Беременность и сахарный диабет

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода:

Зачатие нежелательно при:

• Уровне HbA_1c > 7%
• Тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ? 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией
• Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС
• Наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.)

Планирование  беременности

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

• Обучение в «школе диабета»
• Информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода
• Достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия:
  • глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 6,1 ммоль/л
  • глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
  • HbA_1c ? 6,0 %
• Контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции)
• Определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы)
• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки; йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний.
• Лечение ретинопатии
• Лечение нефропатии
• Отказ от курения

Ведение беременности у больных СД

• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза
• Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия. Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.
• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2-3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности
• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 часов).
• Цели лечения по гликемии:
  • глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 5,5 ммоль/л
  • глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,2 ммоль/л
  • HbA1c ? 6.0%
• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недели беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза)
• Контроль HbA_1c не реже 1 раза в триместр
• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12 недели включительно; йодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) — 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция
• Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):
  • до 34 недель беременности – каждые 2 недели
  • после 34 недель – еженедельно
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах)
• Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

• любые таблетированные сахароснижающие препараты
• ингибиторы АПФ и БРА
• ганглиоблокаторы
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.)
• статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности:

• Препарат выбора – метилдопа
• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
  • Блокаторы кальциевых каналов
  • b₁-селективные адреноблокаторы
    • Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).

Ведение родов при СД

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения – 38 – 40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
• Показания к операции кесарева сечения:
  • общепринятые в акушерстве
  • наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности
  • тазовое предлежание плода.

 Ведение послеродового периода при СД

• Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности)
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!)
• Эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

Источник:

Dedov I.I. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) / I. I. Dedov, M. V. Shestakova, A. A. Aleksandrov, G. R. Galstyan, O. R. Grigoryan, R. M. Esayan, V. Y. Kalashnikov, T. L. Kuraeva, D. V. Lipatov, A. Y. Mayorov, V. A. Peterkova, O. M. Smirnova, E. G. Starostina, E. V. Surkova, O. Y. Sukhareva, A. Y. Tokmakova, M. S. Shamkhalova, I. R. Yarek-Martynova // Сахарный диабет – 2013. – Т. 0 – 1–120с.