рассказать о чем- нибудь
  • Обязательные точки контроля гликемии- каждые 15 минут и/или при развитии симптомов гипогликемии
  • При гликемии 2,2 ммоль/л и менее цель достигнута
  • Необходимо взять кровь на Глюкозу и Кортизол
  • Сразу после этого выводить пациента из гипогликемии введением 40% глюкозы, которую Вы уже подготовили
    • После восстановления сознания (если пациент его потерял) пациент может пойти позавтракать
    • Далее в течение дня пациент должен быть под наблюдением, при необходимости должен осуществляться контроль глюкозы и при ее снижении прием легкоусваиваемых углеводов
  • Для подтверждения диагноза необходимо совпадение двух параметров
    • По результатам биохимического анализа крови должна быть подтверждена гипогликемия и Кортизол должен быть менее 550 нмоль/л

 

После подтверждения диагноза необходимо выявить причину повреждения надпочечников, подавляющее большинство этих причин являются отдельными заболеваниями и требуют особого внимания.

 

Список литературы:

1. Insufficiency MA, Education P. Managing Adrenal Insufficiency. :1–8.
2. Lawson N, Brunt L. Adrenocortical Insufficiency Guideline Document Information Change record changes Adrenocortical Insufficiency Guideline. 2013;3–7.
3. Jung C, Inder WJ. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust. 2008;188(7):409–13.

Поделиться

Leave a Comment