Руководство по лечению Пегвисомантом Итальянского общества эндокринологов

By Юрий Потешкин|Ноябрь 24, 2014|Гипофиз, Лечение, Новости, Новости науки|

Показания

  • Пациентам с недостаточной эффективностью аналогов соматостатина (АС)
    • Непереносимость АС
    • Резистентность к АС
    • Недостаточное снижение гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) на фоне терапии АС в максимальной дозе более 6-12 месяцев
  • При сочетании акромегалии и синдрома Маккьюна- Олбрайта возможно использование в качестве первой линии терапии

 

Лечение

  • Пегвисомант вводится подкожно
  • Возможные дозы 10, 15 и 20 мг
  • Наиболее предпочтительно ежедневное введение
  • Начальная доза 10 мг
  • Эффект наступает через 2 недели от начала применения и становится стабильным через 4 неделеи
  • Для достижения терапевтической цели доза может быть увеличена до 30 мг/сутки
  • Применение более 20 мг/сутки неудобно из-за необходимости производить 2 инъекции в день
  • Контроль ИФР-1 рекомендовано производить через 6 недель после начала лечения и изменения дозы до достижения терапевтической цели
  • Цель лечения: достижение концентрации ИФР-1 на уровне среднего для возраста и пола
  • После достижения целевого значения ИФР-1 ИФР-1 следует контролировать 1 раз в 6 месяцев

 

Комбинированные схемы лечения

  • Агонисты дофамина
    • Эффективная комбинация у некоторых пациентов
    • Эффективность выше при базальной концентрации ИФР-1 не более 160% от верхней границы референсных значений (ВГРЗ)
  • Аналоги соматостатина (АС)
    • Комбинация с АС позволяет снизить кратность введения Пегвисоманта до 1 раза в неделю при сохранении  эффективности
    • В целом комбинация переносится пациентами хорошо, но в 11-38% случаев отмечается повышение печеночных трансаминаз
    • Уменьшение объема опухоли отмечается в 13-19% случаев
    • Не влияет на углеводный обмен

Безопасность использования

Общая безопасность

  • Пегвисомант безопасен и хорошо переносится
  • Смертность не ассоциирована с лечением Пегвисомантом
  • Местная реакция включала в себя небольшое покраснение с четким контуром, не требующее дополнительной терапии
  • На фоне применения возможно развитие липодистрофии в месте инъекции
    • Частое изменение места инъекции позволяет предотвратить этот эффект
  • Повышение печеночных трансаминаз (ПТ) (более 3 раз выше ВГРЗ) отмечается у 5-8% пациентов в основном после терапии АС в анамнезе
    • Характеризуется транзиторным характером
    • Не зависит от дозы
    • Происходит в первый год использования Пегвисоманта
    • Редко развивается ятрогенный гепатит(но не печеночная недостаточность)
    • При комбинации с АС повышение ПТ отмечается в 2-3 раза чаще
    • При синдроме Жильбера может вызвать ятрогенное повреждение печени
    • Рекомендуется не начинать терапию Пегвисомантом при нарушении функции печени
    • Контроль ПТ не реже 1 раза в 6 месяцев на фоне терапии Пегвисомантом
    • При повышении ПТ более 5 раз выше ВГРЗ или билирубина более 3 раз ВГРЗ Пегвисоматно должен быть отменен
    • В случае повышение печеночных трансаминаз менее 3 раз от ВГРЗ Пегвисомант может быть использован, при этом стоит контролировать ПТ  1 раз в неделю
  • Пегвисомант улучшает чувствительность к инсулину, что может потребовать коррекции сахароснижающей терапии в течение первого месяца применения

Рост опухоли

  • На фоне лечения Пегвисомантом в различных исследованиях был отмечен рост соматотропиномы:
    • У 1 из 43 пациентов за 58 месяцев
    • У 18 из 307 пациентов (5,7%) за, в среднем, 86 недель, после верификации данных и устранении погрешностей различных аппаратов МРТ рост опухоли был подтвержден у 8 пациентов (3%)
    • У 3 из 61 пациента (4,9%)
    • У 6 из 75 (6,7%) за 29±20 месяцев
    • У 67 из 936 (7,2%) при интерпретации МРТ в различных центрах и 45 из 936 (3,2%) при интерпретации в одном и том же
  • Рост происходит чаще всего в первый год лечения
  • Рекомендовано регулярное проведение МРТ для контроля объема аденомы

Место Пегвисоманта в рекомендациях

Первая линия терапии

  • Не может быть рекомендован для лечения акромегалии в целом
  • Может быть использован при сочетании акромегалии с синдромом Маккьюна- Олбрайта или «пустого» турецкого седла

Послеоперационная терапия

  • Может рассматриваться
    • При достаточно долгой неэффективной терапии АС до хирургического лечения (ХЛ) (более 3-6 месяцев)
    • При отсутствии видимой остаточной ткани соматотропиномы
    • У пациентов после ХЛ и лучевой терапии
    • У пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом (улучшает чувствительность к инсулину)

Терапия второй линии

  • При отсутствии нормлизации ГР и ИФР-1 на фоне терапии АС
  • При длительном неэффективном лечении АС следует заменить АС на монотерапию Пегвисомантом
  • При отсутствии нормализации ГР и ИФР-1 на максимальной дозе Пегвисоманта добавить к терапии агонисты дофамина
  • При  снижении ГР и ИФР-1 более чем не 50% от начального уровня (но выше целевых значений) и уменьшении объема опухоли более чем на 20% можно использовать как комбинацию АС с Пегвисомантом, так и монотерапию Пегвисомантом

Источник:

1. Giustina A, Ambrosio MR, Beck Peccoz P, et al. Use of Pegvisomant in acromegaly. An Italian Society of Endocrinology guideline. J Endocrinol Invest. 2014;37(10):1017-30. doi:10.1007/s40618-014-0146-x.

Поделиться
Юрий Потешкин

About Юрий Потешкин

к.м.н., эндокринолог, организатор здравоохранения, член Европейского общества эндокринологии, член Кохрановского сообщества, соавтор "Национального руководства по эндокринологии", главный редактор издательства "Актуальная медицина", заместитель главного врача по медицинской части и эндокринолог клиники "Атлас", доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова