Глава 3. Лабораторная и инструментальная диагностика ГР-секретирующих аденом гипофиза

Диагноз акромегалии (гигантизма), активность и степень тяжести заболевания устанавливается на основании клинической картины, результатов  гормонального и инструментального обследования в соответствии с современными клиническими и лабораторными критериями [85].

Основными лабораторными маркерами активности заболевания являются повышенные уровни ГР и ИРФ-I, а также отсутствие подавления уровня ГР в крови менее 0,4 нг/мл на фоне ОГТТ. Содержание в крови ИРФ-I отражает суточный соматотропиновый секреторный статус и является базовым показателем для диагностики акромегалии, а также оценки соматотропной функции после хирургического вмешательства, радиотерапии или на фоне медикаментозного лечения. Ниже представлены характеристики активной стадии и фаз ремиссии заболевания.

Активная стадия: характерные жалобы, наличие клинических признаков активности заболевания, базальный уровень ГР больше референтных значений, содержание ИРФ-I в крови выше возрастно-половой нормы, ГР надир >0,4 нг/мл на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы.

Фаза медикаментозной компенсации: отсутствие клинических признаков активности заболевания, базальный уровень ГР <1,0 нг/мл, содержание ИРФ-I в крови соответствует возрастно-половой норме, ГР надир >0,4 нг/мл на фоне ОГТТ.

Стадия ремиссии: отсутствие клинических признаков активности, базальный уровень ГР <1,0 нг/мл, содержание ИРФ-I в крови соответствует возрастно-половой норме, ГР надир < 0,4 нг/мл.

Касаясь валидности диагностических критериев активности акромегалии, нами были проанализирована диагностическая значимость следующих показателей – определение базальных уровней ГР, ИРФ-I в крови, а также величины ГР-надира на фоне проведения ОГТТ.

Согласно результатам проведенного корреляционного анализа выявлено, что в группе больных с активной стадией акромегалии отмечается сильная прямая корреляция между базальным содержанием ГР и величиной ГР-надира: r=0,83 (p<0,001), а также корреляционная связь умеренной силы между уровнем ГР и содержанием в крови ИРФ-I (r=0,43; p<0,001), между уровнем ИРФ-I и величиной ГР-надира (r=0,37; p<0,001). Это свидетельствует о том, что при активной стадии акромегалии базальный уровень ГР статистически значимо коррелирует с общепринятыми показателями активности заболевания – концентрацией ИРФ-I и величиной ГР-надира. Этот вывод подтверждается результатами регрессионного анализа, свидетельствующего, что тощаковый уровень ГР  и концентрация ИРФ-I в крови являются независимыми маркерами величины ГР-надира на фоне ОГТТ (величина «бета» равна 0,32 и 0,30; p=0,002 и p=0,003, соответственно). Данная ассоциация признаков, на наш взгляд, характеризует автономный характер базальной секреции ГР опухолью гипофиза, отличающийся от наблюдаемого в норме циркадианного ритма. Наличие внутренней корреляционной связи позволяет использовать все 3 показателя для оценки секреторной активности соматотропиномы.

Однако это правило соблюдается лишь у пациентов с высокой суммарной секреторной активностью, в основном, у лиц молодого возраста. Иная диагностическая модель может быть использована для оценки степени активности заболевания у больных с мягким течением акромегалии и у лиц, проходящих специализированное лечение, поскольку в этих ситуациях определяемое базальное содержание ГР в крови может оказаться в пределах нормы. Поскольку в представленной выборке наблюдались и такие пациенты, нами был предпринят анализ значимости дополнительных критериев активности. Из 185 пациентов с активной стадией акромегалии у 12 (6,5%) больных с впервые выявленным заболеванием и у 47 (25,4%) больных на фоне лечения было выявлено нормальное базальное содержание ГР в сыворотке крови (менее 5 нг/мл), (табл.3.1).

Таблица 3.1 Сравнительные демографические и лабораторные данные больных с активной стадией акромегалии с базальным содержанием ГР < 5 нг/мл

Как следует из таблицы 3.1, несмотря на нормальное содержание ГР, у больных отмечаются (для тех, кто на лечении — сохраняются) повышенные концентрации ИРФ-I в крови и блокирование подавления уровня ГР на фоне ОГТТ. Это обстоятельство свидетельствует о том, что у определенной категории больных (у пациентов с микроаденомой гипофиза и мягким течением заболевания, а также у больных, находящихся на лечении) представляется ошибочным для диагностики заболевания (или определения степени его ремиссии) ограничиваться лишь оценкой базального содержания ГР в сыворотке крови. В этом случае для уточнения реальной ситуации наибольшую прогностическую значимость приобретают результаты определения уровня ИРФ-I в крови и величины ГР-надира на фоне ОГТТ.

Существует фазовый характер сопряженного повышения концентраций ГР и ИРФ-I в сыворотке крови в зависимости от секреторной активности опухолевой ткани. При поступательном повышении ГР до уровня менее 20 нг/мл отмечается линейная зависимость между концентрациями ГР и ИРФ-I, при уровне ГР от 20 до 40 нг/мл соответствующее повышение ИРФ-I уже носит нелинейный характер, а при уровне ГР более 40 нг/мл содержание ИРФ-I в крови стойко выходит на плато.

При активной акромегалии отмечается большая пропорция присутствия малой изоформы ГР с М.м. 20 кДа перед изоформой ГР 22 кДа., составляя 14,3% против 9,6%. Поэтому определение только 22кДа ГР изоформы не полностью отражает секреторную активность опухоли гипофиза. Авторами не выявлено корреляции между присутствием малой изоформы ГР, уровнем пролактина и размерами аденомы гипофиза. На фоне адекватного лечения аналогами соматостатина нарушенное соотношение выравнивалось, тогда как сохранение повышенного присутствия 20 кДа ГР после хирургического вмешательства свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения.

Несколько слов в пользу диагностической значимости определения ИРФ-I для диагностики акромегалии. Несмотря на то, что содержание ИРФ-I в крови имеет некоторые циркадианные изменения, однако они намного меньше по сравнению с суточными колебаниями уровня ГР в крови. Благодаря длительному (18-20 часов) периоду полужизни его содержание в крови, в отличие от ГР, не подвержено частым колебаниям, обеспечивая более воспроизводимые результаты гормонального анализа. Значение ИРФ-I характеризует интегрированную суточную секрецию гормона роста, причем этот показатель может определяться в любое время суток и не зависит от приема пищи. Единственной причиной повышения содержания ИРФ-I в крови является эндогенное повышение активности соматотропной функции или экзогенное введение препарата ГР.

Ложноположительное увеличение концентрации ИРФ-I наблюдается при беременности, поскольку в этот период увеличивающаяся плацента активно продуцирует плацентарный лактоген, влияющий на рецепторы ГР. Важно подчеркнуть, что содержание ИРФ-I в крови имеет возрастные нормативы, характерные для обоих полов. Ложноотрицательные результаты при определении ИРФ-I наблюдаются при системных заболеваниях, печеночной или почечной недостаточности, синдроме пониженного всасывания и сахарном диабете. Поэтому у больных акромегалией с некомпенсированным сахарным диабетом содержание ИРФ-I следует повторно определять после нормализации углеводного обмена. Следует также отметить небольшие гендерные различия в содержании ИРФ-I. У женщин моложе 50 лет уровень ИРФ-I, равно как и соотношение ИРФ-I/ГР, были ниже, чем у постменопаузальных женщин (старше 50 лет), что связано с негативным влиянием эстрогенов на чувствительность тканей к ГР. Прием оральных эстрогенов, блокируя периферическое действие ГР,  снижает содержание ИРФ-I в крови.

Отдельные компоненты ИРФ-I циркулирующего комплекса, такие как ИРФСБ-3 и кислотно-лабильная субъединица иногда используются в качестве диагностических маркеров гиперсекреции ГР. Поскольку определение ИРФ-I в крови обладает наибольшей диагностической значимостью, то именно его использование рекомендуется для диагностики акромегалии и определения адекватности проводимого лечения. Определение свободной фракции ИРФ-I, а также ИРФ-связанных белков не имеет практического значения для данных целей [86].

Таким образом, основными диагностическими критериями для оценки активности акромегалии являются концентрация ИРФ-I в крови и содержание ГР-надира, которые характеризуют активность соматотропной функции и автономность опухолевой секреции. Что же касается определения уровня базальной секреции ГР, то его диагностическая значимость наиболее проявляется у больных с высокой секреторной активностью. Наличие прямой корреляции между содержанием ИРФ-I и ИРФСБ-3 в крови (r=0,51; p<0,001) подтверждает возможность дополнительного использования показателя ИРФСБ-3 в сомнительных случаях для оценки соматотропной функции.

Характеристика ГР-секретирующих аденом   гипофиза

Для выявления аденом гипофиза и определения особенностей их распространения всем больным исходно и в процессе динамического наблюдения проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга в отделении МР-томографии с помощью МР-томографа «Signa Horizon LX» (General Electrics, США) напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с использованием поверхностной катушки для головы (заведующий отделением — к.м.н. Е.С. Белышева).  Контрастное усиление проводилось с использованием в/в введения 0,1 мл/кг Магневиста (Шеринг, Германия). Этот способ является полезным для диагностики макроаденом гипофиза с инвазивным ростом, а также микроаденом. (NB.  Поскольку имеются данные, что использование гадолиния в виде контраста может вызвать нефрогенный фиброз, то перед проведением  МРТ необходимо исследовать функцию почек.)

Обычно исследование проводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, что позволяет лучше интерпретировать результаты исследования. Т1-взвешенные изображения предоставляют возможность оценить структуру адено- и нейрогипофиза, состояние воронки гипофиза, тогда как Т2-взвешенные изображения лучше выявляют контраст между мягкоткаными структурами и ликворными пространствами, а также латеральные границы турецкого седла и кавернозные синусы. Отмечено, что толщина среза в 3 мм (с количеством повторений 3-5) является оптимальной для визуализации различных структур гипоталамо-гипофизарной области, позволяя обнаружить микроаденомы, размером 2-3 мм. Чаще всего аденомы выглядят гипо- или гиперинтенсивными образованиями по отношению к ткани гипофиза на Т1- или Т2-взвешенных изображениях, соответственно (рис.3.1 и 3.2). [87]

Рис. 3.1. МР томограммы нормального гипофиза (1,5 Тесла) во фронтальной и сагиттальной проэкциях. (a,d – без контраста; b,e – T1 взвешенные изображения; c,f –T2 взвешенные изображения.

Рис. 3.2. МР томограммы опухоли гипофиза (1,5 Тесла) на фронтальном срезе на Т1 (a)  и T2 (b) взвешенных изображениях.

Как правило, соматотропиномы локализуются в латеральных отделах аденогипофиза. У половины микроаденом и трети макроденом описан феномен резкого снижения сигнала на Т2-взвешенных изображениях, что, возможно обусловлено морфологическим различием соматотропином. Неоднородность сигнала от образования связана с наличием кистозной дегенерации или геморрагии [88].

Аденомы гипофиза подразделялись на микроаденомы с максимальным диаметром < 10 мм, макроаденомы – диаметром 11-39 мм и гигантские аденомы – диаметром >40 мм. (Рис.3.3)

Рис.3.3. Гигантские аденомы гипофиза.

Объем опухоли гипофиза определялся по формуле De Chiro & Nelson: А х В х С х ? /6, где А — сагиттальный, В – фронтальный, С — аксиальный размеры гипофиза (в см). Микро-, или макроаденома гипофиза регистрировались при объеме опухоли <0,52 см3 или >0,52 см3. Помимо оценки размеров опухоли гипофиза и направленности ее роста, нами использовались дополнительные производные показатели:

1. Суммарная секреторная активность (ССА) опухолевой ткани (нг/мл), определяемая по базальному содержанию ГР (усредненное значение при 3-х кратном определении).
2. Скорость опухолевого роста (СОР) см3/год – частное от деления объема опухоли (см3) на длительность латентного периода (годы). Этот показатель использовался для определения пролиферативной активности опухолевой ткани.
3. Секреторная активность единицы опухолевой ткани (САЕОТ) нг/мл/см3 – частное от деления усредненного базального содержания ГР (нг/мл) на объем опухолевой ткани (см3). Этот показатель позволяет отделить парциальную гормональную активность единицы ткани от суммарной секреторной активности всей опухоли.

Результаты обследования. Несмотря на относительно небольшую длительность латентного периода (ЛП), в 61% случаев у пациентов была выявлена макроаденома гипофиза, нередко с экстраселлярным ростом. Соотношение микро-: макроаденом составляет 1:1,6. Среди мужского контингента микроаденома выявлена в 31%, макроаденома – в 69% случаев. У женщин микро- и макроаденома, выявлены  в 42% и 58% случаев, соответственно. Таким образом, представленность макроаденом гипофиза несколько превалирует у мужчин, по сравнению с женщинами, составляя, соответственно, 69%  и 58%, (р=0,056).

Определенный интерес представляет изучение влияния объема аденомы на соотношение между секреторной и пролиферативной активностью ГР-секретирующих опухолей. Обращает внимание, что в данной выборке выявлена лишь умеренная прямая корреляционная связь между размером опухоли гипофиза и содержанием в крови ГР (r=0,41; p<0,0001). Если предположить, что все опухолевые клетки сохраняют нативную способность к синтезу и секреции ГР, тогда величина данного коэффициента должна быть значительно выше, приближаясь к единице. Наличие низкой корреляционной связи, по-видимому, указывает на то обстоятельство, что быстро растущие опухоли отличаются низкой видовой специализацией и потому, чем больше объем опухолевой ткани, тем ниже ее парциальная секреторная активность. Показательно, что у больных с макроаденомами гипофиза данный коэффициент корреляции еще ниже (r=0,36; p<0,001). Для прояснения этого вопроса нами были введены дополнительные расчетные показатели: суммарная секреторная активность (ССА), скорость опухолевого роста (СОР) и секреторная активность единицы опухолевой ткани (САЕОТ). Первый показатель обозначается усредненным базальным уровнем ГР, второй — характеризует пролиферативную активность опухолевых клеток (см3/год), тогда как третий, — величину парциальной секреторной активности (ГР/см3), (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Величины ССА, СОР и САЕОТ у больных с макро- и микроаденомами гипофиза, Ме (25%/75%)

Из таблицы 3.2 следует, что, несмотря на более высокую ССА и более выраженные показатели СОР, макроаденомы гипофиза статистически значимо уступают микроаденомам в секреторной активности единицы опухолевой ткани (САЕОТ). Это указывает на то, что прогрессирующее умножение опухолевой массы сопровождается снижением видовой специализации клеток и доминированием пролиферативной составляющей опухолевого процесса над секреторной.

Результаты корреляционного анализа между объемом, СОР, суммарной и парциальной секреторной активностью макро- и микроаденом гипофиза представлены в таблице 3.3.

Таблица 3.3 Корреляционная связь между объемом опухоли, содержанием ГР, СОР и САЕОТ у больных с макро- и микроаденомами гипофиза (r-коэффициент ранговой корреляции Спирмена)

В результате корреляционного анализа выявлена умеренная и сильная прямая корреляция между объемом опухоли, скоростью опухолевого роста, а также суммарной секреторной активностью опухолевой ткани. Обращает внимание наличие умеренной обратной корреляции между объемом опухолевой ткани, скоростью опухолевого роста, с одной стороны, и секреторной активностью единицы опухолевой ткани, с другой.

По-нашему мнению, такое различие может объясняться, по крайней мере, двумя причинами. Во-первых, изначальными морфофункциональными особенностями опухолевого строения. Речь идет о различных вариантах соматотропином, в которых изначально превалирует либо секреторная (опухоли, состоящие из густо гранулированных соматотропоцитов), либо пролиферативная (опухоли, состоящие из слабо гранулированных соматотропоцитов, а также смешанные или атипичные опухоли) составляющие опухолевого процесса. И, во-вторых, — закономерным снижением видовой специализации активно делящихся опухолевых клеток.

Важно подчеркнуть, что возникновение феномена видовой деспециализации, независимо от конкретной причины его развития, является условиием для бесконтрольного деления опухолевых клеток, инвазивного прорастания в окружающие ткани и метастазирования. Иными словами, на определенном этапе формирования аденомы гипофиза создаются предпосылки для реализации самоподдерживающего механизма опухолевого развития, когда ускоренное клеточное деление приводит к поступательному сокращению внутриклеточного пула специализированных структур, обеспечивающих (в том числе) синтез и секрецию ГР, и, соответственно, переключению высвобождающихся энергетических потоков на митотическую деятельность, что, в свою очередь, способствует дальнейшему уменьшению клеточной дифференцировки. Данный механизм может являться патофизиологической основой для бесконтрольного деления опухолевых клеток, их инвазивного прорастания в окружающие ткани и метастазирования.  Все эти особенности агрессивного роста деспециализированной опухолевой ткани отражаются в низкой эффективности лечебных мероприятий.

Отсюда следует, что, помимо морфологических признаков: объема и направленности роста аденомы гипофиза, важное диагностическое значение могут иметь показатели суммарной и парциальной секреторной активности, а также скорости опухолевого роста, отражающие различные аспекты опухолевого поведения. Наличие у пациента макроаденомы гипофиза (даже при отсутствии признаков локальной компрессии) является, на наш взгляд, негативным независимым прогностическим маркером опухолевого процесса, облигатно требующего агрессивного комбинированного лечения и динамического наблюдения.

Источник:

Пронин В.С. Современная стратегия диагностики и лечения соматотропином / В. С. Пронин, Ю. Е. Потешкин, Е. П. Гитель, И. В. Васильева, Белышева Е С, М. Е. Морозова, Д. Е. Колода, С. Э. Мошенина, Е. В. Чаплыгина, Е. Л. Соркина, Е. В. Пронин, К. Ю. Жеребчикова, Н. А. Чуброва – Москва: “Гэотар- Медиа,” 2013.