Показания
- Пациентам с недостаточной эффективностью аналогов соматостатина (АС)
- Непереносимость АС
- Резистентность к АС
- Недостаточное снижение гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) на фоне терапии АС в максимальной дозе более 6-12 месяцев
- При сочетании акромегалии и синдрома Маккьюна- Олбрайта возможно использование в качестве первой линии терапии
Лечение
- Пегвисомант вводится подкожно
- Возможные дозы 10, 15 и 20 мг
- Наиболее предпочтительно ежедневное введение
- Начальная доза 10 мг
- Эффект наступает через 2 недели от начала применения и становится стабильным через 4 неделеи
- Для достижения терапевтической цели доза может быть увеличена до 30 мг/сутки
- Применение более 20 мг/сутки неудобно из-за необходимости производить 2 инъекции в день
- Контроль ИФР-1 рекомендовано производить через 6 недель после начала лечения и изменения дозы до достижения терапевтической цели
- Цель лечения: достижение концентрации ИФР-1 на уровне среднего для возраста и пола
- После достижения целевого значения ИФР-1 ИФР-1 следует контролировать 1 раз в 6 месяцев
Комбинированные схемы лечения
- Агонисты дофамина
- Эффективная комбинация у некоторых пациентов
- Эффективность выше при базальной концентрации ИФР-1 не более 160% от верхней границы референсных значений (ВГРЗ)
- Аналоги соматостатина (АС)
- Комбинация с АС позволяет снизить кратность введения Пегвисоманта до 1 раза в неделю при сохранении эффективности
- В целом комбинация переносится пациентами хорошо, но в 11-38% случаев отмечается повышение печеночных трансаминаз
- Уменьшение объема опухоли отмечается в 13-19% случаев
- Не влияет на углеводный обмен
Безопасность использования
Общая безопасность
- Пегвисомант безопасен и хорошо переносится
- Смертность не ассоциирована с лечением Пегвисомантом
- Местная реакция включала в себя небольшое покраснение с четким контуром, не требующее дополнительной терапии
- На фоне применения возможно развитие липодистрофии в месте инъекции
- Частое изменение места инъекции позволяет предотвратить этот эффект
- Повышение печеночных трансаминаз (ПТ) (более 3 раз выше ВГРЗ) отмечается у 5-8% пациентов в основном после терапии АС в анамнезе
- Характеризуется транзиторным характером
- Не зависит от дозы
- Происходит в первый год использования Пегвисоманта
- Редко развивается ятрогенный гепатит(но не печеночная недостаточность)
- При комбинации с АС повышение ПТ отмечается в 2-3 раза чаще
- При синдроме Жильбера может вызвать ятрогенное повреждение печени
- Рекомендуется не начинать терапию Пегвисомантом при нарушении функции печени
- Контроль ПТ не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне терапии Пегвисомантом
- При повышении ПТ более 5 раз выше ВГРЗ или билирубина более 3 раз ВГРЗ Пегвисоматно должен быть отменен
- В случае повышение печеночных трансаминаз менее 3 раз от ВГРЗ Пегвисомант может быть использован, при этом стоит контролировать ПТ 1 раз в неделю
- Пегвисомант улучшает чувствительность к инсулину, что может потребовать коррекции сахароснижающей терапии в течение первого месяца применения
Рост опухоли
- На фоне лечения Пегвисомантом в различных исследованиях был отмечен рост соматотропиномы:
- У 1 из 43 пациентов за 58 месяцев
- У 18 из 307 пациентов (5,7%) за, в среднем, 86 недель, после верификации данных и устранении погрешностей различных аппаратов МРТ рост опухоли был подтвержден у 8 пациентов (3%)
- У 3 из 61 пациента (4,9%)
- У 6 из 75 (6,7%) за 29±20 месяцев
- У 67 из 936 (7,2%) при интерпретации МРТ в различных центрах и 45 из 936 (3,2%) при интерпретации в одном и том же
- Рост происходит чаще всего в первый год лечения
- Рекомендовано регулярное проведение МРТ для контроля объема аденомы
Место Пегвисоманта в рекомендациях
Первая линия терапии
- Не может быть рекомендован для лечения акромегалии в целом
- Может быть использован при сочетании акромегалии с синдромом Маккьюна- Олбрайта или «пустого» турецкого седла
Послеоперационная терапия
- Может рассматриваться
- При достаточно долгой неэффективной терапии АС до хирургического лечения (ХЛ) (более 3-6 месяцев)
- При отсутствии видимой остаточной ткани соматотропиномы
- У пациентов после ХЛ и лучевой терапии
- У пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом (улучшает чувствительность к инсулину)
Терапия второй линии
- При отсутствии нормлизации ГР и ИФР-1 на фоне терапии АС
- При длительном неэффективном лечении АС следует заменить АС на монотерапию Пегвисомантом
- При отсутствии нормализации ГР и ИФР-1 на максимальной дозе Пегвисоманта добавить к терапии агонисты дофамина
- При снижении ГР и ИФР-1 более чем не 50% от начального уровня (но выше целевых значений) и уменьшении объема опухоли более чем на 20% можно использовать как комбинацию АС с Пегвисомантом, так и монотерапию Пегвисомантом
Источник:
1. Giustina A, Ambrosio MR, Beck Peccoz P, et al. Use of Pegvisomant in acromegaly. An Italian Society of Endocrinology guideline. J Endocrinol Invest. 2014;37(10):1017-30. doi:10.1007/s40618-014-0146-x.